Газета «Новости медицины и фармации» №4 (648), 2018
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик, профессор
Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 31.
Ни Бога, ни черта, ни людей…
Выслушивай всех, в этом нет ничего позорного, но слушайся только самого себя и своей совести.
Александр III
Я не имею права обсуждать религиозную мораль, но человеческую — наверное. Тем более что пишу эти строки в преддверии великого православного праздника Пасхи. Считал и считаю, что если существование бестелесных сил, подчинение им — дело недоказуемое и добровольное, то наличие в каждом человеке морального стержня и жизнь в соответствии с Божьим или иным высоконравственным законом обязательны. Даже если бы мы соблюдали «кодекс строителя коммунизма», который явно был списан с религиозных догм, было бы неплохо. Однако все больше в Украине становится людей, у которых нелады с совестью, которые ничего не боятся.
Начну, как всегда, с власти. Издавна разбойники строили церкви и часовни, чтобы замолить старые и свежие грехи. Уверен, что вокруг Киева в «царских поселках» множество частных церквей, построенных власть придержащими. Верят ли они действительно в Бога после того, как поддерживают войну, грабят, обманывают и разоряют людей? Сомневаюсь, хотя видимость и создают. И то, что перед каждым из них, как недавно перед Тимошенко в Иерусалиме, склоняется высокий церковный иерарх, свидетельствует лишь о том, что и наша Церковь одним миром мазана с «можновладцями». Следует, конечно, разделять Веру и церковнослужителей, но, увы, таково в настоящее время наше общество. Причем наибольшую опасность представляет, на мой взгляд, моментальная трансформация практически любого, казалось бы, ранее морального человека во властное чудище. Посмотрите, кем были и кем стали советник президента Ю. Бирюков, экс-глава Луганской администрации Г. Тука, что творится с руководителями антикоррупционных органов и т.п. Да и многие из «младодепутатов» (С. Залищук и др.) нашего парламента, ранее вызывавшие симпатию, «засветились» в мздоимстве и явно богонеугодных делах.
Но возвращаемся к медицине. Считаю одним из наибольших грехов власти привлечение к руководству украинским здравоохранением американку Супрун. Здоровье у человека — самое дорогое, и большой грех приставлять к этой сфере иностранку. Естественно, никто, и она тоже, не способен изменить к лучшему наше здравоохранение, ибо оно профинансировано лишь на 20–30 % от необходимого. Но то, каким образом она добивается того, чтобы втиснуть нашу медицину в прокрустово ложе недофинансирования, вызывает ужас. Это дошло наконец до профильного комитета парламента, который предложил ее уволить. Но сбудется ли?
Многое я ранее анализировал, а сегодня более подробно коснусь фтизиатрии, ибо именно с нее я начинал свою жизнь в здравоохранении. Так вот, последние месседжи Супрун показывают, что существующая у нас эпидемия туберкулеза (ТБ) с помощью ее решений перерастет в его пандемию, и нас впору будет окружать колючей проволокой и сторожевыми вышками.
В настоящее время ТБ в Украине — это самая распространенная инфекционная болезнь, которая занимает первое место в структуре смертности населения от инфекционной патологии. Но даже в условиях такой сложной ситуации продолжается сворачивание противотуберкулезных учреждений вследствие недостаточного их финансирования (на 1/3 лишь за последний год). По прогностическим данным, ситуация с ТБ в Украине существенно не стабилизируется в ближайшие 20 лет, ибо нет соответствующих социально-экономических преобразований.
Помню, что в начале моей врачебной карьеры в Виннице было 1500 противотуберкулезных коек (все заполненные больными), в каждом районе был полноценный противотуберкулезный диспансер (т.е. со стационаром), существовали в области санатории республиканского и областного подчинения для больных с костно-суставным, урологическим ТБ, выздоравливающих, а также санаторная школа-интернат для детей с малыми и затихающими формами туберкулеза. В последней кормили как на убой, 5 раз в день, вывозили на море и т.п. Были и рассеянные по области маленькие противотуберкулезные больнички, где лечились местные люди и могли отлучаться, чтобы помочь по домашнему хозяйству (посадить или выкопать картошку, заколоть свинью и т.п.). Это было важно для сельских жителей и привлекало их к лечению.
Да, согласен, что подобное было малорентабельным и не в каждом учреждении больных лечили квалифицированно. Но ведь все наше прошлое здравоохранение, в первую очередь стационарные учреждения, и подразумевали, что человек, пусть на физрастворе и витаминах, отлежится, оклемается и уйдет домой более здоровым. И больные ТБ без принуждения после флюорографического выявления шли на лечение. Конечно, было и пьянство, и выбрасывание в унитаз таблеток, но подавляющее большинство больных ТБ были известны здравоохранению, свыше 70 % выздоравливали (хотя, к сожалению, было много ранних и поздних рецидивов заболевания), их можно было изолировать, семьи обеспечить профилактическим лечением.
Что имеем сейчас: в областном центре 300 действующих противотуберкулезных коек, далеко не всегда заполненных, очень низок охват населения флюорографией (ФГ), детей — БЦЖ и туберкулинодиагностикой, фтизиатры — преимущественно немолодые люди или глубокие пенсионеры, служба потеряла авторитет.
Что рекомендует Министерство здравоохранения: убрать ФГ (тысячи действующих стационарных и передвижных установок, в том числе современных малодозных), проводя вместо этого анкетирование для не очень грамотных и не всегда трезвых людей. Не забудем, что в семье среднестатистического больного есть дети, но нет доходов (или они минимальны), т.е. питаться он будет в основном картошкой, да и самогон под рукой.
Наверное, в Украине нет человека, который бы больше занимался анкетированием населения, чем я (охвачено свыше 100 тыс. чел.), и цена этому методу мне известна. Знаю, что ФГ — не идеальный метод, но способна выявить ТБ легких (и не только) на ранних стадиях, когда еще нет распада и бактериовыделения и прогноз хороший. Очень важно, что в Украине всегда под рукой был флюороархив, т.е. можно было сравнить нынешнее с прошлым и очень точно определиться с тем, что произошло. Вот в Израиле с этим плохо, и врачи страдают от невозможности увидеть динамику, назначают часто дорогущие компьютерную или ядерно-магнитно-резонансную томографии, хотя и их возможности в плане динамики никакие. Понимаю, что наша война оставила страну без туберкулина (стыдно, что за 25 лет независимости мы не сумели его произвести, шарахаясь между российским и голландским), но давайте, используя доказательную медицину или хотя бы сравнительные исследования, убедимся в преимуществах диаскинтеста (не забудем, где он производится, и сравним цены), а также припомним, что постановка р. Манту до автоматизма знакома нашим средним медработникам, из тех, которые еще не разбежались. Авторы метода — россияне (знает ли это Супрун?) считают, что он пока не может составить полноценную альтернативу пробе Манту и его нужно применять для дифференциации между поствакцинальной БЦЖ-реакцией и истинно положительной реакцией Манту. В нашем прошлом уже были HEAF ТЕSТ, TINE ТЕSТ, и лучше р. Манту они не стали. Есть и еще более надежные тесты, скажем, полимеразная цепная реакция, но она потребует взятия крови у ребенка и очень недешевая. То есть существует поле деятельности для ученых, а не придумок Министерства здравоохранения, пока научно не обоснованных. Бактериологическое исследование туберкулеза, даже с использованием зарубежных технологий, все же нельзя назвать ранним выявлением ТБ, а контроль за лечением с помощью этого метода сомнителен, хотя и популярен за рубежом. Я помню, когда еще Л. Кравчук, будучи президентом, обещал на базе огромного и опустевшего после развала СССР Ладыжинского биотехнологического комбината (там уже были рекомбинантные технологии!) создать завод по производству антибиотиков и, возможно, вакцин. Мы с покойным (Царствие ему небесное) профессором-фтизиатром В. Борисом надеялись, что дело дойдет и до производства оте–чественного туберкулина, что относительно несложно. Не дошло.
Конечно, надо бы знать мнение самых светлых голов в украинской фтизиатрии, т.е. ученых Национального института фтизиатрии и пульмонологии. В свежем докладе к Международному дню туберкулеза (март этого года) они констатировали, что ситуация по ТБ в Украине остается напряженной. Официальная статистика свидетельствует, что снизилась частота заболеваемости всеми формами ТБ среди впервые заболевших до 54,7 на 100 тыс. населения (при охвате единственным ранним методом выявления ТБ среди взрослых до 45,6 %, а реакцией Манту среди детей — до 43,3 %). Вот из этого усеченного массива детей и взрослых они и выводят свои заключения, с сожалением, правда, упоминая, что 40,6 % больных ТБ умирают до одного года наблюдения (может, они-таки лечились дома?), а 1,3 % умерших вообще не наблюдались службой. Конечно, сегодня ТБ «крепко помогают» ВИЧ и гепатиты. НИИ туберкулеза честно указывает на рост коинфекций, т.е. взаимосвязанных с ТБ (в сочетании со СПИДом заболеваемость выросла на 215 %), а заболеваемость страшным, мультирезистентным ТБ — на 19 %.
Когда-то я писал, что после Октябрьской революции, после Оте–чественной войны «коммуняки» сумели предотвратить поголовную эпидемию ТБ, хотя были и голод с холодом, и разруха. Сейчас я почти уверен, что власть (а ТБ — это социальное заболевание) с нынешней нашей противотуберкулезной службой это сражение проиграет. И к нашим экономическим бедам, войне добавится едва ли не более сильный враг. Как ни странно, но спасти страну от этой эпидемии можно примерно той же стратегией, что и от неумелого руководства страной: экстренной, жесткой и грамотной политикой. И смотреть в дела других стран нельзя — мы в сочетании таких бед и таких личностей уникальны.
И еще об одной связанной с этим проблеме — заболеваемости и смертности медицинских работников. Прежде всего вспомню об анкетировании населения насчет заболеваемости аллергическими заболеваниями (АЗ), в котором я участвовал многократно. Добрая доля позитивных ответов приходила от средних и младших медработников, постоянно контактировавших с лекарственными препаратами (ЛП). Выявив их, мы пытались как-то помочь, но тщетно. Только уход с работы спасал человека.
Что касается ТБ, то тут дела похуже. Как известно, ТБ — мультифакториальное заболевание, т.е. такое, в возникновении которого участвуют как генетические факторы (можно сказать, Бог), так и внешнесредовые. В этом мы убеждались, когда видели, как ТБ в первый же год работы заболевают молоденькие девочки-медсестрички. Им после выздоровления лучше уйти в нетуберкулезные клиники, хотя ТБ очень хорошо «достает» и там. У меня умерли 2 друга, с которыми я играл в баскетбол в студенческой и ветеранской командах, однокурсник — хороший легочный хирург. Все они, к сожалению, и пили, и курили. То есть если первую часть мультифакториальной проблемы высшие силы блюдут, то о второй люди мало беспокоятся. Пьют, курят, нерационально питаются, мало отдыхают, нервничают и пр.
Хотя не всегда люди и виноваты. Я помню известного председателя колхоза Винничины, который обсадил наш тубдиспансер сотнями кустов роз и который, болея хроническим ТБ, очень цеплялся за жизнь. Помню девочку 14 лет, умершую от мультирезистентного ТБ, которым заразил ее отец и которая так хотела узнать, что же такое жизнь. Пожалуй, наиболее черные пятна моей врачебной карьеры связаны именно с фтизиатрией, и их не забудешь. 20 % сотрудников нашей кафедры перенесли ТБ, хотя любителями спиртного они не были. Кое-кто из них поработал в Африке, выезжал по заданиям Всемирной организации здравоохранения и утверждал, что наши проблемы с ТБ меркнут на фоне этого континента.
По данным С.В. Зайкова и А.П. Литвинюк, на сегодняшний день в Украи–не в различных учреждениях системы здравоохранения работает почти 691 тыс. медработников. В табл. 1 приведены данные о риске заболеваемости ТБ медработниками разных учреждений.
/w/19-1.jpg)
Как видно из табл. 1, медработники, где бы они ни работали, подвергаются очень серьезному риску заболеть ТБ. Даже руководство НИИ фтизиатрии и пульмонологии отмечает, что в Украине в 10 раз не дотягивают до ориентира, указанного Всемирной организацией здравоохранения по заболеваемости медработников.
У нас у всех бывают ситуации, когда не знаешь — плакать или смеяться. Так вот, Министерство здравоохранения вводит в медвузах структурированный практический (клинический) экзамен, который проверяет:
— практические навыки выпускника;
— знание основ медицины;
— знание английского языка профессионального направления.
И Кабмин с подачи Министерства здравоохранения принял Постановление «Об утверждении Положения о системе непрерывного профессионального развития специалистов в сфере здравоохранения». Ну что тут скажешь? Во-первых, уверен, что выпускники медвузов массово такой экзамен не сдадут (если не будет очковтирательства), хотя это не помешает рекрутерам из стран Евросоюза их пригласить на работу. Что касается потребности в непрерывном повышении квалификации врачей, то это в целом разумно. Я сам учился свыше 40 лет. Но вот будут ли как-то поощряться врачи, поддерживающие высокую квалификацию? Ничего этого в указанных документах я не увидел. Хотя во всем мире это есть. В Израиле, например, государство отчисляет на специальный фонд врача деньги для повышения его квалификации. То есть при желании он может раз в 6 лет поехать поучиться в любую клинику мира или гораздо чаще может посетить международные конгрессы, что в Украине доступно лишь малому числу врачей при поддержке фармфирм. Таким образом, указанные новации, на мой взгляд, лишь подстегнут стремление врачей эмигрировать из страны.
Я уже не говорю о том, что на кафедрах НМАПО или в соответствущих подразделениях медуниверситетов работают люди, которым тоже некуда и не за что ехать учиться, чтобы лучше обучать курсантов. И еще меньше говорю о практике, когда курсант приезжает с «торбой» в первый и последний день занятий, получает «корочку» и 6 лет не берет в руки ни одно медицинское издание (таких более 50 % в Украине). В прошлом эти цифры были еще выше.
Еще несколько слов о социальных аспектах борьбы с ТБ. Я знаю о том, что в Парламенте создали межфракционную группу, которая должна заниматься этим вопросом, что Украине продолжают помогать средствами и оборудованием международные организации, но само наше общество и мы продолжаем быть пассивными в отношении ТБ. Во-первых, население как не знало об этой проблеме, так толком и не знает, но панически ее боится. На заре своей работы во фтизиатрии я помню, как озлоб–лялись родители больных детей, когда выставлялся такой диагноз, как они ездили в Киев, платили деньги, чтобы исключили ТБ, независимо от его реального наличия. Я помню, как пытались при тубдис–пансерах создать какую-то трудотерапию для больных, чтобы их социально реабилитировать. Помню замечательные школы-интернаты, где дети полноценно учились и развивались. А ведь их привозили в учреждение со вшами и чесоткой, они заворачивались в пододеяльники, не зная их назначения, не умели пользоваться унитазом. Наверное, сейчас все не так, но уверен: при нынешних экономических проблемах и миллионах переселенцев неплохо бы в каждой области иметь хорошую школу-санаторий с разными условиями пребывания детей, но главное — с хорошим питанием, уходом и медицинским присмотром. Уверен, что в таких условиях дети позже бы знакомились с алкоголем, наркотиками, сексуальными извращениями.
Недавно прочитал и крайне удивился, что послы G7 одобряют медицинскую реформу в Украине. Безусловно, не пожив и не «нахлебавшись» в этой стране, никак не можешь судить о путях развития здесь здравоохранения, особенно противотуберкулезной службы. Пойду дальше и скажу о том, что «старая» Европа иногда ужасает меня, тем более что я побывал во многих европейских странах и не припомню восторга от общения с украинцами (тем более что европейцы плохо отличали нас от русских). Недавно видел фото собрания сторонников Гитлера в 1937 году: его приветствовало на площади несколько миллионов человек, которые потом отрицали это. Как отрицали, скажем, поляки участие в вермахте и мн. др. А рекомендации Украине вывозить к ним свой лес-кругляк, а уничтожение у нас всякого производства? Разве к такому нужно прислушиваться? А то, что они дружно стали высылать дипломатов России лишь после отравления Скрипаля — война в Украине, отторжение Крыма не стали таким поводом. Или кто-то забыл предвоенный раздел Польши, «урезание» Чехии, состоявшиеся при молчаливом согласии европейцев, их поражение и даже войну на стороне Гитлера… И сейчас многие европейские страны с удовольствием обменяли бы поражение Украины на Донбассе на возобновление бизнеса с Россией. То есть нам нужно бы строить Европу у себя, самим заниматься своей обороноспособностью и экономикой, а сторонние советы — фильтровать, зарубежных специалистов приглашать в качестве консультантов, а не министров. Наверное, уже не многие помнят, но Калиновская райбольница Винницкой области была базой Всемирной организации здравоохранения. Да и учиться борьбе с ТБ к нам раньше приезжали. Нельзя нам так низко опускать голову.
Продолжение следует