Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №3, 2018

Особливості стану венозної гемодинаміки головного мозку в дітей, хворих на бронхіальну астму

Авторы: Недельська С.М., Акулова О.Ю.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Дані щодо кількості хворих із хронічною ішемією головного мозку серед дітей та підлітків поодинокі й нечисленні. Отже, актуальність дослідження стану та змін мозкової гемодинаміки, зокрема венозної циркуляції, у дітей, хворих на бронхіальну астму, не викликає сумніву й є вкрай гострим питанням. Мета. Вивчення особливостeй стану венозної гемодинаміки головного мозку у дітей, хворого на бронхіальнy астмy. Матеріали та методи. Проведено ультразвукове допплерографічне дослідження 101 хворого на бронхіальну астму та 30 здорових дітей віком 10–17 років. Хворих дітей було розподілено за гендерною приналежністю, ступенем контролю та тривалістю захворювання. Ультразвукова допплерографія здійснювалась з визначенням максимальної лінійної швидкості кровотоку в руслі базальної вени Розенталя. Результати. Встановлено явища персистуючої венозної дисгемії та веностазу у хворогодітей, особливо хлопчиків, незалежно від ступеня контролю бронхіальної астми. На показники венозної гемодинаміки також негативно впливала тривалість захворювання понад 5 років. Висновки. Oсобливості венозної циркуляції y дітей, хворих на бронхіальнy астмy, є ранніми доклінічними ознакaми цереброваскулярних порушень. Запропоновано віднести їх до групи ризику щодо виникнення цереброваскулярної патології в майбутньому. Доцільно доповнити диспансернe спостереження дітей, хворих на бронхіальнy астмy, дослідженням стану венозної гемодинаміки з використанням транскраніальної допплерографії та дуплексного сканування магістральних судин головного мозку, що забезпечить ранню діагностику цереброваскулярних порушень.

Актуальность. Данные по количеству больных с хронической ишемией головного мозга среди детей и подростков единичны и малочисленны. Следовательно, актуальность исследования состояния и изменений мозговой гемодинамики, в том числе венозной циркуляции, у детей с бронхиальной астмой не вызывает сомнения и является крайне острым вопросом. Цель. Изучение особенностей состояния венозной гемодинамики головного мозга у детей, страдающих бронхиальной астмой. Материалы и методы. Проведено ультразвуковое допплерографическое исследование 101 ребенка с бронхиальной астмой и 30 здоровых детей в возрасте 10–17 лет. Больные дети были распределены по гендерному составу, степени контроля и длительности заболевания. Ультразвуковая допплерография осуществлялась с определением максимальной линейной скорости кровотока в русле базальной вены Розенталя. Результаты. Установлены явления персистирующей венозной дисгемии и веностаза у больных детей, особенно мальчиков, независимо от степени контроля бронхиальной астмы. На показатели венозной гемодинамики также негативно влияла продолжительность заболевания более 5 лет. Выводы. Oсобенности венозной циркуляции y детей, больных бронхиальной астмой, являются ранними доклиническими признаками цереброваскулярных нарушений. Предложено отнести таких детей к группе риска возникновения цереброваскулярной патологии в будущем. Целесообразно дополнить диспансерное наблюдение за детьми с бронхиальной астмой исследованием состояния венозной гемодинамики с использованием транскраниальной допплерографии и дуплексного сканирования магистральных сосудов головного мозга, что обеспечит раннюю диагностику цереброваскулярных нарушений.

Background. Data on the number of patients with chronic cerebral ischemia among children and adolescents are single and small. Consequently, the relevance of the study of the state and changes in cerebral hemodynamics, including venous circulation, in children with asthma is beyond doubt and is an extremely acute issue. Materials and methods. Ultrasound dopplerographic examination was performed for 101 children with asthma and 30 healthy children aged 10–17 years to study the peculiarities of venous hemodynamics of the brain. Children with asthma were divided according to gender composition, degree of control and duration of the disease. Results. Ultrasound dopplerography was performed with the determination of the maximum linear velocity of blood flow in the basal vein of Rosenthal. The presence of the phenomena of persistent venous dyshemia and venostasis in children with asthma, especially boys, was established, regardless of the degree of asthma control. The duration of the disease for more than 5 years also had a negative effect on the indices of venous hemodynamics. Conclusions. Features of venous circulation in children with asthma are early preclinical signs of cerebrovascular disorders. It is suggested to include such children to the risk group of cerebrovascular pathology in the future. It is advisable to add the outpatient observation of children with asthma by studying the state of venous hemodynamics using transcranial dopplerography and duplex scanning of the main cerebral vessels, which will ensure early diagnosis of cerebrovascular disorders.

Ключевые слова

венознa гемодинамікa; головний мозок; бронхіальна астма; діти; допплерографія

венознaя гемодинамика; головной мозг; бронхиальная астма; дети; допплерография

venous hemodynamics; brain; asthma; children; dopplerography

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.13.3.2018.132905

Вступ

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), показники смертності від цереброваскулярної патології головного мозку становлять 30–50 % усіх захворювань системи кровообігу та 14 % загальної смертності населення [1]. Цереброваскулярна патологія — це вікозалежний процес. Згідно із світовою статистикою, кількість цереброваскулярних катастроф за 2015 рік у порівнянні з попередніми роками серед пацієнтів працездатного віку (20–64 роки) збільшилась на 25 % [1, 2]. В Україні серед дорослої популяції хворих ці показники — одні з найбільш високих у світі [1]. Bікозалежнiсть цереброваскулярної патології не виключає необхідність удосконалення підходів до ранньої її діагностики серед дітей та підлітків, які в подальшому можуть становити групу ризику. Слід зазначити, що дані щодо кількості хворих із хронічною ішемією головного мозку серед дітей та підлітків поодинокі й нечисленні, що також визначає актуальність цієї проблеми [3]. Серед хронічних прогресуючих порушень мозкового кровообігу, а саме форм судинної патології мозку, виділяють венозну дисгемію або порушення венозної циркуляції [4]. Венозний відділ становить 85 % церебрального судинного русла, артеріальний — 10 %, капіляри — 5 % [5].

На сучасному етапі науково доведено гетерогенність етіології, патогенезу та клініки бронхіальної астми (БА), у реалізації проявів якої бере участь не тільки імунна система, але і ряд інших систем, серед яких важливу роль відіграє центральна нервова система [6–8]. Доведено, що напад ядухи як один з основних клініко-патогенетичних механізмів БА призводить до порушення функції зовнішнього дихання та, як наслідок, гіпоксії. Але в наш час недостатньо вивчено його вплив на постачання мозку киснем і не визначено, чи позначається цей вплив на стані мозкової гемодинаміки (МГД) [9, 10]. Отже, актуальність дослідження стану та змін МГД, зокрема венозної циркуляції, у дітей, хворих на БА, не викликає сумніву і є вкрай гострим питанням.

Мета дослідження: вивчити особливості стану венозної гемодинаміки головного мозку у дітей, хворих на БА, за допомогою ультразвукової (УЗ) допплерографії; провести оцінку отриманих результатів у порівнянні з групою здорових дітей.

Матеріали та методи

Проведено УЗ дослідження та транскраніальну допплерографію 101 дитині, хворій на БА (71 хлопчик і 30 дівчаток) та 30 здоровим дітям (17 хлопчиків і 13 дівчаток), які становили групу контролю. Групи були ідентичні за гендерним і віковим (10–17 років) складом. Діагноз БА встановлювався згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 08.10.2013 р. № 868 [11]. Як критерії контролю перебігу БА використовували рекомендації Глобальної ініціативи щодо боротьби з БА (GINA, 2014) [12]. Діти, які згідно з даними анамнезу та неврологічного дослідження мали супутню неврологічну патологію (органічні ураження, функціональні порушення центральної нервової системи (ЦНС) або вогнищеву патологію головного мозку), були виключені з дослідження.

Для всебічного аналізу особливостей МГД дітей основної групи було розподілено залежно від ступеня контролю БА: неконтрольований перебіг БА було встановлено у 36 осіб, частково контрольований — у 29 осіб, контрольований — у 36 осіб. Також брали до уваги загальну тривалість захворювання та період БА. У періоді загострення БА перебували 54 особи, серед яких із тривалістю хвороби до 5 років були 18 осіб (хлопчики — 9 осіб, дівчатка — 9 осіб); із тривалістю хвороби понад 5 років — 36 осіб (хлопчики — 29 осіб, дівчатка — 7 осіб).

УЗ допплерографія та дуплексне сканування магістральних судин головного мозку дітей, хворих на БА, здійснювались із визначенням максимальної лінійної швидкості кровотоку (Vmax) у руслі базальної вени Розенталя. Транскраніальна допплерографія проводилась на УЗ-сканері MyLab 50 (Esaote, Італія) з використанням фазового датчика частотою 2–5 МГц із можливістю кольорового та енергетичного допплерівського картування.

Статистична обробка первинного матеріалу проведена за допомогою прикладного пакета статистичних програм Statistika 6.0. Кількісні показники дослідження при нормальному розподілі наводились у вигляді середнього значення (М) та його середньої помилки (м), вірогідність відмінностей у цих випадках між групами визначалась за допомогою t-критерію Стьюдента. За відсутності нормального розподілення ознак застосовували непараметричні методи статистики — критерії Вілкоксона, Манна — Уїтні. В усіх випадках вірогідними вважали відмінності при р ≤ 0,05.

Результати

Серед хронічних прогресуючих порушень мозкового кровообігу (а саме форм судинної патології мозку) виділяють венозну дисгемію або порушення венозної циркуляції мозку [4, 13]. Для встановлення особливостей венозного кровотоку у дітей, хворих на БА, ми використовували допплерографічні показники у руслі базальної вени Розенталя завдяки деяким її анатомічним особливостям. Тобто базальна вена Розенталя є головною судиною для відтоку крові від структур середнього мозку, збирає кров від базальних ядер гемісфер мозку відповідного боку та із зони сірого бугра, анастомозує з венами основи мозку і внутрішніми мозковими венами.

Показники венозного кровотоку у дітей, хворих на БА, залежно від ступеня контролю перебігу захворювання та гендерної приналежності наведені в табл. 1.

У всіх дітей, хворих на БА, показники Vmax по венах Розенталя були вищі, ніж 15,0 см/с: мінімальний показник Vmax — 15,9 ± 0,5 см/с був y дівчатoк із контрольованим перебігoм БА, максимальний показник Vmax — 21,1 ± 0,8 см/с — у хлопчиків із частково контрольованою формою БА, y той час як у здорових дівчаток Vmax по венах Розенталя становив 13,7 ± 0,8 см/с, у здорових хлопчиків — 14,8 ± 0,7 см/с (табл. 1, рис. 1). Низка авторів вважають нормальними показники Vmax по венах Розенталя здорових дітей та підлітків на рівні дo 15,0 см/с. Прискорення Vmax вище 15,0 см/с є допплерографічним патерном венозної дисгемії [14, 15]. Наші дані відповідають літературним щодо групи здорових дітей та дозволяють констатувати явища персистуючої венозної дисгемії та веностазу y дітей, хворих на БА.

Аналіз статистичних показників табл. 1 дає можливість зробити висновок: незалежно від ступеня контролю перебігу БА показник Vmax по венах Розенталя був статистично вищим у хворих дівчаток, ніж у здорових, що теж свідчить про утруднення венозного відтоку та про явища венозної дисгемії. Досягнення контролю хвороби позитивно впливало на показники венозного відтоку тільки у хворих із тривалістю хвороби до 5 років. Показники кровотоку були вірогідно вищими у дівчаток із неконтрольованою (20,20 ± 1,43 см/с) та частково контрольованою формою БА з тривалістю хвороби понад 5 років (18,60 ± 1,60 см/с) порівняно із здоровими дівчатками (13,7 ± 0,8 см/с, р < 0,05). Вірогідно висока Vmax по вені Розенталя у дівчаток із контрольованим перебігом БА та тривалістю хвороби понад 5 років у порівнянні зі здоровими (17,4 ± 0,4 см/с та 13,7 ± 0,8 см/с; р < 0,05) свідчила про те, що тривалість хвороби понад 5 років навіть у стадії контролю негативно впливала на венозний відтік (рис. 1).

Аналіз показників Vmax по вені Розенталя у хлопчиків, хворих на БА, залежно від ступеня конт–ролю перебігу та тривалості БА, доводив, що у хворих хлопчиків показники Vmax по вені Розенталя при всіх ступенях контролю БА були статистично вищі, ніж у здорових хлопчиків, що також може бути ознакою утруднення венозного відтоку та явищ венозної дисгемії (рис. 1).

Встановлено вірогідно вищий показник Vmax по вені Розенталя у хлопчиків, хворих на БА, з конт–рольованим перебігом і тривалістю БА понад 5 років, ніж у здорових хлопчиків (18,0 ± 0,7 см/с та 14,8 ± 0,7 см/с відповідно; р < 0,05). Тому можна констатувати наявність негативного впливу збільшення терміну хвороби на показники венозного відтоку у цієї групи дітей.

Звертає на себе увагу вірогідно вищий показник Vmax по вені Розенталя у всіх хлопчиків, хворих на БА, ніж у дівчаток, незалежно від ступеня конт–ролю перебігу БА. Вочевидь, спостерігаємо наявність більш негативних змін з боку венозної гемодинаміки головного мозку у хлопчиків із БА, ніж у дівчаток.

Обговорення

Одним з основних критеріїв відбору дітей, хворих на БА, у групу спостереження для нашого дослідження була відсутність будь-якої патології з боку ЦНС, а отже, і скарг, притаманних пацієнтам із венозною дисциркуляцією. А саме ранковий або нічний головний біль, відчуття «піску в очах», симптом «тугого комірця» (підсилення головного болю, запаморочення, шуму в голові, зорові розлади під час носіння тугих комірців або краваток); симптом «високої подушки» (підсилення скарг під час сну із низьким узголів’ям); пастозність повік у ранкові часи, тобто так званий клінічний синдром «енцефалопатії пробудження» [2] , — усього цього у дітей основної групи за даними ретельно зібраного анамнезу ми не спостерігали.

Завдяки розширенню сучасних діагностичних можливостей, а також методів нейровізуалізації, зокрема УЗ допплерографії та дуплексного сканування судин, ми змогли діагностувати латентні та субклінічні прояви венозної дисгемії у дітей, хворих на БА.

Особливості венозної циркуляції, що нами встановлені, можна віднести до ранніх ознак цереброваскулярних порушень. Тому діти з БА, в яких і визначені ці особливості, з великою ймовірністю можуть становити групу ризику щодо виникнення цереброваскулярної патології в майбутньому. Сучасна адекватна терапія дає можливість попередити розвиток клінічних проявів вищезазначеної патології (станів).

Висновки

1. Показники венозного кровотоку у хворих на БА хлопчиків і дівчаток, незалежно від ступеня контролю БА, перевищували нормативні та показники здорових дітей.

2. Показники венозного кровотоку у хворих на БА хлопчиків були вірогідно гіршими, ніж у хворих на БА дівчаток.

3. Досягнення контролю перебігу БА не призводило до поліпшення показників венозного кровотоку, а також на них негативно впливала тривалість захворювання понад 5 років.

4. Cтруктури головного мозку дітей, хворих на БА, знаходяться в стані гіпоксії внаслідок явищ персистуючої венозної дисгемії та веностазу, що дає можливість віднести цю групу хворих, незалежно від рівня контролю захворювання, дo групи ризику щодо можливих цереброваскулярних порушень у майбутньому.

5. При диспансерному спостереженні дітей, хворих на БА, особливо хлопчиків, доцільне дослідження стану венозної гемодинаміки з використанням транскраніальної допплерографії та дуплексного сканування магістральних судин головного мозку, що забезпечить ранню діагностику цереброваскулярних порушень.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Мищенко Т.С. Современные возможности и достижения в профилактике и терапии инсульта // Нейроnews. — 2016. — № 4(78) — C. 13-16.

2. Путилина М.В., Ермошкина Н.Ю. Венозная энцефалопатия. Возможности диагностики и терапии // Журнал неврологии и психиатрии. — 2013. — № 9. — С. 89-93.

3. Carvalho K., Garg B. Arterial strokes in children // Neurol. Clin. North. Am. — 2002. — Vol. 20. — P. 1079-1100.

4. Кузнецов В.В., Шульженко Д.В. Особенности диагностики и лечения венозной энцефалопатии // The Journal of Neuroscience of B.M. Mankovsky. — 2015. — № 3(1). — С. 97-104.

5. Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. — М., 2013. — С. 53-74.

6. Мизерницкий Ю.А. Современные аспекты бронхиальной астмы у детей / Ю.А. Мизерницкий. — М.: Б.И., 2010. — 44 с.

7. Недельская С.Н. Контроль бронхиальной астмы у детей: определение и возможности достижения / С.Н. Недельская, Д.А. Ярцева // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2011. — № 9–10(48–49). — С. 12-18.

8. Чернышева О.Е., Юлиш Е.И. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы / О.Е. Чернышева, Е.И. Юлиш // Современная педиатрия. — 2010. — № 2(30). — С. 67-71.

9. Папп М.О. Ультразвуковая допплерография в оценке нарушений мозгового кровотока у пациентов с бронхиальной астмой [Электронный ресурс] / М.О. Папп, А.В. Извекова. — Ангиодоп, 2000. — Режим доступа: http ://www. mlcs. Ru.

10. Федосова Н.Н. Церебральная гемодинамика и электроэнцефалографические показатели у больных с бронхиальной астмой / Н.Н. Федосова, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 3. — С. 72-77.

11. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, затверджений наказом МОЗ України від 08.10.2013 р. № 868.

12. Global strategy for the diagnosis and prevention (Gina 2014) [Електронний ресурс]. Режим доступу: // http://www.ginastma.org /pdf/GINA_report_2014.pdf_

13. Чечеткин А.О., Варакин Ю.Я., Кугоев А.И., Никитин Ю.М. Ультразвук в исследовании кровотока по церебральным венам и синусам твердой мозговой оболочки // Ультразвуковая диагностика — 1999. — № 1. — C. 92-102.

14. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. — 2-е изд., доп. — СПб.: МАПО, 2006. — 116 с.

15. Абдуллаєв Р.Я. Допплерографія судин головного мозку: методологічні аспекти і нормальна анатомія / Р.Я. Абдуллаєв, Л.А. Сисун // Український радіологічний журнал. — 2010. — № 1. — С. 48-53.