Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (36) 2018

Жовчовитікання після резекцій печінки: фактори ризику, прогноз та лікування

Авторы: Бойко В.В., Тищенко О.М., Малоштан О.В., Малоштан А.О., Брицька Н.М., Кльосова М.О., Волченко І.В., Смачило Р.М.
ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», м. Харків, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

За досвідом лікування 165 хворих на об’ємні утворення печінки, які потребували резекційних оперативних втручань, подано аналіз причин післяопераційних жовчовитікань. Проаналізовано предиктори цього ускладнення і фактори ризику, доведено, що найбільш небезпечним фактором їх виникнення є правобічна гемігепатектомія. Запропоновано методи профілактики та лікування післяопераційного жовчовитікання.

По опыту лечения 165 больных с объемными образованиями печени, которые потребовали резекционных операций, представлен анализ причин, предикторов и факторов риска возникновения послеоперационных желчеистечений. Доказано, что наиболее значимым фактором их возникновения является правосторонняя гемигепатэктомия. Предложены методы профилактики и лечения послеоперационных желчеистечений.

According to the experience of treating 165 patients with space-occupying lesions of the liver who underwent liver resections, an analysis of the causes, predictors and risk factors for postoperative bile leakage were presented. It is proved that the most significant factor of their occurrence is right hemihepatectomy. Methods for prevention and treatment of postoperative bile leakage were suggested.

Ключевые слова

резекція печінки; післяопераційні жовчовитікання

резекция печени; послеоперационные желчеистечения

liver resection; postoperative bile leakage

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.1.36.2018.133000

Вступ

Незважаючи на досягнуті успіхи в техніці роз’єднання паренхіми печінки, обробки судинно-секреторних ніжок, печінкових вен, поверхні кукси печінки, післяопераційні ускладнення після резекцій печінки діагностують у 21–65,5 % [1, 5], а летальність коливається від 0,4 до 32 % [1, 6, 9]. До основних ускладнень резекцій печінки зараховують інтраопераційну крововтрату з розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому), післяопераційну печінкову недостатність, жовчовитікання та інфекційні ускладнення. Спостерігається пряма залежність частоти післяопераційних ускладнень від обсягу виконаної резекції печінки [5] та величини злоякісного новоутворення [1, 3, 5]. Будучі на першому місці в структурі хірургічних ускладнень, біліарні ускладнення значно подовжують терміни госпіталізації та відновлення пацієнтів. Їх частота останніми роками практично не змінилася і становить 3–30 % [9].

Під біліарним ускладненням розуміють порушення герметичності жовчних проток після резекції печінки і подальше жовчовитікання по контрольних дренажах, або скопичення жовчі у черевній порожнині. Наслідками цього можуть бути: жовчний перитоніт, обмежене скупчення жовчі (білома), зовнішня і внутрішня жовчні нориці.

Вважається, що найбільш частими причинами жовчовитікання є нерозпізнані і некліповані жовчні протоки на поверхні зрізу, пошкоджені під час ди–секції паренхіми великі протоки у воротах печінки, спазм сфінктера Одді з подальшим збільшенням внутрішньопротокового тиску, відторгнення некротизованих тканин із поверхні зрізу, порушення кровообігу жовчних проток при виконанні лімфодисекції [1, 6, 9]. Незважаючи на постійну оптимізацію протоколів обстеження, у наш час немає можливості прогнозування біліарних ускладнень.

Мета роботи — зменшення біліарних ускладнень після резекцій печінки.

Матеріали та методи

Наведено результати лікування 165 пацієнтів з об’ємними утвореннями печінки на базі ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМНУ», з яких чоловіків було 106 (64,2 %), жінок — 59 (35,8 %). Вік пацієнтів становив 30–74 роки, але звертає на себе увагу велика група осіб віком 30–39 років — 38 (22,5 %).

У таблицях 1 і 2 подано розподіл пацієнтів за характером основної патології.

Згідно з показниками таблиці 2, домінують пацієнти із солітарними утвореннями печінки. Множинні утворення (4 та більше) зустрічалися значно рідше.

Одним із визначальних моментів для вирішення питання про обсяг резекції печінки є розмір утворення. З цієї причини всі хворі, які мають солітарні утворення, були розподілені на 3 групи: з розміром пухлини до 5 см, від 5 до 10 см та понад 10 см у максимальному розмірі (табл. 3). Переважали пацієнти з розміром пухлини від 5 до 10 см, що вже само по собі свідчить про факти занедбаності та пізнього звертання до спеціалізованих установ.

Всього було зроблено 165 резекцій печінки з приводу різних об’ємних утворень. Обсяг операцій відрізнявся великою різноманітністю, проте в загальному вигляді їх можна розділити на 2 головних типи — економні та великі резекції. У групу економних резекцій ми включили сегментектомію, бісегментектомію, трисегментектомію, а також неанатомічні резекції печінки. До великих резекцій зараховували операції з видаленням чотирьох та більше сегментів печінки. В цілому було проведено 61 (37,0 %) велику резекцію печінки.

Здійснено 104 (63,0 %) економні резекції печінки. Досить велику частину пацієнтів становили неанатомічні резекції печінки — 42 (25,5 %). Пріоритет резекції даного виду ми віддавали лише при доброякісних ураженнях із крайовим розташуванням осередків. Мали місце комбіновані операції на шлунку — 23 (13,9 %) і товстій кишці — 31 (18,8 %).

Визначення факторів ризику біліарних ускладнень. При проведенні даного аналізу із загальної групи виключені пацієнти, яким виконували: енуклеацію гемангіом, резекції + ехінококектомію, резекції + втручання на позапечінкових протоках (формування холангіоєюноанастомозу).

Після застосування вищезазначених критеріїв виключення відібрані пацієнти, яких розподілено на 2 групи: пацієнти без біліарних ускладнень та пацієнти з біліарними ускладненнями. Виконано багатофакторний аналіз порівняння груп пацієнтів за передопераційними й інтраопераційними ознаками. Це чоловіча стать, вік понад 65 років, злоякісні ураження, цироз печінки, загальний білірубін > 21 мкмоль/л, обширні правобічні резекції, обширні лівобічні резекції, атипові резекції, застосування маневру Прингла, ультразвукового дисектора, препаратів тахокомб і суржигель, наріжного дренування жовчних проток.

За результатами дослідження встановлено лише один статистично вірогідний предиктор розвитку біліарних ускладнень — обширні правобічні резекції печінки. Ні наявність цирозу печінки, ні спосіб укриття кукси печінки та поділу паренхіми, ні зовнішнє дренування жовчних проток істотно не впливали на частоту розвитку жовчовитікань.

Оцінка ефективності способу профілактики біліарних ускладнень (проба на герметичність). Біліостаз після завершення дисекції контролювали, прикладаючи марлеву серветку до зрізу печінки та прошиваючи виявлені ділянки підтікання жовчі. Потім проводили пробу (White test) на герметичність (ліпофундин 5%). Емульсію (20,0–30,0 мл) вводили з вимірюванням тиску через куксу міхурової протоки або куксу пайової протоки, коли виділення пузирної протоки було проблематичним. Виявлені ділянки підтікання емульсії додатково прошивали. Пробу повторювали до досягнення герметичності біліарного дерева.

У деяких випадках застосовували пластини тахокомб, які приклеювали тільки після досягнення остаточного біліостазу. Слід відзначити, що негативний результат холангіографії або тесту на герметичність не виключає повністю можливість жовчовитікання. Зовнішне дренування жовчних проток виконано у 85 (51,5 %) пацієнтів, черевну порожнину дренували в усіх хворих незалежно від об’єму оперативного втручання.

До біліарних ускладнень зараховували скупчення або виділення жовчі по дренажу черевної порожнини, що трапилось у 32 (19,4 %) випадках.

Результати та обговорення

Клінічна картина післяопераційних жовчовитікань була яскраво вираженою, а в її основі лежало масивне надходження жовчі назовні по контрольних дренажах в 23 випадках (13,9 %); в 3 (1,8 %) випадках визначали внутрішньочеревне жовчовитікання (білома) і в 6 (3,6 %) — жовчовитікання було у вигляді жовчних нориць.

Ми користувались класифікацією жовчовитікань Y. Nagano et al. (2003) [7], що заснована на етіологічній ознаці, тому що саме від неї залежить тактика лікування:

— тип А — мале, з поверхні кукси печінки;

— тип В — значне, внаслідок недостатнього кліпування жовчних проток на поверхні кукси печінки;

— тип С — значне, внаслідок пошкодження магістральних жовчних проток під час операції;

— тип D — значне, з периферичної жовчної протоки, що дренує ізольований сегмент печінки і втратила зв’язок з основними протоками.

При цьому до типу А було віднесено 19 випадків жовчовитікань, до типу В — 8 випадків, до типу С — 4 випадки, тип D зустрівся в однієї пацієнтки.

Найбільш високоінформативними методами ранньої діагностики післяопераційного жовчовитікання, його джерела та причини були відеолапаро–скопія, ультразвукове дослідження (УЗД), а також ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). За допомогою лапароскопії було діагностовано й усунуто джерело жовчовитікання у більшості випадків. За допомогою УЗД були діагностовані та дреновані біломи черевної порожнини. ЕРХПГ дозволила діагностувати джерело жовчовитікання в усіх випадках (окрім типу D) і за допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) ліквідувати жовчну гіпертензію. Тип D діагностувався за допомогою фістулографії.

Жовчовитікання типу А припинилися самостійно або після ЕПСТ у різні терміни (7–25 діб). Жовчовитікання типів В і С існували у терміни до 90 діб і припинялись тільки після декомпресії біліарного дерева. Тип D з дебітом 30–50 мл на добу проіснував півтора роки і був ліквідований склерозуючою терапією.

Ми прослідкували вірогідний зв’язок між видом біліарного ускладнення і патологією, що викликала необхідність оперативного втручання (рис. 1). Найбільш часто зустрічалися гепатоцелюлярна карцинома, холангіокарцинома і метастатичний рак. У всіх цих випадках була зроблена велика резекція. Крім злоякісних пухлин зустрічалиь і паразитарні кісти, що потребували перицистектомії. В цих випадках жовчовитікання пов’язане з патогенезом кісти і різновидом її росту, що потребує ретельної ревізії поверхні висічення кісти.

У таблиці 4 подано розподіл специфічних післяопераційних ускладнень залежно від обсягу резекції печінки.

Спостерігається пряма залежність між частотою післяопераційних ускладнень та обсягом резекції печінки: при обширних резекціях частота післяопераційних жовчовитікань зростає втричі.

Показник післяопераційної летальності дорівнював 10 (6,1 %).

Висновки

1. Основними причинами жовчовитікань після резекцій печінки є жовчна гіпертензія та позапечінкове пошкодження правої дольової протоки, що при виконанні правобічних великих резекцій печінки є незалежним фактором ризику біліарних ускладнень.

2. Модифікована проба на герметичність жовчних шляхів із використанням жирової емульсії дає можливість знизити частоту жовчовитікань.

3. Провідними методами діагностики причин і джерела жовчовитікання після резекцій печінки є УЗД, відеолапароскопія та ЕРПХГ.

4. Хірургічна тактика при жовчовитіканнях повинна бути диференційованою і залежати від причин та їх тяжкості. При жовчовитіканнях легкої та середньої тяжкості доцільним є комплексне консервативне лікування, а при жовчовитіканнях тяжкого ступеня необхідне виконання ендоскопічного та хірургічного біліостазу.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Поляков А.Н., Чучуев Е.С., ПылевA.JL, Чистякова О.В., Шишкина H.A. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — № 2. — С. 9-17.

2. Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Багмет Н.Н. Билиарные осложнения после резекции печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 8. — С. 61-68.

3. Aloia T.A., Fahy B.N., Fischer C.P. et al. Predic–ting poor outcome following hepatectomy: analysis of 2313 hepatectomies in the NSQIP database // HPB (Oxford). — 2009. — № 11. — P. 510-515.

4. Bruns H., Kratschmer K., Hinz U. et al. Quality of life after curative liver resection: a single center analysis // World J. Gastroenterol. — 2010. — № 16. — P. 2388-2395.

5. Dinant S., Gerhards M.F., Rauws E.A. et al. Improved outcome of resection of hilarcholangiocarcinoma (Klatskin tumor) // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — № 13. — P. 872-880.

6. Erdogan D., Busch O.R., Gouma D.J., van Gulik T.M. Morbidity and mortality after liver resection for benign and malignant hepatobiliary lesions // Liver Int. — 2009. — № 29. — P. 175-180.

7. Kondo K., Chijiiwa K., Funagayama M. et al. Hepa–tic resection is justified for elderly patients with hepatocellular carcinoma // World J. Surg. — 2008. — № 32. — P. 2223-2229.

8. Nagano Y., Togo S., Tanaka K. et al. Risk factors and management ofbile leakage after hepatic resection // World J. Surg. — 2003. — № 27. — P. 695-698.

9. Tanaka S., Hirohashi К., Tanaka H. et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors // J. Am. Coll. Surg. — 2002. — № 195. — P. 484-489.