Резюме
Актуальність. При захворюваннях щитоподібної залози (ЩЗ), особливо за умов хронічного дефіциту йоду, спостерігаються суттєві порушення у функціонуванні системи «мати — плацента — плід», що призводить до ускладнень вагітності, пологів із загрозою здоров’ю потомства. Мета. Вивчення впливу йодиду калію в поєднанні з натрію селенітом і цитофлавіном у жінок із дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) для корекції порушень у системі «мати — плацента — плід» під час вагітності. Матеріали та методи. Для оцінки стану вагітних за період 2012–2017 рр. обстежено 159 вагітних жінок і їхніх новонароджених, які сформували дві групи. До першої групи увійшло 79 вагітних із ДНЗ, які через різні причини не отримували йодиду калію та інші препарати. Другу групу сформували 80 жінок із ДНЗ, які отримували йодид калію (200 мкг/добу) в поєднанні з натрію селенітом і цитофлавіном. Результати. Хронічна фетоплацентарна недостатність зареєстрована в 21,1 % випадків, причому встановлено вірогідну відмінність у її частоті в обох групах обстежуваних жінок: 27,9 % у першій групі та 14,3 % у другій групі. Рівень тиреотропного гормону (ТТГ) новонароджених, які народилися від жінок першої і другої груп, вірогідно не відрізнявся та не перевищував нормальних показників (4,72 ± 1,22 мМО/л і 2,73 ± 1,01 мМО/л відповідно). Концентрація ТТГ у крові новонароджених другої групи була на 42,2 % нижчою, ніж у новонароджених першої групи. Висновки. Про сприятливий вплив прийому йодиду калію в поєднанні з натрію селенітом і цитофлавіном під час гестації на розвиток плода свідчить статистично значуще зменшення частоти внутрішньоутробних ускладнень у другій групі в порівнянні з першою групою дослідження: хронічної фетоплацентарної недостатності (14,3 і 27,9 % відповідно; р < 0,05) і хронічної внутрішньоутробної гіпотрофії плода (13,8 і 28,6 % відповідно; р < 0,05).
Актуальность. При заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ), особенно в условиях хронического дефицита йода, наблюдаются существенные нарушения в функционировании системы «мать — плацента — плод», что приводит к осложнениям беременности, родов с угрозой здоровью потомства. Цель. Изучение влияния йодида калия в сочетании с натрия селенитом и цитофлавином у женщин с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) для коррекции нарушений в системе «мать — плацента — плод» во время беременности. Материалы и методы. Для оценки состояния беременных за период 2012–2017 гг. обследованы 159 беременных женщин и их новорожденных, которые сформировали две группы. В первую группу вошли 79 беременных с ДНЗ, в силу различных причин не получавших йодид калия и другие препараты. Вторую группу сформировали 80 женщин с ДНЗ, которые получали йодид калия (200 мкг/сут) в сочетании с натрия селенитом и цитофлавином. Результаты. Хроническая фетоплацентарная недостаточность зарегистрирована в 21,1 % случаев, причем установлено достоверное отличие в ее частоте в обеих группах обследуемых женщин: 27,9 % в первой группе и 14,3 % во второй группе. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) новорожденных, родившихся от женщин первой и второй групп, достоверно не отличался и не превышал нормальных показателей (4,72 ± 1,22 мМЕ/л и 2,73 ± 1,01 мМЕ/л соответственно). Концентрация ТТГ в крови новорожденных второй группы была на 42,2 % ниже, чем у новорожденных первой группы. Выводы. О благоприятном влиянии приема йодида калия в сочетании с натрия селенитом и цитофлавином при гестации на развитие плода свидетельствует статистически значимое уменьшение частоты внутриутробных осложнений во второй группе по сравнению с первой группой исследования: хронической фетоплацентарной недостаточности (14,3 и 27,9 % соответственно; р < 0,05) и хронической внутриутробной гипотрофии плода (13,8 и 28,6 % соответственно; р < 0,05).
Background. There are significant disorders in the functioning of the mother-placenta-fetus system in women with thyroid pathology, especially in chronic iodine deficiency. This leads to complications of pregnancy, childbirth with a threat to the newborn’s health. The purpose of the study was to investigate the effect of potassium iodide in combination with sodium selenite and cytoflavin in women with diffuse nontoxic goiter for the correction of disorders in the mother-placenta-fetus during pregnancy. Materials and methods. To assess the state of pregnancies in the period from 2012 to 2017, 159 pregnant women and their newborns, who formed two groups, were examined. The first group consisted of 79 pregnant women with diffuse nontoxic goiter, who did not receive potassium iodide and other drugs for various reasons. The second group was formed by 80 women, who received potassium iodide (200 μg/day) in combination with sodium selenite and cytoflavin. Results. Chronic fetoplacental insufficiency is registered in 21.1 % of cases, with a significant difference in its incidence in two groups of women surveyed: 27.9 % in group I and 14.3 % in group II. The level of thyroid-stimulating hormone in children born from women in the first and second groups did not differ significantly and did not exceed the normal values (4.72 ± 1.22 mIU/l and 2.73 ± 1.01 mIU/l, respectively). The concentration of thyroid-stimulating hormone in the blood of infants of the second group was 42.2 % lower than in the newborns of the first group. Conclusions. The beneficial effect of taking potassium iodide in combination with sodium selenite and cytoflavin during gestation on the development of the fetus reveals itself by a statistically significant reduction in the incidence of intrauterine complications in group II compared with group I of the study: chronic fetoplacental insufficiency (14.3 and 27.9 %, respectively; p < 0.05) and chronic fetal hypotrophy (13.8 and 28.6 %, respectively, p < 0.05).
Вступ
Частота патології щитоподібної залози (ЩЗ) насамперед залежить від рівня йодного забезпечення [1]. У регіонах із дефіцитом йоду поширеність дифузного нетоксичного зоба (ДНЗ) у другій половині вагітності досягає 80 % [2–4]. Тому перебіг вагітності та пологів у жінок із ДНЗ привертає все більшу увагу акушерів-гінекологів. Відомо, що гормони ЩЗ відіграють важливу роль під час вагітності. Вони стимулюють функцію жовтого тіла, що важливо для підтримки вагітності на ранніх термінах, активно беруть участь у формуванні основних структур мозку дитини [5]. В цей період розвитку закладаються головні інтелектуальні можливості людини на майбутнє [6]. Дефіцит тиреоїдних гормонів у другій половині вагітності та в ранні терміни неонатального періоду призводить до порушень процесів мієлінізації. В подальшому ці гормони беруть участь у формуванні механізмів адаптації, впливають на ріст і фізичний розвиток дитини [7, 8]. Під час вагітності на організм жінки має вплив низка специфічних для цього стану чинників, які можуть призвести до значної стимуляції ЩЗ [9, 10].
Плацентарна недостатність (ПН) є однією з основних причин порушень фізичного і розумового розвитку, а також підвищеної соматичної та інфекційної захворюваності народжених дітей першого року життя [11].
Важливу роль у розвитку первинної ПН відіграє ферментативна недостатність децидуальної тканини, а до пренатальних наслідків ПН відносять недостатню плацентарну перфузію, у зв’язку з чим відзначається активація в тканинах плода процесів анаеробного гліколізу, перекисного окислення ліпідів. Наслідком указаних процесів є токсична дія продуктів оксидативного стресу, виснаження системи антиоксидантного захисту, розвиток метаболічного ацидозу, що сприяє перинатальним ускладненням гестаційного процесу [12, 13].
Суттєві порушення у функціонуванні системи «мати — плацента — плід» спостерігаються при захворюваннях ЩЗ, особливо за умов хронічного дефіциту йоду, що призводить до ускладнень вагітності, пологів із загрозою соматичному, психічному і репродуктивному здоров’ю потомства [14, 15].
Мета роботи: вивчення впливу йодиду калію в поєднанні з натрію селенітом і цитофлавіном у жінок із ДНЗ для корекції порушень у системі «мати — плацента — плід» під час вагітності.
Матеріали та методи
Для оцінки стану вагітних за період 2012–2017 рр. обстежено 159 вагітних жінок і їх новонароджених, які сформували дві групи. До першої (1-ї ) групи увійшло 79 вагітних із ДНЗ, які через різні причини не отримували йодиду калію чи інших препаратів. Другу (2-гу) групу сформували 80 жінок із ДНЗ, які отримували йодид калію (200 мкг/добу) в поєднанні з натрію селенітом (200 мкг/добу) і цитофлавіном (2 таблетки двічі на добу). Контрольну групу становили 30 здорових вагітних.
Середній вік вагітних — 25,6 ± 0,6 року. Всім жінкам проведено визначення тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (вТ4), вільного трийодтироніну (вТ3), тиреоглобуліну (ТГ) і тироксин-зв’язуючого глобуліну (ТЗГ).
Розраховували індекси за D. Glinoer (2003): індекс периферичної конверсії (ІПК = вТ4/вТ3), індекс насиченості (ІН = вТ4/ТЗГ), інтегральний тиреоїдний індекс (ІТІ = вТ3 + вТ4/ТТГ) [14].
Результати обстеження об’єднано в електронний банк даних, їх математичне оброблення здійснено за допомогою пакетів програм SPSS Statistics 10,0, Microsoft Excel 2007. Статистичний аналіз припускав оцінювання нормальності розподілу змінних із використанням тесту Колмогорова — Смирнова. Для оцінювання вірогідності відмінностей використовували непараметричні методи — критерії Вілкоксона — Манна — Уїтні або критерій Крускала — Уолліса. Значущість розходжень відсотків оцінювали за методом кутового перетворення Фішера. Критичний рівень значущості для перевірки статистичних гіпотез при порівнянні груп дорівнював 0,05.
Результати
Перебіг вагітності відзначався ускладненнями у 79 % вагітних жінок, при цьому лише у 5,3 % жінок 1-ї групи і 7,3 % жінок 2-ї групи ускладнення вагітності не виникали. Так, анемія як ускладнення перебігу вагітності у досліджуваних жінок спостерігалася в 57,5 % випадків. Знайдено вірогідні відмінності в частоті анемії в 1-й і 2-й групах обстежуваних жінок (75 і 40 % відповідно; р < 0,005).
Відзначено зворотну кореляцію анемії у жінок 2-ї групи (r = 0,2685; р < 0,05) і пряму кореляцію анемії другої половини вагітності з об’ємом ЩЗ у третьому триместрі (r = 0,3093; р < 0,05) і прееклампсією (r = 0,2454; р < 0,05). Рівень гемоглобіну вірогідно позитивно корелює з ІПК (r = 0,4501; р < 0,05).
На другому місці за частотою ускладнень була прееклампсія вагітності, що спостерігалася в 45 % випадків. Однак у 2-й групі жінок частота прееклампсії першої половини вагітності була вірогідно меншою в порівнянні з вагітними 1-ї групи (40 і 65 % відповідно; р < 0,05). Частота прееклампсії другої половини вагітності в обох групах вірогідно не відрізнялася і становила 36 і 41 % відповідно.
Встановлено зворотну кореляційну залежність між частотою прееклампсії і величиною балів за шкалою Апгар (r = –0,383; р < 0,05) і пряму — між прееклампсією та анемією (r = 0,2454; р < 0,05).
На третьому місці за частотою ускладнень вагітності у жінок груп спостереження була загроза переривання вагітності (38,2 %). Однак частота народження дітей після загрози переривання вагітності у жінок 1-ї групи вірогідно перевищувала показник у жінок 2-ї групи в 1,7 раза і становила 49,7 і 28,3 % відповідно (р < 0,05).
Набряки вагітних зареєстровані в 19,4 і 9 % випадків відповідно. При цьому у 2-й групі жінок частота набряків вагітних вірогідно була меншою, ніж у 1-й групі — 13 і 25,8 % відповідно (р < 0,05). Частота нефропатії не відрізнялася в обох групах обстеження (10 і 8,75 %).
Встановлено позитивну кореляцію між частотою нефропатії та рівнем ТТГ (r = 0,3928; р < 0,05), частотою нефропатії й об’ємом ЩЗ до кінця вагітності (r = 0,5512; р < 0,05), частотою набряків вагітних і індексом насичення (r = –0,583; р < 0,05).
Хронічна фетоплацентарна недостатність зареєстрована в 21,1 % випадків, причому встановлено вірогідну відмінність у її частоті в обох групах обстежуваних жінок: 27,9 % у 1-й групі та 14,3 % у 2-й групі; р < 0,05.
Відзначено позитивний кореляційний зв’язок між хронічною фетоплацентарною недостатністю та набряками вагітних (r = 0,2037; р < 0,05) і негативний кореляційний зв’язок між хронічною фетоплацентарною недостатністю і балом за шкалою Апгар у новонароджених (r = –0,330; р < 0,05). Хронічна фетоплацентарна недостатність вірогідно корелює з рівнем ТГ (r = 0,3377; р < 0,05).
Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігалася у 21,2 % роділь, істотно відрізняючись у жінок 1-ї і 2-ї груп (13,8 і 28,6 % відповідно; р < 0,05).
Хронічна внутрішньоутробна гіпотрофія плода позитивно корелює з набряками вагітних (r = 0,3423; р < 0,05) і негативно корелює з балом за шкалою Апгар (r = 0,331; р < 0,05). Встановлена пряма кореляція хронічної внутрішньоутробної гіпотрофії плода з рівнем ТТГ (r = 0,4403; р < 0,05) і зворотна кореляція з рівнем вТ4 (r = –0,3769; р < 0,05).
90,4 % вагітностей завершилися терміновими пологами. У 1-й групі породіль зареєстровано 2,7 % передчасних пологів і 10 % запізнілих пологів, у 2-й групі породіль — 1,5 і 5 % відповідно. Кесаревим розтином були розроджені 15,6 % жінок (15 і 16,3 % у 1-й і 2-й групах відповідно). Відзначено кореляцію між кесаревим розтином та індексом насичення (r = –0,557; р < 0,05).
Ускладнення пологів зареєстровані в 36,6 % випадків: в 38,1 % у породіль 1-ї групи і 35 % у породіль 2-ї групи. На першому місці за частотою ускладнень під час пологів в обох групах було раннє вилиття навколоплодних вод (17,2 %), частота виявлення якого вірогідно відрізнялася в 1-й (23,8 %) і 2-й (10,6 %) групах дослідження (р < 0,05). На другому місці серед ускладнень у пологах відзначалася дискоординація пологової діяльності (9,8 %), частота якої не відрізнялася як у 1-й (9,5 %), так і в 2-й (10 %) групах обстеження і являла собою в основному слабкість пологової діяльності. Дефект посліду як ускладнення пологів спостерігався у 7,9 % породіль обох груп: 9,5 % в 1-й групі, 6,3 % у 2-й групі.
Встановлено негативну кореляційну залежність між частотою ускладнень під час пологів і концентрацією вТ4 (r = –0,369; р < 0,005).
Раннє вилиття навколоплодних вод позитивно корелює з наявністю набряків вагітних (r = 0,2547; р < 0,005), анемією (r = 0,3902; р < 0,005) та об’ємом ЩЗ наприкінці вагітності (r = 0,2885; р < 0,005).
Визначено вміст ТТГ новонароджених для оцінки ефективності лікування ДНЗ у вагітних жінок, який належить до чутливих показників йодної недостатності в популяції.
Проведені дослідження показали, що гіпертиреотропінемія новонароджених (рівень ТТГ понад 5,0 мМО/л) у популяції жінок, які проживають в йододефіцитному регіоні, характеризує легкий ступінь зобної ендемії за критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Встановлено, що рівень ТТГ новонароджених, які народилися від жінок 1-ї і 2-ї груп, вірогідно не відрізнявся один від одного і не перевищував нормальних показників (4,72 ± 1,22 мМО/л і 2,73 ± 1,01 мМО/л відповідно), концентрація ТТГ у крові новонароджених 2-ї групи була на 42,2 % нижчою, ніж у новонароджених 1-ї групи.
Однак гіпертиреотропінемія частіше виникала у новонароджених, які народилися від жінок 1-ї групи. Так, рівень тиреотропінемії понад 5 мМО/л у новонароджених, які народилися від жінок 1-ї групи, спостерігався у 35,7 % новонароджених. У новонароджених 2-ї групи, матері яких приймали протягом вагітності препарати йодиду калію в поєднанні з натрію селенітом і цитофлавіном, рівень неонатального ТТГ понад 5 мМО/л виявлявся в 12,2 % випадків.
Нормальний стан плода (оцінка за шкалою Апгар 8–10 балів) відзначено у 36,7 % вагітних, зниження адаптації (6–7 балів) — у 60 %, хронічна гіпоксія плода (менше 5 балів) — у 3 % вагітних жінок 2-ї групи. У 1-й групі нормальний стан плода не було зареєстровано, зниження адаптації спостерігалося у 80 % жінок, хронічна гіпоксія плода діагностована у 20 %. Середня оцінка стану плода за шкалою Апгар у 2-й групі була вірогідно вищою, ніж у 1-й групі (7,27 ± 0,12 і 6,0 ± 0,55 відповідно; р < 0,005).
Про сприятливий вплив прийому йодиду калію в поєднанні з натрію селенітом і цитофлавіном під час гестації на розвиток плода свідчить статистично значуще зменшення частоти внутрішньоутробних ускладнень у 2-й групі порівняно з 1-ю групою дослідження: хронічної фетоплацентарної недостатності (14,3 % і 27,9 % відповідно; р < 0,05) і хронічної внутрішньоутробної гіпотрофії плода (13,8 % і 28,6 % відповідно; р < 0,05).
Взаємозв’язок тиреоїдної функції з розвитком плода характеризує кореляційний зв’язок хронічної фетоплацентарної недостатності з рівнем ТГ (r = 0,3377, р < 0,05) і концентрацією вТ3 жінки (r = 0,245; р < 0,05).
Величина бала за шкалою Апгар вірогідно негативно корелює з хронічною внутрішньоутробною гіпотрофією плода (r = –0,331; р < 0,05), хронічною фетоплацентарною недостатністю (r = 0,4359; р < 0,05) і наявністю прееклампсії (r = –0,383; р < 0,05).
Обговорення
У регіонах йодної ендемії особливого значення набуває проблема виношування вагітності на тлі патології ЩЗ, яка виявляється у 18,2 % випадків загрози переривання вагітності [7]. Тиреоїдний статус суттєво відображається як на перебігу вагітності, характері пологової діяльності, лактації, так і на розвитку плода та новонародженого, відіграючи важливу роль у забезпеченні інтелектуального, фізичного та статевого розвитку дитини [2, 11]. Попри проведення масової профілактики, вагітна жінка виявляється недостатньо забезпеченою цим мікро–елементом, необхідним є індивідуальний підбір дози йодовмісного препарату, який має ґрунтуватись на показнику йодурії.
Рання діагностика й лікування ДНЗ під час вагітності можуть не тільки забезпечити нормалізацію нейроендокринного дисбалансу, а й знизити частоту ускладнень вагітності, сприяти профілактиці порушень розвитку плода і, як наслідок, зменшити репродуктивні втрати. За відсутності ознак автоімунних захворювань ЩЗ диференційована технологія лікування ДНЗ у вагітних передбачає корекцію йодного дефіциту та мікроелементного дисбалансу [4, 8].
Тому з метою корекції порушень в системі «мати — плацента — плід» доцільно, крім йодиду калію, застосовувати препарати антиоксидантної дії під час вагітності, що зменшує частоту ускладнень перебігу вагітності та пологів і позитивно впливає на стан плода, новонароджених.
Висновки
Прийом йодиду калію та препаратів антиоксидантної дії у жінок із ДНЗ знижує рівень неонатальної гіпертиреотропінемії, покращує стан здоров’я плода та новонародженого.
Для корекції порушень у системі «мати — плацента — плід» доцільно, крім йодиду калію, застосовувати під час вагітності антиоксидантні препарати, що зменшує частоту ускладнень перебігу вагітності та пологів, позитивно впливає на стан плода, новонароджених, проявляється зменшенням рівня тиреотропного гормону новонароджених, частоти внутрішньоутробних ускладнень і збільшенням величини балів за шкалою Апгар.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Cignini P., Cafà E.V., Giorlandino C., Capriglione S., Spata A., Dugo N. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature // J. Prenat. Med. — 2012 Oct-Dec. — Vol. 6(4). — P. 64-71. PMCID: PMC3530964.
2. Negro R., Mestman J.H. Thyroid disease in pregnancy. Best practice & research // Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2011. — Vol. 25(6). — P. 927-43.
3. Krassas G.E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health // Endocrine Reviews. — 2010. — Vol. 31. — P. 702-755.
4. El Baba K.A., Azar S.T. Thyroid dysfunction in pregnancy // International journal of general medicine. — 2012. — Vol. 5. — P. 227-30.
5. Gaberšček S., Zaletel K. Thyroid physiology and autoimmunity in pregnancy and after delivery // Expert review of clinical immunology. — 2011. — Vol. 7(5). — P. 697-706.
6. Casey B., Leveno K. Thyroid disease in pregnancy // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 108(5). — P. 1283-1292.
7. Vaidya B., Anthony S., Bilous M. et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding? // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2007. — Vol. 92. — P. 203-207.
8. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92(8 Suppl). — P. S1–S47.
9. Krassas G.E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health // Endocrine Reviews. — 2010. — Vol. 31. — P. 702-755.
10. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2010. — Vol. 95. — P. 1699-1707.
11. Yassa L., Marqusee E., Fawcett R. et al. Thyroid hormone early adjustment in pregnancy (the THERAPY) trial // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2010. — Vol. 95. — P. 3234-3241.
12. Cleary-Goldman J., Malone F.D., Lambert-Messerlian G. et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome // Obstetrics & Gynecology. — 2008. — Vol. 112. — P. 85-92.
13. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function // The New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 366(6). — P. 493-501.
14. Glinoer D., Spencer C.A. Serum TSH determinations in pregnancy: how, when and why? // Nature Reviews Endocrino–logy. — 2010. — Vol. 6. — P. 526-529.
15. Dosiou C., Sanders G.D., Araki S.S. et al. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness analysis // European Journal of Endocrinology. — 2008. — Vol. 158. — P. 841-851.
