Резюме
Актуальність. В Україні на сьогодні основним методом лікування дифузного токсичного зоба (ДТЗ) є призначення антитиреоїдних препаратів з метою досягнення еутиреозу. При цьому в ініціації розвитку ДТЗ і його рецидивів основну роль відводять порушенню різних ланок імунної системи, тому конкретизація таких порушень залишається актуальним завданням у розробці системи профілактики розвитку рецидивів ДТЗ. Мета роботи — встановити вплив тиреостатиків на лімфоцитарний профіль периферичної крові у хворих на ДТЗ для призначення адекватної імунотропної терапії. Матеріали та методи. Проведено порівняльний аналіз лімфоцитарного спектра периферичної крові жінок, хворих на ДТЗ, на тлі гіпертиреозу і в стані медикаментозної компенсації. Встановлено відхилення окремих показників, які могли б стати тригерами рецидивування захворювання. Результати. У групі жінок із ДТЗ в стані гіпертиреозу на тлі курсу терапії препаратами тіосечовини відбулася нормалізація тиреоїдного гомеостазу. Це супроводжувалося позитивною динамікою (зниженням) активності Т-хелперів і В-лімфоцитів, що необхідно для зменшення утворення антитіл. У той же час спостерігалося зниження Т-супресорної активності з підвищенням імунорегуляторного індексу супресії, а також формуванням дефіциту натуральних кілерів. Відзначалося підвищення індексів CD4/CD16 і CD8/CD16, що свідчить про переважання антитілозалежного імунного процесу над неспецифічною клітинною цитотоксичністю. Висновки. Проведення терапії ДТЗ за допомогою препаратів тіосечовини не тільки сприяє медикаментозній компенсації, але й має імуномодулюючий вплив. Лімфограма периферичної крові у пролікованих хворих на ДТЗ характеризується зниженням Т-хелперної активності та рівня В-лімфоцитів (р < 0,05), що дозволяє зменшити антитілоутворення, та зниженням рівнів Т-супресорів, а також натуральних кілерів (р < 0,001), що створює умови для рецидиву захворювання. Хворі на ДТЗ, які отримують курс тиреостатиків, потребують додаткового призначення імуномодуляторів (у тому числі селеновмісних), здатних підвищити Т-супресорну активність.
Актуальность. В Украине на сегодняшний день основным методом лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) является назначение антитиреоидных препаратов с целью достижения эутиреоза. При этом в инициации развития ДТЗ и его рецидивов основную роль отводят нарушению различных звеньев иммунной системы, поэтому конкретизация таких нарушений остается актуальной задачей в разработке системы профилактики развития рецидивов ДТЗ. Цель работы — установить влияние тиреостатиков на лимфоцитарный профиль периферической крови у больных ДТЗ для назначения адекватной иммунотропной терапии. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ лимфоцитарного спектра периферической крови женщин, больных ДТЗ, на фоне гипертиреоза и в состоянии медикаментозной компенсации. Установлены отклонения отдельных показателей, которые могли бы стать триггерами рецидивирования заболевания. Результаты. В группе женщин с ДТЗ в состоянии гипертиреоза на фоне курса терапии препаратами тиомочевины произошла нормализация тиреоидного гомеостаза. Это сопровождалось положительной динамикой (снижением) активности Т-хелперов и В-лимфоцитов, что необходимо для уменьшения образования антител. В то же время наблюдалось снижение супрессорной активности с повышением иммунорегуляторного индекса супрессии, а также формированием дефицита натуральных киллеров. Имело место повышение индексов CD4/CD16 и CD8/CD16, что свидетельствует о преобладании антителозависимого иммунного процесса над неспецифической клеточной цитотоксичностью. Выводы. Проведение терапии ДТЗ с помощью препаратов тиомочевины не только способствует медикаментозной компенсации, но и оказывает иммуномодулирующее действие. Лимфограмма периферической крови у пролеченных больных ДТЗ характеризуется снижением Т-хелперной активности и уровня В-лимфоцитов (р < 0,05), что позволяет уменьшить антителообразование, и снижением Т-супрессоров, а также натуральных киллеров (р < 0,001), что создает условия для рецидивирования заболевания. Больные ДТЗ, получающие курс тиреостатиков, нуждаются в дополнительном назначении иммуномодуляторов (в том числе селенсодержащих), способных повысить супрессорную активность.
Background. In Ukraine today, the main method for the treatment of Grave’s disease (GD) is the administration of antithyroid drugs in order to achieve euthyroidism. At the same time, the leading role in the onset of GD and its relapses belongs to the violation of various links of the immune system, so specification of such disorders remains an urgent task in the development of a system for the prevention of GD relapses. The purpose of this work is to establish the influence of antithyroid drugs on the lymphocyte profile of peripheral blood in patients with GD in order to prescribe adequate immunotropic therapy. Materials and methods. A comparative analysis of peripheral blood lymphocytes was carried out in women with GD on the background of hyperthyroidism and drug compensation. Deviations of individual indicators were established, which could become triggers for disease recurrence. Results. In the group of women with GD during remission after therapy with thyrostatic agents, the normalization of thyroid homeostasis occurred. This was accompanied by a positive dynamics (decrease) in the activity of T-helpers and B-lymphocytes that is necessary to reduce the formation of antibodies. At the same time, there was a decrease in suppressor activity with an increase in the immunoregulatory T-suppression index, as well as the formation of a natural killer deficiency. There was an increase in the CD4/CD16 and CD8/CD16 indices, which indicates the predominance of the antibody-dependent immune process over nonspecific cellular cytotoxicity. Conclusions. GD therapy with thyrostatic drugs not only contributes to medical compensation, but also has an immunomodulatory effect. Lymphogram of peripheral blood in treated patients with GD is characterized by a decrease in T-helper activity and B-lymphocyte level (p < 0.05) that reduces antibody formation, by a decrease in T-suppressors and natural killers (p < 0.001) leading to the disease recurrence. Patients with GD receiving thyrostatic agents require additional administration of immunomodulators (including selenium-containing ones), which can increase suppressor activity.
Введение
В Украине на сегодняшний день приоритетным методом лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) является назначение антитиреоидных препаратов. Их основное действие связано с ингибированием двух стадий биосинтеза тиреоидных гормонов: стадии органификации и конденсации путем снижения активности окисления и органификации йода [1, 2]. Помимо своих основных эффектов, эти препараты обладают и дополнительными свойствами, в том числе оказывают иммуномодулирующее влияние. По данным Н. Escobar-Morreale и М. Salvi, терапия тиреостатиками сопровождается индукцией образования Т-супрессоров (CD8) и повышением их уровня в циркулирующей крови, а также снижением Т-киллеров [3, 4]. Но эти проявления имеют место не у всех больных, а только у тех, у которых не развился рецидив. R. Volpe (2001) связывает иммуномодулирующий эффект тиреостатиков при ДТЗ с их влиянием на механизмы сигнальных взаимоотношений между тиреоцитами и иммунокомпетентными клетками [5]. Тем не менее В.Э. Ванушко и В.В. Фадеев приводят данные, что в правильно подобранных группах пациентов с ДТЗ на фоне поддержания тионамидами эутиреоза в течение 12–24 месяцев примерно в 20–30 % случаев (только!) можно ожидать стойкую ремиссию заболевания [6].
Поскольку в инициации развития ДТЗ и его рецидивов основную роль отводят нарушению различных звеньев иммунной системы, то конкретизация таких нарушений и их адекватная коррекция остается актуальной задачей в разработке системы профилактики развития рецидивов ДТЗ.
Целью данного исследования явилось установление влияния терапии тиреостатиками на лимфоцитарный профиль периферической крови у больных ДТЗ для назначения адекватной иммунотропной терапии.
Материалы и методы
У 30 женщин с ДТЗ в возрасте 28–53 лет с использованием иммуноферментного фотоэлектрического стрипового анализатора Stat Fax 2100 и наборов фирмы «Хема» (Украина) исследованы уровни свободного тироксина (свТ4) (лабораторная норма — 10–25 пмоль/л), свободного трийодтиронина (свТ3) (лабораторная норма — 2,8–5,8 пмоль/л) и тиреотропного гормона (ТТГ) (лабораторная норма — 0,4–4,0 мМЕд/л). В зависимости от степени компенсации больные были разделены на две группы: 15 женщин — в состоянии гипертиреоза и 15 — в состоянии медикаментозной компенсации на фоне антитиреоидной терапии. С использованием стабильных диагностикумов на основе моноклональных антител иммунопероксидазным методом проведен анализ иммунофенотипа лимфоцитов: общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-лимфоцитов хелперов (CD4+), Т-супрессоров/цитотоксиков (CD8+), натуральных киллеров (CD16+) и В-лимфоцитов (CD22+). Подсчет результатов исследования проведен в световом микроскопе с иммерсионной системой. Рассчитаны иммунорегуляторные индексы (ИРИ): CD4+/CD8+, CD4+/CD16+, CD8+/CD16+. Проведен сравнительный анализ лимфоцитарного спектра в периферической крови у женщин, больных ДТЗ, на фоне гипертиреоза и в состоянии медикаментозной компенсации.
Данные представлены в виде среднего арифметического и статистической ошибки среднего арифметического (M ± m). Сравнение средних величин по количественным признакам проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты
Тиреоидный статус в группе женщин с медикаментозной компенсацией ДТЗ характеризовался достоверно более низкими уровнями свободных тиреоидных гормонов Т3 и Т4 и более высоким уровнем ТТГ. Все показатели достигли референсных норм, то есть у всех больных произошла нормализация тиреоидного статуса (табл. 1).
На фоне положительной динамики состояния тиреоидного статуса у больных ДТЗ происходили изменения и в состоянии клеточного иммунитета (табл. 2.)
Таким образом, медикаментозная терапия ДТЗ с использованием тиреостатиков позволила достичь медикаментозной компенсации. Такая терапия оказала влияние и на иммунологическую составляющую патологии: у больных снизился и нормализовался уровень Т-хелперов (CD4), в связи с чем достоверно (р < 0,05) уменьшилась активация В-лимфоцитов (CD22), а это способствует уменьшению продукции антитиреоидных антител.
В то же время у больных наблюдалось снижение Т-супрессорной (CD8) активности (их уровень уменьшился на 18,4 % и стал ниже нижней границы референсных норм). Данный фактор может спровоцировать рецидив заболевания. В наибольшей мере изменились уровни натуральных киллеров (CD16): в условиях гипертиреоза он превышал референсные значения, а на фоне достижения медицинской компенсации ДТЗ он достоверно (р < 0,001) снизился и спустился ниже установленных норм.
В этих условиях в группах женщин с ДТЗ с гипертиреозом и при его медикаментозной компенсации имели место различия в соотношении между отдельными кластерами лимфоцитов (табл. 3).
За счет снижения CD8 повысился ИРИ супрессии (CD4/CD8), что можно интерпретировать как недостаточность супрессорного влияния на активацию Т-хелперов, которые, в свою очередь, активируют В-лимфоциты на продукцию антител. Значительное снижение CD16 привело к достоверному (р < 0,01) снижению индекса CD4/CD16, а также к снижению индекса CD8/CD16 даже в условиях снижения CD8. Сформировалось преобладание антителозависимого иммунного процесса над неспецифической клеточной цитотоксичностью.
Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют, что использование в медикаментозной терапии ДТЗ только антитиреоидных препаратов способствует гормональной компенсации заболевания (достижение эутиреоза), однако усиливает супрессорную недостаточность, что может стать основой для развития рецидивов заболевания.
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы на современном этапе рассматриваются как патологии, в основе которых лежит антигенспецифический дефект функции супрессорных регуляторных Т-лимфоцитов (CD8), чему на сегодня имеются экс–периментальные и клинические подтверждения [7, 8]. Снижение супрессорного влияния CD8 способствует повышению активации Т-хелперов (CD4), которые способствуют активации В-лимфоцитов и их дифференциации в антителопродуцирующие клетки. Происходит также активация натуральных киллеров (CD16), которые проявляют неспецифическую цитотоксичность по отношению к клеткам-мишеням без предварительного контакта с антигеном (неиммунный цитолиз) [7, 9–11].
Лимфоцитарный профиль обследованных женщин с ДТЗ в состоянии гипертиреоза целиком соответствует теоретическим представлениям об иммуногенезе ДТЗ как представителя аутоиммунных заболеваний: у них повышен уровень CD4, имеется тенденция к снижению CD8, а также повышен уровень CD16.
В соответствии с полученными данными, медикаментозная терапия ДТЗ с использованием тиреостатиков обеспечила достижение медикаментозной компенсации и положительной динамики таких составляющих лимфоцитарного профиля периферической крови, как уровни Т-хелперов и В-лимфоцитов. Но при этом имеет место увеличение супрессорной недостаточности и формирование дефицита натуральных киллеров, что может стать триггером рецидивирования ДТЗ. Не вызывает сомнения, что больные нуждаются в иммунотропной терапии. При выборе адекватного иммуномодулятора для таких больных необходимо учитывать способность препарата влиять на указанные параметры иммунограммы [12–15]. Наш собственный опыт касается сравнительной оценки влияния на иммунограмму при аутоиммунной тиреопатологии иммуномодулятора эрбисола и селенсодержащего препарата цефасель [10].
Оказалось, что эрбисол (в дозе 2,0 мл внутримышечно в течение 10 дней) способствовал повышению уровня Т-хелперов (CD4) (на 4,5 %) и (в большей степени — на 28,9 %) В-лимфоцитов, а также (на 12,5 %) Т-супрессоров. Цефасель (в дозе 100 мкг 1 раз/день 2 месяца) практически не повлиял на уровень CD4 (снизил на 1 %), но при этом препарат способствовал снижению В-лимфоцитов (на 5,8 %) и повышению CD8 (на 5,6 %). Уровень натуральных киллеров на фоне эрбисола и цефаселя снизился примерно одинаково (на 5,4 и 7,1 % соответственно).
Таким образом, характер иммуномодулирующего действия цефаселя (а именно снижение уровня Т-хелперов и, в большей степени, В-лимфоцитов и повышение Т-супрессоров) обусловливает приоритет использования селенсодержащих препаратов с целью профилактики рецидивов у данной группы пациентов.
Выводы
1. Проведение терапии ДТЗ с помощью препаратов тиомочевины не только способствует медикаментозной компенсации, но и оказывает иммуномодулирующее действие.
2. Лимфограмма периферической крови у больных ДТЗ, пролеченных препаратами тиомочевины, характеризуется снижением Т-хелперной активности и уровня В-лимфоцитов (р < 0,05), что позволяет уменьшить антителообразование, и снижением Т-супрессоров, а также натуральных киллеров (р < 0,001), что создает условия для рецидивирования заболевания.
3. Больные ДТЗ, получающие курс тиреостатиков, нуждаются в дополнительном назначении селенсодержащих иммуномодуляторов, способных повысить супрессорную активность.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Панькив В.И. Тиреостатические препараты в терапии диффузного токсического зоба // Международный эндокринологический журнал. — 2013. — № 3. — С. 12-17.
2. Гончарова О.А. Дифузний токсичний зоб (профілактика, діагностика, моніторинг) // Навчальний посібник. — Х.: Стиль-Издат, 2017. — 128 с.
3. Escobar-Morreale H.F., Bravo P., García-Robles R., García-Laraña J., de la Calle H., Sancho J.M. Methimazole-induced severe aplastic anemia: unsuccessful treatment with recombinant human granulocyte-monocyte colony-stimulating factor // Thyroid. — 1997. — Vol. 7(1). — P. 67-70.
4. Salvi M., Vannucchi G., Campi I., Currò N., Beck-Peccoz P. New immunomodulators in the treatment of Graves’ ophthalmopathy // Ann. Endocrinol. (Paris). — 2008. — Vol. 69(2). — P. 153-156.
5. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signalling: a review // Curr. Pharm. Des. — 2001. — Vol. 7(6). — P. 451-460.
6. Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Болезнь Грейвса (клиническая лекция) // Эндокринная хирургия. — 2013. — № 1. — С. 22-33.
7. Жулай Г.А., Олейник Е.К., Кравченко П.Н. и др. Анализ клеточного иммунитета при патологиях, сопровождающихся развитием иммунной супрессии // Труды Карельского научного центра РАН. — 2014. — № 5. — С. 228-233.
8. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — К.: Полиграф-Плюс, 2006. — 481 с.
9. Никитина Т.Н., Авдеева Ж.И. Иммуноадъювантное действие цитокинов // Биопрепараты. — 2008. — № 1(29). — С. 16-20.
10. Аутоиммунная тиреоидная патология / Гончарова О.А., Караченцев Ю.И. — К.: Издатель Заславский А.Ю., 2017. — 217 с.
11. Orgiazzi J. Thyroid autoimmunity // Presse Med. — 2012. — Vol. 41. — P. 25. — doi: 10.1016/j.lpm.2012.10.002.
12. Tomer Y. Mechanisms of autoimmune thyroid di–seases: from genetics to epigenetics // Annu Rev. Pathol. Mech. Dis. — 2014. — Vol. 9. — P. 147-56. — doi: 10.1146/annurev-pathol-012513-104713.
13. Lee H.J., Li C.W., Hammerstad S.S. et al. Immunogenetics of autoimmune thyroid diseases: A comprehensive review // J. Autoimmun. — 2015. — Vol. 64. — P. 82-90. — doi: 10.1016/j.jaut.2015.07.009.
14. Kourtis A.P., Read J.S., Jamieson D.J. Pregnancy and infection // N. Engl. J. Med. — 2014. — Vol. 370. — P. 2211-8. — doi: 10.1056/NEJMra1213566.
15. Weetman A.P. Immunity, thyroid function and pregnancy: molecular mechanisms // Nat. Rev. Endocrinol. — 2010. — Vol. 6. — P. 311-8. — doi: 10.1038/nrendo.2010.46.
/227-1.jpg)
/228-1.jpg)