Введение
До настоящего времени нет однозначной информации о распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. По данным разных авторов, частота ее в популяции составляет от 7 до 60 %, а у детей колеблется от 2–4 до 9–49 % [1–5]. Такой разброс данных можно объяснить тем, что в большинстве случаев ГЭРБ у детей протекает в сочетании с хронической патологией гастродуоденальной зоны, когда клиническая картина ГЭРБ стертая, а гастроэзофагеальный рефлюкс и явления эзофагита являются эндоскопической находкой при отсутствии специфических жалоб. Наличие поражения отдельных органов пищеварительного тракта называется коморбидным [6, 7, 12, 13, 18].
Коморбидность (лат. сo — вместе, morbus — болезнь) — сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Авторы указывают на довольно частое поражение пищевода при хроническом гастрите — у 15 % детей, при хроническом гастродуо–дените (ХГД) — у 38,1 %. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, согласно результатам проведенных исследований, эзофагит встречается практически у всех детей [8, 14, 19].
Диагностика ГЭРБ при коморбидном поражении гастродуоденальной зоны затруднена из-за неадекватного оценивания детьми имеющихся симптомов.
В клиническом течении ГЭРБ выделяют жалобы, непосредственно характеризующие поражение пищевода (изжога, привкус кислого во рту, горечь во рту, дисфагия, боль за грудиной), и внепищеводные жалобы, связанные с патологическим воздействием соляной кислоты (стоматологические, отоларингологические, респираторные, кардиологические) [1, 9, 15, 17]. Такие клинические симптомы, как боль в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, могут наблюдаться как при ХГД, так и при ГЭРБ, то есть отмечается перекрест клинических проявлений отдельных заболеваний, что маскирует их классическое течение [10]. Существующие рефлюксные анкеты, разработанные для неинвазивной постановки диагноза ГЭРБ, не учитывают клинические особенности течения коморбидных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, что обусловливает актуальность дальнейшего их усовершенствования [11, 16, 20].
Целью исследования было изучение особенностей клинического течения коморбидных ГЭРБ и ХГД у детей.
Материалы и методы
Под наблюдением находились пациенты в возрасте от 10 до 18 лет (n = 71), госпитализированные в КУЗ ХГДКБ № 19. В I группу исследования вошли 33 ребенка с коморбидными ГЭРБ и ХГД, II группу составили 16 детей с изолированным течением ГЭРБ, и в III группу вошли 22 ребенка с ХГД.
Диагнозы ГЭРБ и хронического гастродуоденита были установлены согласно МКБ-10 на основании изучения жалоб и анамнеза, объективного осмотра и верифицированы эндоскопическим исследованием. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью таких непараметрических методов, как критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера.
Результаты
Среди классических пищеводных симптомов изжога встречалась лишь у 29,2 % всех исследуемых детей, привкус кислого во рту — в 8,4 % случаев, дисфагия и боль за грудиной — в 2,8 и в 1,4 % случаев соответственно.
В группе детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД изжога встречалась у 9 пациентов (27,3 %), с ГЭРБ — у 6 больных (37,5 %), с ХГД — у 4 (18,2 %). При межгрупповом сравнении обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости изжоги статистически значимо (p > 0,05) не отличалась в изучаемых группах.
На привкус кислого во рту жаловались 3 ребенка (9,1 %) с коморбидными ГЭРБ и ХГД, 2 детей (12,5 %) с изолированным ГЭРБ и 2 ребенка с ХГД (9,9 %). При межгрупповом сравнении частота данного признака статистически значимо (p > 0,05) не отличалась.
Боль за грудиной наблюдалась только в группе детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД — у 2 больных (6,1 %). Дисфагия отмечалась у 1 ребенка (3,03 %) этой же группы.
Таким образом, наличие или отсутствие жалоб на изжогу и кислотную регургитацию не всегда соответствуют результатам эндоскопического исследования в отношении гастроэзофагеального рефлюкса и в детском возрасте не могут являться надежным диагностическим признаком как при коморбидном поражении верхних отделов пищеварительного тракта, так и при изолированной ГЭРБ.
При изучении синдрома абдоминальной боли было выявлено, что тощаковая эпигастральная боль отмечалась у 60,5 % наблюдаемых нами детей. В группе детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД и в группе детей с ХГД тощаковая эпигастральная боль наблюдалась у подавляющего большинства больных (24 пациента — 72,7 % и 17 детей — 78 % соответственно). У детей с изолированной ГЭРБ значительно реже (p < 0,05) наблюдался этот симптом (2 детей — 12,5 % случаев).
Эпигастральные боли, возникающие сразу после приема пищи (ранние), отмечались у 41,3 % исследуемых детей. В группе больных с коморбидными ГЭРБ и ХГД ранние эпигастральные боли отмечались у 14 детей (42,4 %), с ХГД — также у 14 детей (63,6 % случаев). Наиболее редко (p < 0,05) такой симптом отмечался у детей с ГЭРБ (2 ребенка — 12,5 %).
Поздние абдоминальные боли, возникающие через 1–1,5 часа после еды, отмечались у 19,7 % наблюдаемых нами детей. В группе детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД поздние абдоминальные боли отмечались у 8 пациентов (24,3 %), с ХГД — у 6 (27,3 %). В группе детей с ГЭРБ такой симптом не наблюдался.
Таким образом, у детей с коморбидным поражением верхних отделов пищеварительного тракта абдоминальная боль возникает с такой же частотой, как и при хроническом гастродуодените, и не может служить диагностическим признаком.
На тошноту жаловались 42,3 % исследуемых детей. В группе больных с коморбидными ГЭРБ и ХГД этот симптом имел место у 13 детей (39,4 %), в группе детей с ГЭРБ — у 6 пациентов (37,5 %) и у 11 детей (50 %) с ХГД. При межгрупповом сравнении частота встречаемости тошноты не отличалась (p > 0,05).
На вздутие живота указывали 46,5 % исследуемых детей. Наиболее часто эта жалоба присутствовала у детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД (22 больных — 66,7 %), что статистически превышало (p < 0,05) частоту данного симптома у детей с изолированной ГЭРБ (3 ребенка — 19 %) и с ХГД (8 больных — 37 %) (p > 0,05). Вздутие живота максимально выражено у детей с ГЭРБ, которая возникла на фоне хронического гастродуоденита, что позволяет считать этот симптом вспомогательным при диагностике коморбидных состояний.
Особое внимание мы уделяли наличию у детей внепищеводных симптомов. При осмотре полости рта мы обращали внимание на патологические изменения языка (отечность, «следы зубов», географический язык), которые отмечались у 33,8 % среди детей всех групп. Кариозное поражение зубов имело место у 69 % наблюдаемых нами детей.
У детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД патологические изменения языка отмечались в 48 % случаев (16 детей), при ГЭРБ — в 22 % случаев (4 ребенка), при ХГД — в 18 % случаев (4 ребенка). Частота поражения языка была достоверно выше (p < 0,05) у детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД по сравнению с группой детей с изолированной ГЭРБ (p < 0,05) и по сравнению с группой детей с ХГД (p < 0,05). Частота кариозного поражения зубов у детей с ГЭРБ и ХГД (30 детей — 90,9 %) не отличалась от таковой в группе детей с ГЭРБ (12 больных — 77 %), в то же время была статистически значимо выше (p < 0,05), чем у детей с ХГД (7 больных — 33 %).
Среди отоларингологических симптомов хронический фарингит встречался в 29,6 % случаев, патология небных миндалин — у 18 % наблюдаемых нами детей. В группе детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД хронический фарингит встречался в 45,5 % случаев (15 пациентов), что статистически превышало (р < 0,05) частоту встречаемости данного показателя у детей с изолированной ГЭРБ (3 больных — 18,8 %), а также в сравнении с группой детей с ХГД (3 больных — 13,6 %) (p < 0,05).
Хронический тонзиллит чаще (p < 0,05) наблюдался в группе детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД (8 пациентов — 24,2 %) по сравнению с группой детей с изолированной ГЭРБ (1 больной — 6,2 %). Статистического различия при сравнении группы детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД с группой детей с ХГД (4 ребенка — 18,2 %) по данному признаку не выявлено (p < 0,05).
Со стороны дыхательной системы у 11,3 % исследуемых детей отмечались бронхообструктивный синдром, наличие в анамнезе обструктивного бронхита.
Наличие обструктивного синдрома в анамнезе имело место у 3 больных (9,1 %) с коморбидными ГЭРБ и ХГД, у 4 детей (25 %) с ГЭРБ и у 1 ребенка (4,5 %) с ХГД. Частота обструктивного синдрома у детей с изолированной ГЭРБ была статистически значимо (p < 0,05) выше по сравнению с группой детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД и по сравнению с группой детей с ХГД (p < 0,05).
У всех исследуемых детей наблюдались жалобы на боли в области сердца (38 %), сердцебиение (23,9 %). Среди больных с коморбидными ГЭРБ и ХГД кардиалгии отмечались у 19 детей (58 %), при ГЭРБ — у 4 детей (25 %) и при ХГД — тоже у 4 детей (18,2 %). Боли в области сердца встречались достоверно чаще у детей с коморбидными ГЭРБ и ХГД по сравнению с группой детей с ГЭРБ (p < 0,05) и группой больных с ХГД (p < 0,05). Отмечаются также статистически значимые отличия частоты сердцебиения в группе с коморбидными ГЭРБ и ХГД (13 больных — 23,7 %) по сравнению с группой с ГЭРБ (2 ребенка — 12,5 %) (p < 0,05) и с группой детей с ХГД (2 ребенка — 6,12 %) (p < 0,05).
Обсуждение
Таким образом, детальное изучение клинических симптомов у детей с коморбидным поражением верхних отделов пищеварительного тракта позволяет сделать выводы о том, что такие классические симптомы, как изжога и привкус кислого во рту, обусловленные кислотной регургитацией, встречаются лишь у трети детей с эндоскопически подтвержденными заболеваниями. Эти жалобы наблюдаются с одинаковой частотой во всех изучаемых группах детей. Наличие перекрестных симптомов (абдоминальная боль, тошнота), в свою очередь, затрудняет диагностику ГЭРБ на фоне хронической патологии органов гастродуоденальной зоны. Особую значимость при неинвазивной диагностике приобретает сочетание вышеуказанных жалоб с наличием внепищеводных симптомов (патологические изменения языка, кариозное поражение зубов, признаки хронического фарингита, боли в области сердца, сердцебиение).
Выводы
Результаты исследования указывают на необходимость разработки диагностических алгоритмов для коморбидных ГЭРБ и ХГД, усовершенствования имеющихся рефлюкс-анкет, а также поисков неинвазивных методов визуализации гастроэзофагеального рефлюкса.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Крючко Т.О. Особливості позастравохідних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей / Т.О. Крючко, І.М. Несіна // Здоровье ребенка. — 2013. — № 4(47). — С. 16-19.
2. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / R. Rosen, Y. Vandenplas, M. Singendonk et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2018. — Vol. 66, № 3. — P. 516-554. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889.
3. Prevalence and management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents: a nationwide cross-sectional observatio–nal study / L. Martigne, P.H. Delaage, F. Thomas-Delecourt et al. // Eur. J. Pediatr. — 2012. — Vol. 171, № 12. — P. 1767-1773. doi: 10.1007/s00431-012-1807-4.
4. Боярська Л.М. Прогностичні фактори ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей і підлітків із хронічною гастродуоденальною патологією / Л.М. Боярська, К.О. Іванова // Запорожский медицинский журнал. — 2013. — № 6(81). — С. 13-17.
5. Шадрин О.Г. Клинико-патогенетические параллели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника у детей / О.Г. Шадрин, Е.М. Платонова // Перинатология и педиатрия. — 2013. — № 2. — С. 69-72.
6. Белоусов Ю.В. Актуальные вопросы педиатрической гастроэнтерологии (сборник статей 2007–2011 гг.) / Ю.В. Белоусов. — Киев, 2012. — 591 с.
7. Tack J. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease / J. Tack, E. Pandolfino // Gastroenterology. — 2018. — Vol. 154, № 2. — P. 277-288. doi: 10.1053/j.gastro.2017.09.047.
8. Wilson J.L. Pruett Gastroesophageal Reflux Disease: Treating Wisely / J.L. Wilson, K.L. Pruett // N. C. Med. J. — 2016. — Vol. 77, № 3. — P. 202-205. doi: 10.18043/ncm.77.3.202.
9. Guimarães E.V., Guerra P.V., Penna F.J. Management of gastroesophageal reflux disease and erosive esophagitis in pediatric patients: focus on delayed-release esomeprazole // Therapeutics and Clinical Risk Management. — 2010. — 6. — Р. 531-37. doi: 10.2147/TCRM.S14425.
10. Lightdale J.R. Gastroesophageal reflux: management gui–dance for the pediatrician / J.R. Lightdale, D.A. Gremse // Pediatrics. — 2013. — Vol. 131, № 5. — P. 1684-1695. doi: 10.1542/peds.2013-0421.
11. Сочетанная патология пищевода и гастродуоденальной зоны у детей: смена приоритетов / Н.В. Павленко, И.Г. Солодовниченко, К.В. Волошин, Е.Б. Ганзий // Перинатология и педиатрия. — 2013. — № 4(56). — С. 85-87.
12. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice / C.T. Ferreira, E. de Carvalho, V.L. Sdepanian et al. // Jornal de Pediatria (VersãoemPortuguês). — 2014. — Vol. 90, № 2. — P. 105-118. doi: 10.1016/j.jpedp.2013.05.010.
13. Jakovljević M. Comorbidity and multimorbidity in medicine today: challenges and opportunities for bringing separated branches of medicine closer to each other / M. Jakovljević, L. Ostojić // Psychiatr. Danub. — 2013. — Vol. 25, Suppl. 1. — P. 18-28.
14. Denise A.M. Diagnosing GERD in Older Children. Short communication / M. Denise Linton // The Journal for Nurse Practitioners. — 2011. — Vol. 7, № 4. — P. 328-329.
15. Katz P.O. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease / P.O. Katz, L.B. Gerson, M.F. Vela // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 108. — P. 308-328. doi:10.1038/ajg.2012.444.
16. US in the diagnosis of gastroesophageal reflux in children Pediatric / A. Savino, C. Cecamore, M.F. Matronola et al. // Pediatr. Radiol. — 2012. — Vol. 42, № 5. — P. 515-524.
17. Quigley E.M. Overlap of functional dyspepsia and GERD — diagnostic and treatment implications / E.M. Quigley, B.E. Lacy // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 10, № 3. — P. 175-186. doi: 10.1038/nrgastro.2012.253.
18. Chen S.C.C. Questionnaire for Child Gastro-esophageal Reflux Disease / S.C.C. Chen // Pediatrics & Neonatology. — 2014. — Vol. 55, № 6. — P. 419-420. doi: 10.1016/j.pedneo.2014.05.001.
19. Wenzl T.G. Role of diagnostic tests in GERD / T.G. Wenzl // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2011. — Vol. 53, Suppl. 2. — Р. 4-6.
20. The comparative analyses of different diagnostic approaches in detection of gastroesophageal reflux disease in children / N. Ristic, I. Milovanovic, M. Radusinovic et al. // PLoS ONE. — 2017. — Vol. 12, № 11. — P. 0187081. — doi: 10.1371/journal.pone.0187081.