Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, Додаток 1, 2018 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія
Вернуться к номеру
Клінічні особливості перебігу непереносимості глютену без целіакії у дітей
Авторы: Казицька Н.М.
Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
У статті наведені результати клініко-лабораторного обстеження 19 дітей віком від 7 місяців до 7 років, яким був встановлений діагноз непереносимості глютену без целіакії. Проаналізовані кишкові та позакишкові симптоми при цій нозології. Подана покрокова діагностична стратегія встановлення діагнозу непереносимості глютену без целіакії.
В статье приведены результаты клинико-лабораторного обследования 19 детей в возрасте от 7 месяцев до 7 лет, которым был поставлен диагноз непереносимости глютена без целиакии. Проанализированы кишечные и внекишечные симптомы при этой нозологии. Представлена пошаговая диагностическая стратегия постановки диагноза непереносимости глютена без целиакии.
The article presents the results of clinical and laboratory examination of 19 children aged 7 months to 7 years who were diagnosed with non-coeliac gluten sensitivity. The intestinal and extra-intestinal symptoms in this disease are analyzed. A step-by-step diagnostic strategy for the diagnosis of non-coeliac gluten sensitivity is presented.
Ключевые слова
непереносимість глютену; діти; діагностика
непереносимость глютена; дети; диагностика
gluten intolerance; children; diagnosis
Вступ
Важливу роль у молекулярній структурі та властивостях клейковини пшениці відіграють два основних запасних білки ендосперму зерна: гліадин і глютенін. Алелі генів цих білків використовуються в селекції пшениці як маркери господарської якості зерна. Так, чим більший вміст цих білків у зерні, тим вища якість його клейковини [1]. За останні два сторіччя змінились умови харчування людства: пшеничну клейковину активно додають до продуктів з метою покращення якості готових виробів. Клейковина підвищує харчову цінність муки, збільшує вихід готової продукції, підвищує пухкість і формостійкість хлібних виробів, уповільнює черствіння [1, 2]. Тому однією з причин поширення глютенозалежних захворювань є підвищене навантаження глютеном харчового раціону сучасної людини. Іншою гіпотезою значного зростання глютенозалежних хвороб є припущення, що трансгенні сорти пшениці для захисту від шкідників містять гени інгібіторів протеаз (особливо трипсину) та амілаз [8]. Інгібітори амілаз-протеаз мають високу стійкість до ферментів шлунково-кишкового тракту людини та визначені як алергени, відповідні за астму пекарів. Тому при попаданні трансгенних злаків до шлунково-кишкового тракту інгібітори блокують відповідні ферменти людини, що утруднює перетравлювання клейковини та створює умови для токсичної дії глютену на слизову оболонку тонкого кишечника [8].
Нова класифікація глютеніндукованих захворювань за їх патогенезом була запропонована у 2011 році та вперше був виділений ані автоімунний, ані алергійний тип: непереносимість глютену без целіакії (НГБЦ) [8, 9]. Частота цієї патології в дорослій популяції США становить 0,55 % [5], а серед пацієнтів із діагнозом «синдром подразненого кишечника» (за Римськими критеріями ІІ) — до 28 % випадків [3]. Дослідження анамнезу життя пацієнтів із НГБЦ виявило наявність таких захворювань, як алергія у дитинстві, супутні атопічні захворювання, множинна харчова непереносимість, втрата маси тіла й анемія [4, 10].
На відміну від целіакії, що супроводжується автоімунними ураженнями тонкого кишечника й інших органів (щитоподібної та підшлункової залоз, печінки, головного мозку тощо), утворенням автоімунних антитіл до тканинної трансглютамінази та розвитком атрофії слизової оболонки тонкого кишечника, НГБЦ супроводжується тільки клінічними симптомами без ураження структури слизової тонкої кишки [6]. За літературними даними, у клінічній картині НГБЦ серед дорослих спостерігаються кишкові та позакишкові симптоми [9, 10] (табл. 1).
/65-1.jpg)
Супутні автоімунні ураження у пацієнтів із НГБЦ спостерігаються нечасто (1,3 %) [9], тоді як при целіакії їх частота сягає 5–19 %. Також залишається на обговоренні питання про роль НГБЦ у розвитку шизофренії та розладів аутистичного спектра. Було визначено, що хворі з НГБЦ на провокацію глютеном реагують більш вираженими кишковими або позакишковими симптомами та більш швидко (від декількох годин до декількох діб) на відміну від пацієнтів із целіакією, у яких розвиток симптомів спостерігається більш повільно протягом тижнів або місяців [9].
Для НГБЦ характерні тільки антигліадинові антитіла класу IgG, які визначалися у 56,4 % пацієнтів [10]. Антитіла класу IgА до тканинної трансглютамінази та ендомізію, антитіла до дезамінованих пептидів гліадину класу IgG не були виявлені у жодного хворого з НГБЦ [9, 10]. Специфічні антитіла у дітей віком до 2 років слід визначати при нормальному рівні загального IgА у сироватці крові дитини для запобігання отриманню хибнонегативного результату.
Генетичні маркери целіакії (DQ2/DQ8) [7, 8] при НГБЦ зустрічаються у 50 % випадків, що лише незначно частіше, ніж у загальній популяції (30 %) [8].
Гістологічні дослідження слизової оболонки тонкої кишки у пацієнтів з НГБЦ показали нормальну архітектоніку ворсин або незначні запальні зміни відповідно до Marsh 0–1, переважно внаслідок еозинофільної інфільтрації дванадцятипалої та тонкої кишок [4, 8].
Ще одним діагностичним тестом для НГБЦ може стати провокуюча дієта з глютеновмісними продуктами (наприклад, 1–2 скибочки білого хліба на добу) протягом 2 тижнів, яку призначають після проведення 4–8-тижневого курсу безглютенової дієти [9]. Однак такий підхід не припустимий у педіатрії через значний ризик виражених клінічних ефектів від впливу глютену. Для дітей мінімальний термін безглютенової дієти при НГБЦ становить 6–12 місяців. Після цього часу можливе введення глютену в раціон дитини за умови відсутності клінічних симптомів захворювання та негативного результату дослідження сироватки крові хворого на наявність антигліадинових антитіл класу IgG.
Підсумуємо діагностичні кроки для встановлення діагнозу непереносимості глютену без целіакії:
— виключити в родинному анамнезі целіакію або інші автоімунні нозології;
— виключити наявність у пацієнта ендомізіальних автоантитіл, автоантитіл до тканинної трансглютамінази та дезамінованим пептидам гліадину, які визначаються на фоні глютенвмісної дієти;
— виключити дефіцит IgA загального у дітей раннього віку;
— виключити наявність специфічних IgE до пшениці;
— визначити у сироватці крові пацієнта антигліадинові антитіла класу IgG;
— отримати клінічний ефект після призначення безглютенової дієти.
Рекомендовано такі діагностичні кроки:
1) визначити гаплотип генів другого класу гістосумісності DQ2/DQ8;
2) отримати нормальні біоптати слизової оболонки тонкого кишечника;
3) отримати повернення симптомів захворювання після вживання глютену (для дорослих).
Мета: визначити особливості клінічного перебігу непереносимості глютену без целіакії у дітей.
Матеріали та методи
Під нашим спостереженням була група з 19 дітей, у яких виявлені антигліадинові антитіла класу IgG. Визначалася наявність кишкових (біль у животі, метеоризм, синдром діареї, синдром запору, порушення апетиту) та позакишкових (порушення фізичного розвитку, порушення функції нервової системи, шкірне висипання, анемія, порушення сну) симптомів. Додатково всі діти були обстежені на поліморфізм 13910 С/Т гена лактази.
Результати та обговорення
За період 2016–2018 рр. нами була відібрана група з 19 дітей віком від 7 місяців до 7 років, у яких виявлені антигліадинові антитіла класу IgG у величинах від 13,49 МО/мл до 102 МО/мл (середнє значення — 53,9 МО/мл) при негативних результатах показників інших глютенозалежних захворювань. Переважна більшість дітей (n = 17) були раннього віку. За гендерним розподілом: 5 дівчат і 14 хлопців. У родинному анамнезі тільки однієї дитини був наявний цукровий діабет 1-го типу, інша автоімунна патологія не виявлена, що підтверджує «неавтоімунний» механізм розвитку даної патології [9].
Всі діти звернулись з приводу гастроінтестинальних скарг. Так, на запори скаржились 8 хворих (42 % випадків), діарейний синдром виявлявся у 10 дітей (53 % випадків), метеоризм — 15 дітей (79 %), біль у животі — 10 дітей (53 %). Зниження апетиту спостерігалося у 10 дітей (53 %), тоді як у 5 дітей (26 %) апетит був значно підвищений. За літературними даними, у дорослих пацієнтів із НГБЦ найчастіше (68 %) спостерігались абдомінальний біль і діарейний синдром (33 %) [9, 10].
Зважаючи на літературні джерела щодо превалювання позакишкових симптомів у дорослих пацієнтів, хворих на НГБЦ [9, 10] (табл. 1), нами було оцінено фізичний і нервово-психічний розвиток дітей, стан нервової системи (за даними консультативного висновку лікаря-невролога), стан шкіри, наявність анемії, алергічних захворювань тощо. Затримка фізичного розвитку виявлена у 10 дітей (53 % випадків), серед яких у 4 хворих спостерігався підвищений апетит, діти добре харчувались. Синдром гіперактивності та дефіциту уваги визначався у 7 хворих (37 %), розлади аутистичного спектра демонстрували 3 дитини (16 %), а на порушення нічного сну скаржилися батьки 7 дітей (37 %). Переважна більшість хворих (68 % випадків) мали шкірне висипання, з приводу якого вони були обстежені у алерголога, але тільки у трьох випадках (16 %) серологічно була підтверджена алергічна природа шкірних симптомів. У 4 дітей (21 % випадків) був виражений свербіж шкіри. Дефіцитна анемія при рівні гемоглобіну, що вимагав призначення препаратів заліза, спостерігалася у 26 % випадків (5 дітей).
Беручи до уваги тривалий анамнез патологічного стану (затримка зростання, шкірне висипання, неврологічна симптоматика, анемія), ці діти спостерігалися у багатьох лікарів, проходили поглиблене біохімічне та генетичне обстеження. Так, у 4 пацієнтів була виявлена гіпергомоцистеїнемія (21 % випадків), у 2 дітей діагностовано мітохондріальні дисфункції, підтверджені генетичним дослідженням. При обстеженні дітей методом полімеразної ланцюгової реакції поліморфізм 13910 С/Т гена лактази, гомозиготний варіант С/С спостерігалися у 10 хворих (53 % випадків), у інших дітей був виявлений гетерозиготний варіант поліморфізму гена С/Т. Тобто гомозиготних носіїв мутантного варіанта гена Т/Т (зі збереженням високої лактазної активності) не було виявлено у жодного обстеженого пацієнта.
Всі діти були переведені на безглютенову дієту мінімум на 12 місяців; у всіх отримана позитивна динаміка як кишкових, так і позакишкових симптомів.
Висновки
Превалювання злакової дієти сучасної людини: хлібні та макаронні вироби, злакові каші, харчові напівфабрикати на основі тіста або з паніровкою, продукти промислового виробництва (ковбаси, соуси, морозиво, йогурт, вершкове масло, розчинна кава, жувальна гумка тощо) — та ліки, які містять прихований глютен, збільшує схильність людей до розвитку негативних реакцій на клейковину злаків. Наявність здуття і болів у животі, періодів діарейного синдрому (особливо рецидивуючого), хронічних запорів, які спостерігаються у дітей із шкірним висипанням, анемією, зниженим апетитом, порушенням зросту, патологією нервової системи (розлади аутистичного спектра, синдром гіперактивності та дефіциту уваги), має спонукати лікаря до подальшого діагностичного пошуку. Виявлений щільний зв’язок нозології НГБЦ і дефіциту ферменту лактази (гомозиготний варіант гена лактази 13910 С/С спостерігався у переважній більшості дітей) дає можливість лікарю обізнано та своєчасно надати консультативну допомогу щодо особливостей харчування дітей.
Отже, токсична дія злакової клейковини не обме–жується розвитком патології кишечника, а впливає і на фізичне зростання дитини, нервову систему, гемопоез тощо, значно погіршує якість життя дитини та її родини. Тому лікарі повинні мати настороженість з приводу виявлення глютеніндукованих захворювань, особливо серед дитячого населення.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Селекція і генетика окремих культур / М.М. Чекалін, В.М. Тищенко, М.Є. Баташова. — Полтава: ФОП Говоров С.В., 2008. — 368 c.
2. Тарасюк О.І., Починок В.М., Моргун В.В. Генетичний поліморфізм за складом алелей GLI-/GLU локусів високоякісних ліній озимої м’якої пшениці // Вісник Харьківського національного аграрного університету, Серія Біологія. — 2015. — № 2(35). — С. 72-79.
3. Biesiekierski J.R., Newnham E.D., Irving P.M. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial // Am. J. Gastroenterol. — 2011 — Vol. 106. — Р. 508-514.
4. Carroccio A., Mansueto P., Iacono G. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: Exploring a new clinical entity // Am. J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 107. — Р. 1898-1906.
5. Digiacomo D.V., Tennyson C.A., Green P.H. et al. Prevalence of gluten-free diet adherence among individuals without celiac disease in the USA: results from the Continuous National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2010 // Scand. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 48. — Р. 921-925.
6. Mansueto P., Seidita A., D’Alcamo A. Non-celiac gluten sensitivity: Literature Review // J. Am. Coll. Nutr. — 2014. — Vol. 33. — Р. 39-54.
7. Monsuur A.J., Wijmenga C. Understanding the molecular basis of celiac disease: what genetic studies reveal // Ann. Med. — 2006. — Vol. 38. — P. 578-591.
8. Sapone A., Bai J.C., Ciacci C. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification // BMC Med. — 2012. — Р. 10-13.
9. Sapone A., Leffler D.A., Mukherjee R. Non-Celiac Gluten Sensitivity — Where are We Now in 2015? // Practical Gastroentero–logy. — 2015. — Vol. 143. — P. 40-48.
10. Volta U., Tovoli F., Cicola R. Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance) // J. Clin. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 46. — Р. 680-685.