Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 2(8) 2008

Back to issue

Реноваскулярная гипертензия: диагностика и лечение

Authors: Д.Д. ИВАНОВ, д.м.н., профессор, Кафедра нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Nephrology, Therapy

Sections: Specialist manual

print version

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) — это увеличение АД, обусловленное сужением почечной артерии или ее ветвей. Стенозом считается уменьшение просвета сосуда более 75 % от исходного или дилатация, следующая за местом сужения, более 50 % [2]. Двусторонний стеноз либо стеноз единственной почки приводят к быстрому развитию почечной недостаточности. Однако распространенность РВГ среди всех пациентов, страдающих гипертензией, невелика и составляет от 1 до 5 %. Тем не менее РВГ является причиной хронической почечной недостаточности в 5–22 % случаев в различных возрастных группах [1]. Чаще РВГ встречается у детей младшего возраста, женщин 15–25 лет (фибромускулярная РВГ); частота РВГ прогрессивно увеличивается у лиц пожилого возраста (ишемическая нефропатия).

Различают два основных варианта РВГ (рис. 1).

Для диагностики РВГ используются данные анамнеза, допплер-УЗИ сосудов почек, магнитно-резонансная ангиография, спиральная компьютерная ангиография, ренальная артериография (исследования, рекомендованные ACC/AHA, 2005), а также непрямая ренангиография/реносцинтиграфия с  ингибитором АПФ (ИАПФ), исследование ренина плазмы крови (табл. 1). Допплер-УЗИ является первым диагностическим методом и при отсутствии изменений не предполагает дальнейших исследований, затем может быть повторено через 3–4 месяца. Напротив, при наличии стеноза или подозрении на него по данным допплер-УЗИ показано проведение в первую очередь неинвазивных исследований, а затем, при необходимости, методов диагностики, использующих контрастные среды.

В лечении РВГ решаются две задачи — эффективное снижение АД и защита почки от потери функции, что оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2).

Среди ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество, очевидно, отдается препаратам с двойным путем выведения — печень/почки (при нормальной функции почек — эналаприл, ирбесартан, при сниженной — квадроприл, моэксиприл, эпросартан, телмисартан). Хотя эти препараты могут уступать по антигипертензивному эффекту тем, что выводятся преимущественно почками (периндоприл, лизиноприл, кандесартан, лосартан), их безопасность в ренопротекции выше. То есть препараты с двойным механизмом выведения меньше влияют на снижение СКФ и нарастание азотистых шлаков. Контроль СКФ после назначения ИАПФ и/или БРА требуется каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, а затем ежеквартально.

Среди блокаторов кальциевых каналов преимущество отдается лерканидипину и фелодипину; среди β-блокаторов — небивололу, карведилолу, бисопрололу. Эти препараты вызывают вазодилатацию преимущественно дистальной части артериального русла, что патогенетически является более оправданным в ренопротекции. В большинстве случаев используется комбинированная терапия 2–4 препаратами. Вместе с тем тяжелые формы гиперетензии требуют использования моксонидина и нередко комбинации блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового и недигидпропиридинового рядов.

Тактика инвазивного лечения определяется сосудистым хирургом/урологом. Несмотря на его высокую эффективность, лишь в редких случаях удается отказаться от последующего консервативного лечения. Успехом является возможность снижения дозы антигипертензивных препаратов, при этом на любом этапе лечения целевое АД не должно превышать 135/85 мм рт.ст. (жесткий контроль — менее 130/80 мм рт.ст.). Опыт нефролога свидетельствует, что не следует откладывать хирургическое лечение при хорошо документированном стенозе, так как отдаление сроков реваскуляризации приводит к невозможности отказа от антигипертензивных препаратов, прогрессированию снижения СКФ (при ишемической болезни почек), вовлечению в процесс контралатеральной почки (при фибромeскулярной гипертензии).

Доказательная база по оценке преимуществ как консервативного, так и в большей мере инвазивного лечения РВГ достаточна слаба. Рандомизированные исследования единичны, метаанализ 357 исследований не выявил кардинальных преимуществ какого-либо из видов терапии [3]. Два крупных исследования, сравнивающие консервативное лечение с ангиопластикой с эндопротезированием и без него (ASTRAL, 731 пациент, результаты — весной 2008 г.) и их комбинацию (CORAL, 1080 пациентов, результаты — в 2010 г.), вероятно, позволят сформулировать рациональные рекомендации. На сегодняшний же момент выбор тактики лечения базируется, скорее, на собственном опыте и результатах коллег.


Bibliography

1. Іванов Д.Д., Корж О.М. Нефрологія в практиці сімейного лікаря: Навчально-метод. посібн. — К.: Аврора, 2006. — 242 с.

2. Alcazar J.M., Rodicio J.L. How to handle renovascular hypertension // ESHSL. — 2007. — Vol. 8, № 5.

3. Balke, Raman G., Chung M. et al. Effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: a systematic review // Ann. Intern. Med. — 2006. — Vol. 145. — P. 901-921.  


Back to issue