Резюме
Проведений аналіз 42 випадків незадовільного остеосинтезу різними фіксаторами при переломах шийки стегнової кістки (ПШСК). Аналізувався вплив багатьох факторів на зрощення фрагментів: якість репозиції, травматичність оперативного втручання, початок і величина навантаження. Розроблений пристрій для остеосинтезу переломів проксимального відділу стегна (ПОППВС, пат. України № 22283). Він забезпечує самокомпресуючий ефект фрагментів, мінімально травмує їх, створює умови для зрощення. Запропоновані методики застосування ПОППВС при псевдоартрозах і ПШСК. Вони із позитивним результатом застосовані в 176 пацієнтів.
Проведен анализ 42 случаев неудовлетворительного остеосинтеза различными фиксаторами при переломах шейки бедренной кости (ПШБК). Анализировалось влияние многих факторов на сращивание фрагментов: качество репозиции, травматичность оперативного вмешательства, начало и величина нагрузки. Разработано устройство для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра (УОППОБ, пат. Украины № 22283). Оно обеспечивает самокомпрессирующий эффект фрагментов, минимально травмирует их, создает условия для сращения. Предложены методики применения УОППОБ при псевдоартрозах и ПШБК. Они с положительным результатом применены у 176 пациентов.
Background. The results of treating the femoral neck fractures (FNF) are influenced by many objective and subjective factors, the choice of optimal modality, and compliance with the chosen treatment method. In case of unsatisfactory results of FNF treatment, usually after the osteosynthesis, hip replacement is traditionally performed. Therefore, in our opinion, there is a relevant need for the development of a biomechanically-based fixator for FNF and an effective method of its application. Materials and methods. A lot of fixators for FNF osteosynthesis have been developed. Recently, the preference is given to structures with locking screws. We analyzed 42 cases of unsatisfactory use of traditional fixators for FNF. The dependence of treatment results on the quality of reposition of bone fragments, the traumatism in surgical intervention, the beginning and the quantity of dosed and full load, their influence on the fragments’ union was analyzed. Results. Practice showed that the level of injury to the femoral neck and head are increased when using a Г-shaped plate with 16-mm blade. A good clinical effect from the using of cancellous rods is possible during the conduction of 2 rods in parallel to the Adams arch. Multidirectional insertion of rods often doesn’t have the desired effect. The using of cancellous compressive rods with a long thread rarely leads to the fragment union. The developed device for osteosynthesis of proximal femoral fractures (DOPFF) minimally injures the fragments, and also allows conducting autograft or, if necessary, anti-rotating screw in the neck above the shaped rod. To save the continuity of the fragments, directly after the patient’s hospitalization, traction with a weight of 3–5 kilograms through the hip axis is applied. With well-adjusted fragments by traction, it is possible to fix them with 2–3 Ilizarov wire, 20 cm in length, through the subtrochanteric area. X-ray monitoring is performed. The second screw is conducted in parallel to inserted first one. The best results in subcapital and diagonal FNF is providing by using cancellous screws conducted in parallel to the shaped rod of the DOPFF. In complicated cases, we use autograft up to 5–6 cm in length taken from the tibia. This is enough to overlap the fracture line. In 5 patients, the autograft is taken from the femoral subtrochanteric area. Such technique doesn’t injure the tibia, it shortens the duration of surgical intervention. Conclusions. Using DOPFF greatly simplifies performing the operation itself, provides stable fixation of fragments, good quality of life in patients in the postoperative period. Definitely, the basis of success is an anatomically correct reposition and right approach to the surgery. Practice confirms certain advantages of organ-saving interventions.
Вступ
На результати лікування переломів шийки стегнової кістки (ПШСК) впливають багато об’єктивних і суб’єктивних факторів, вибір оптимальної тактики, дотримання обраної методики лікування. Значний вплив на перебіг репаративної регенерації мають конструктивні особливості фіксатора [1, 2, 10]. При незадовільних результатах лікування переломів шийки СК переважно після остеосинтезу традиційно проводиться ендопротезування кульшового суглоба (ЕКС) [3–5, 9]. Результати останнього, досить складного оперативного втручання часто не такі, як мали б бути [7, 10]. Незважаючи на значні матеріально-технічні проблеми, що при цьому виникають, на практиці ЕКС здійснюють навіть пацієнтам до 40 років [4, 9]. Останнім часом відсутні публікації про альтернативні методики лікування псевдоартрозів шийки стегнової кістки (ПАШСК) [2, 8]. Зокрема, дуже рідко чомусь застосовуються різноманітні кісткові пластики [7, 10]. Тому актуальною є потреба у розробці біомеханічно обґрунтованого фіксатора для ПШСК і ефективної методики його застосування.
Мета роботи: покращити результати лікування хворих з ПШСК за допомогою малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу і кісткової пластики.
Матеріали та методи
Чимало фіксаторів для остеосинтезу ПШСК мають досить обмежене застосування, мають переважно інформативний характер [1, 7]. Поряд із цим є низка фіксаторів, що використовуються досить часто, серед них можна відмітити такі: компресійні спонгіозні, канюльовані гвинти, Г-подібна 130° пластина, DHS-фіксатор. Останнім часом перевага надається конструкціям із блокованими гвинтами. Біомеханічно неправильне проведення гвинтів і пластини в шийку СК, передчасне навантаження, невиконання за потреби кісткової автопластики призводять до незадовільних результатів [3, 7, 8, 10]. Нами проаналізовано 42 випадки незадовільного застосування традиційних фіксаторів при ПШСК.
Аналізувалася залежність результатів лікування від якості репозиції відламків, травматичності оперативного втручання, початку і величини дозованого і повного навантаження, їх вплив на зрощення фрагментів. Вивчалась величина резорбції фрагментів в зоні контакту залежно від конструктивних особливостей фіксатора, правильності розміщення стрижнів у шийці СК, довжини їх різьбової частини, відношення її до лінії перелому. При застосуванні ало- й автотрансплантатів відстежувалася динаміка перебігу репаративної регенерації при різних станах кістки.
При переломах і ПШСК остеосинтез здійснювався пристроєм для остеосинтезу переломів проксимального відділу стегна (ПОППВС, пат. України № 22283) [6]. Конструкція має фігурний Т-подібний стрижень, який фіксується у короткій пластині із наскрізним пазом. До останньої, крім цього, кріпиться півкільце, що забезпечує двоплощинну стабілізацію пластини на СК. Т-подібний стрижень мінімально травмує фрагменти, його ширина становить 9 міліметрів. Стрижень має вертикальну полицю, що надає йому деротаційний ефект при мінімальному об’ємі (рис. 1). Невеликі розміри стрижня збільшують свободу при його розміщенні в шийці СК, що значно полегшує проведення оперативного втручання, зменшує потребу у застосуванні додаткового спонгіозного гвинта.
Розроблений нами ПОППВС з позитивним результатом використаний у 176 пацієнтів із медіальними ПШСК, із них у 17 випадках — при ПАШСК.
Результати
Практика показала, що при ширині клинка 16 мм Г-подібної пластини він посилює травматизацію шийки і головки СК. Ширина шийки переважно становить 19–22 мм. При такій ширині правильно провести клинок Г-подібної пластини в шийці СК досить складно. Виявлено, що причиною зміни напряму руху робочої частини фіксатора в шийці СК може бути меркелева шпора, неправильно зроблений вхідний отвір.
Добрий клінічний ефект від спонгіозних стрижнів можливий при проведенні 2 стрижнів паралельно дузі Адамса [7, 8]. Різнонаправлене введення стрижнів часто не дає бажаного ефекту. Практика показала, що застосування спонгіозних гвинтів вимагає уважного ставлення і біомеханічного розуміння конкретної ситуації. Грубою помилкою є застосування спонгіозних компресійних стрижнів із довгою різьбою, навіть при паралельному їх проведенні. Таке застосування усуває компресуючий ефект стрижнів і веде до розвитку псевдоартрозу. На жаль, такі помилки трапляються досить часто [2, 7]. Значно ефективніші і простіші у застосуванні фіксатори із фігурним перерізом стрижня, наприклад фіксатор Бокічарова, вилка Ковалишина. Вони не посилюють травматизації фрагментів, створюють для них самокомпресуючий ефект [1, 7].
Необхідно підкреслити, що в жодному із відзначених нами випадків ускладнення і незадовільного результату від застосування традиційних фіксаторів при ПШСК для їх профілактики і лікування не були використані стимулятори остеогенезу — ало- чи автотрансплантати або інші автологічні матеріали [2, 8].
Розроблений нами ПОППВС забезпечує самокомпресійний ефект фрагментів шийки СК, мінімально травмує їх, дозволяє провести у шийку вище від фігурного стрижня алотрансплантат або при потребі — деротаційний гвинт. При анатомічній репозиції, правильному веденні післяопераційного періоду він забезпечує кращі умови для зрощення фрагментів шийки СК. Результати лікування ПШСК залежать від багатьох факторів. Наш досвід свідчить, що остеосинтез при ПШСК не повинен бути ургентним оперативним втручанням. Правильно проведене передопераційне планування значно покращує кінцевий результат [2, 4, 7]. Для збереження цілісності фрагментів, припинення подальшої їх руйнації при надходженні хворого в стаціонар накладається скелетне витягнення із вагою по осі стегна 3–5 кілограмів.
Перерозтягнення фрагментів створює значні проблеми під час оперативного втручання, тому перед остеосинтезом рекомендуємо проводити контрольну рентгенографію в палаті. Виявлене на контрольній рентгенограмі значне зміщення фрагментів не повинно бути вирішене на користь ендопротезування.
Анатомічно проведена репозиція у таких випадках є гарантією успіху. У районних лікарнях при доброму вправленні фрагментів методом скелетного витягнення відламки можна фіксувати 2–3 спицями Ілізарова довжиною 20 сантиметрів, проведеними через підвертлюгову ділянку. Здійснюється рентген-контроль (рис. 2). При правильному проведенні хоча б однієї спиці дві спиці видаляють. Паралельно правильно проведеній спиці проводять другу спицю. Закрита репозиція і фіксація фрагментів значно спрощує проведення оперативного втручання, дозволяє здійснити його в умовах центральної районної лікарні без ортопедичного стола і апарата електронно-оптичного перетворювання. Саме така методика була застосована у хворої К. (рис. 2).
/34-1.jpg)
Звичайно, найбільш оптимально репозицію фрагментів і оперативне втручання проводити на ортопедичному столі. Після вдало проведеної репозиції і рентгенологічного контролю здійснюється операційний доступ довжиною 5–7 сантиметрів у підвертлюговій ділянці. У шийку СК проводяться 2 направляючі спиці, здійснюється повторний рентгенологічний контроль у 2 проекціях.
При правильному проведенні спиці по дузі Адамса канальним свердлом висвердлюється канал, в який вводять Т-подібний стрижень. Він стабілізується болтом і в пазу короткої накладної пластини із півкільцем, це забезпечує стабільну фіксацію фрагментів. Більш перспективним у прогностичному плані і простішим у лікуванні є базоцервікальні переломи СК. Після вдалої репозиції відламків додаткова фіксація їх спонгіозним гвинтом не потрібна (рис. 3). Допускається введення стрижня в субхондральну зону. Це не призводить до погіршення результатів лікування.
Значно більше проблем виникає при лікуванні субкапітальних і діагональних ПШСК. Це перш за все пов’язано із труднощами закритої репозиції, поганим кровопостачанням проксимального відламка. Кращі результати у таких випадках забезпечує добрий контакт між фрагментами, а також застосування спонгіозного гвинта, проведеного паралельно фігурному стрижню ПОППВС. Це посилює жорсткість фіксації, створює оптимальні умови для перебігу репаративної регенерації. Сказане підтверджує клінічний випадок хворої О. (рис. 4).
/34-2.jpg)
Кращі результати забезпечує кортикальний алотранс-плантат. Він виконує стимулюючу і замісну функцію, що особливо важливо при дефектах шийки СК, остеопорозі, цукровому діабеті. Проте уже більше 7 років законодавством не врегульовано питання забору донорського матеріалу. Тому у складних випадках ми використовуємо автотрансплантат довжиною до 5–6 сантиметрів із великогомілкової кістки. Цього достатньо для перекриття лінії перелому. У 5 пацієнтів автотрансплантат взято із підвертлюгової ділянки СК. Така методика не травмує гомілку, вкорочує тривалість оперативного втручання.
Безуспішна репозиція, застарілі ПШСК, а також ПАШСК є показанням до відкритої репозиції фрагментів, остеосинтезу ПОППВС, кісткової автопластики. Здійснюємо передньобоковий дугоподібний доступ 10 сантиметрів вище від великого вертлюга і до низу 10 см. Проходимо між натягувачем широкої фасції стегна і середніми сідничними м’язами пошарово по СК спереду великого вертлюга доходимо до капсули суглоба. Перев’язуємо невеликі судини, що проходять поперечно до м’язів. Т-подібно розкриваємо капсулу суглоба. Здійснюємо відкриту репозицію фрагментів, усуваємо інтерпозицію, рубцево змінені тканини. Під контролем зору через підвертлюгову ділянку у шийку СК по дузі Адемса паралельно проводимо дві спиці. Здійснюємо Rh-контроль. За потреби спиці перепроводять. У випадку правильного проведення спиць по нижній канальним свердлом засвердлюється канал до 7–9 сантиметрів довжиною під фігурний стрижень. Залежно від потреби вище від стрижня паралельно до нього в шийку СК вводиться спонгіозний гвинт або кортикальний автотрансплантат довжиною 5–6 см, щоб перекрити лінію перелому. Для стимуляції репаративної регенерації при ПАШСК між фрагментами розміщають кістковий мозок і автоспонгіозну кістку. В таких випадках після оперативного втручання 3 міс. проводиться іммобілізація кокситною гіпсовою пов’язкою. На рис. 5. наведено фотовідбитки рентгенограм хворого М., 38 років, якому описана вище методика проведена через 1 рік після незадовільного результату остеосинтезу пристроєм із блокованими гвинтами. Через 6 місяців після відкритої репозиції відламків, остеосинтезу ПОППВС із спонгіозною і кортикальною автопластикою хворий продовжує ходити на милицях, скарг не пред’являє, на контрольній рентгенограмі відмічається помірна кісткова мозоль (рис. 5в). Загалом відкрита репозиція відламків із кістковою автопластикою з позитивним результатом застосована у 17 пацієнтів із ПАШСК і проблемними ПШСК.
/35-1.jpg)
Обговорення
Наведені клінічні приклади свідчать про великі функціональні можливості розроблених нами фіксаторів для МБО у лікуванні різноманітних ПШСК і ПАШСК.
Повне навантаження ми рекомендуємо залежно від якості репозиції, наявності супутньої патології, маси тіла хворого не раніше як на 5–6-му міс. з моменту операції. Дозоване навантаження можливе уже через 1,5–2 місяці. Останнє поряд з іншими факторами певною мірою оптимізує репаративний процес. Після кісткової автопластики дозоване навантаження залежно від клінічної ситуації, маси тіла хворого дозволяємо після 6–7 місяців, повне — через 10–12 міс., коли досягнуто повноцінне зрощення.
Висновки
Застосування ПОППВС значно спрощує проведення самого оперативного втручання, забезпечує стабільну фіксацію фрагментів, якісне життя пацієнтів у післяопераційному періоді. Безперечно, що основою успіху є анатомічно проведена репозиція, правильно вибрана тактика оперативного втручання. Наявний у нас клінічний досвід свідчить, що стабілізація фрагментів ПОППВС ПШСК робить потерпілого мобільним, покращує якість його життя. Практика підтверджує певні переваги органозберігаючих втручань.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Березовський О.І. Остеосинтез шийки стегна (проблеми і перспективи технології та реабілітації) / О.І. Березовський. — Тернопіль: ТДМУ, 2011. — 280 с.
2. Білінський П.І. Особливості малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки / П.І. Білінський, В.А. Андрейчин, В.І. Чужак // Травма. — 2014. — Т. 15, № 1. — С. 36-40.
3. Гильфанов С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: Автореф. дис... докт. мед. наук: спец. 14.01.15 «Травматология и ортопедия» / С.И. Гильфанов. — М.: ЯГМА, 2010. — 32 с.
4. Литвак В.В. Діагностика та лікування остеопоротичних переломів шийки стегнової кістки людей похилого та старечого віку: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологія та ортопедія» / В.В. Литвак. — Харків, 2016. — 19 с.
5. Лоскутов А.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава / А.Е. Лоскутов. — Днепропетровск: Лира, 2010. — 344 с.
6. Патент № 22283 UA, МПК6 А61 В 17/68, А61 В 17/74. Пристрій для остеосинтезу переломів проксимального відділу стегна / П.І. Білінський (UA); патентовласник П.І. Білінський (UA). — № 97031346; Заявл. 24.03.97; Опубл. 30.06.98, Бюл. № 3. — 4 с.
7. Пирогов Е.Н. Хирургическое лечение пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости путём малоинвазивного остеосинтеза: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматология и ортопедия» / Е.Н. Пирогов. — Харьков,
2016. — 18 с.
8. Ролік О.В. Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів шийки стегнової кістки: Автореф. дис... докт. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологія та ортопедія» / О.В. Ролік. — Харків, 1997. — 40 с.
9. Худайбергенов М.А. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.01.15. «Травматология и ортопедия» / М.А. Худайбергенов. — Ярославль: ЯГМА,
2011. — 24 с.
10. Шуголь Г.Б. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости, основанный на использовании принципа активной фиксации стягиванием / Г.Б. Шуголь, С.Л. Демаков, И.Г. Шуголь. — Екатеринбург: УГМУ, 2014. — 141 с.
/33-1.jpg)