Журнал «Травма» Том 19, №3, 2018

Використання блокованих пластин у лікуванні переломів дистального епіметафіза променевої кістки (ДЕМ ПК) останніми роками набуло популярного розвитку. Це пояснюється тим, що даний метод лікування забезпечує стабільну фіксацію, відновлення анатомії та ранніх рухів у кистьовому суглобі, завдяки чому хворий може швидко повернутись до повноцінної повсякденної діяльності [1, 4, 5]. У попередніх дослідженнях вказувалося на позитивні функціональні результати відновлення анатомії та суглобової конгруентності після перелому дистального відділу променевої кістки [6, 7], а також на відсутність подальшого артрозу [8]. Однак недавні дослідження вказують на 22–27-відсоткове підвищення ускладнень після цього оперативного втручання [5, 12].

Мета: покращення результатів лікування тяжких переломів ДЕМ ПК шляхом виявлення основних причин ускладнень під час та після хірургічного лікування.

У нашому дослідженні ми розглянули 180 випадків застосування волярної пластини при переломах променевої кістки в типовому місці з 2013 по 2017 рік, причому всі хворі лікувалися в одному центрі травматології — у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги. Критерії включення хворих у цю категорію були такими: вік понад 18 років, фіксація перелому променевої кістки волярною пластиною з подальшим спостереженням за пацієнтами протягом принаймні року. Статистичний аналіз здійснювали в програмі Microsoft Excel 2013, також використовували багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз. Статистичну оцінку коефіцієнта кореляції проводили за таблицею критичних значень. З отриманих даних дослідження було виключено три випадки, оскільки вони не відповідали критеріям включення. Зазвичай усім хворим, які перенесли таке оперативне втручання, ми пропонуємо амбулаторне спостереження в клінічних умовах протягом від двох тижнів до одного, трьох, шести місяців, навіть року. Деякі з пацієнтів спостерігалися довше, залежно від рекомендацій лікуючого хірурга або побажань хворих. Нами було здійснено ретроспективне дослідження всіх доступних відповідних історій хвороби. Були обстежені 180 пацієнтів протягом 4 років після операції, при цьому відсів становив 3,8 %.

Вік досліджуваних пацієнтів становив від 18 до 70 років, у середньому 56 років; осіб чоловічої статі було 85, жіночої — 95. Переломи класифікувалися за системою AO/ОТА, при цьому в дослідження увійшли і переломи за типом В3 (у 43 пацієнтів), С1 (n = 24), С2 (n = 58), С3 (n = 55). Усім хворим було зроблено рентгенологічне дослідження у двох стандартних проекціях. Пацієнтам із переломами за типом С додатково виконувалась комп’ютерна томографія (КТ) для планування подальшого оперативного втручання.

Операції проводились із застосуванням стандартного долонного доступу за Henry через сухожилля променевого згинача зап’ястка. Пошарово розсікали pronator quadratus, при цьому оголювалася долонна підокістна частина променевої кістки. Пластина розташовувалася безпосередньо на дистальній частині променевої кістки після репозиції перелому, а положення пластини і гвинтів підтверджувалося рентгеноскопією. М’яз pronator quadratus переміщувався на пластину і фіксувався П-подібними швами. В дослідженні застосовувалися блокуючі імплантати з анатомічним моделюванням марок T-LCP (ChM, Польща) — в 23 випадках; Synthes LCP (Synthes, Paoli, Пенсильванія, США) — у 35 випадках; Matrix (Stryker, США) — в 87 випадках; інші фіксатори — у 35 випадках. У всіх випадках накладалася шина (або ортез) нижче зап’ястка, що зберігалася протягом двох тижнів. Наприкінці другого тижня шви видаляли та починали фізіотерапію. Серед небажаних побічних ефектів лікування спостерігалися порушення стану м’яких тканин (тендиніт і розрив сухожилля), кісткові ускладнення (втрата репозиції, втрата фіксації, вкорочення променевої кістки через колапс місця перелому), недостатність імплантатів, наявність симптомів кистьового тунельного синдрому, що були упущені до операції, інші ускладнення (ураження нервів, інфекція, нейродистрофічний синдром). Все це ми спостерігали, класифікували, аналізували та належним чином задокументували.

У 18 (5,9 %) випадках спостерігалися ускладнення лікування переломів ДЕМ ПК (табл. 1). Найчастіше це були пошкодження сухожилля розгинача — в п’яти випадках діагностували синовіт розгиначів пальців, у трьох випадках — розрив сухожилля m.extensor pollicis longus. Синовіт діагностували, зважаючи на клінічну симптоматику хворих, наявність болю в ділянці проходження сухожилків, набряк, тильну крепітацію та діагностичне ультразвукове дослідження (5 випадків).

На рис. 1 показана зайва довжина одного або більше гвинтів дистального відділу (ділянки) пластини. Ці гвинти були потім видалені. Під час операцій спостерігалася виражена гіпертрофія синовіальних оболонок сухожилків і їх фіброзна дегенерація.

В іншому випадку після лікування перелому ДЕМ ПК у 35-річної жінки спостерігався розрив сухожилля m. extensor pollicis longus без попередніх симптомів. Рентген-знімки після операції показали також зайве краніальне розташування волярної пластини щодо дистального краю променевої кістки, неадекватну репозицію і зайве радіальне зміщення пластини. При цьому гвинти проникли в дорсальний і радіальний відділи (рис. 2). Після виявлення пошкодження нами була застосована реконструкція сухожилля шляхом перенесення разгинача indicis proprius, і результати лікування виявилися функціонально ефективними.

В іншому випадку після лікування перелому ДЕМ ПК у 35-річної жінки спостерігався розрив сухожилля m. extensor pollicis longus без попередніх симптомів. Рентген-знімки після операції показали також зайве краніальне розташування волярної пластини щодо дистального краю променевої кістки, неадекватну репозицію і зайве радіальне зміщення пластини. При цьому гвинти проникли в дорсальний і радіальний відділи (рис. 2). Після виявлення пошкодження нами була застосована реконструкція сухожилля шляхом перенесення разгинача indicis proprius, і результати лікування виявилися функціонально ефективними.

Пошкодження сухожилля згинача спостерігалися рідше. У 2 випадках було діагностовано синовіт і в 2 — розрив сухожилля m. flexor pollicis longus. У всіх 4 випадках застосовувався імплантат компанії Synthes LCP 2.4 по «лінії водорозподілу» (watershed line). В одному випадку у 40-річного хворого був діагностований розрив сухожилля m. flexor pollicis longus через шість місяців після операції. На рентген-знімкам після операції було видно, що імплантат розташований дистально щодо «лінії водорозподілу», через що відбувалося подразнення чи пошкодження сухожилля m. flexor pollicis longus (рис. 3).

В іншому випадку гвинти проникли в дистальний відділ суглоба. Клінічне обстеження хворого через місяць після операції показало обмежену пронацію та супінацію з больовими відчуттями. На діагностичній КТ було виявлено ударну подразнюючу дію гвинта на головку ліктьової кістки (рис. 4).

Подальше вилучення гвинта привело до повного відновлення рухових функцій і усунення больових відчуттів.

У трьох випадках спостерігалася втрата репозиції після фіксації пластиною без кутової стабільності. Застосовувалися пластини Synthes зі звичайними, а не блокуючими гвинтами. У хворих було відзначено симптоматичне запалення, і пластини були видалені. Перелом дистального суглобового відділу променевої кістки за типом С2 АО був діагностований у 70-річного хворого. Під час операції проведено адекватну репозицію і фіксацію. КТ через 2 роки показала проникнення дистального ряду гвинтів пластини Т-LSP ChM у півмісяцеву суглобову фасетку через втрату кісткової підтримки (рис. 5).

Проте у хворого були відсутні больові відчуття та суттєві обмеження рухів у суглобі, через що він відмовився від подальшого хірургічного лікування.

Неврологічні ураження були відзначені в одному випадку — ураження серединного нерва після видалення долонної пластини, що було виконано в іншому місці. Тут мав місце трансплантат серединного нерва з литкового нерва, хворий був пролікований у Науково-дослідному інституті  нейрохірургії.

І, нарешті, в одному випадку спостерігалось інфікування післяопераційного рубця, де виникла нориця. Проблема була вирішена шляхом використання антибактеріальної терапії та видалення імплантату після зрощення перелому.

Оскільки фіксація переломів ДЕМ ПК із застосуванням волярних блокуючих пластин стала все більш популярною протягом останнього десятиліття [1–3, 6, 9], слід звернути особливу увагу на аналіз причин незадовільних результатів, а також на технічний бік такого явища. У нашому дослідженні найбільш часто зустрічалися пошкодження сухожилля розгинача пальців. Ми спостерігали п’ять випадків його синовіту, три випадки розриву сухожилля m. ext. pollicis longus через зайву довжину гвинтів, із проникненням через дорсальний кортикальний шар, внаслідок близького розташування сухожилля розгинача до дорсального кортексу (dorsal cortex). Обмеженість рухів дорсальних сухожильних піхв при загрозі проникнення гвинтів також може бути фактором ішемічного розриву сухожилків [14]. Несиметрична анатомія дорсальної поверхні дистальної ділянки променевої кістки або наявність фрагментації тильного кортексу можуть спричинити нерозпізнане пошкодження сухожилків гвинтами, навіть коли ці гвинти застосовуються під контролем рентгеноскопії. Неправильна інтерпретація рентген-знімків може легко призвести до проникнення гвинтів у дорсальний кортекс, тому необхідно упевнитися в правильному розташуванні цих гвинтів, використовуючи рентгенографію безпосередньо під час операції. Для цього було запропоновано додаткові рентгенівські проекції. Ozer et al. запропонували досить простий метод підвищення точності рентгеноскопії під тильним дотичним кутом 45º при супінації, 45º при пронації, а також тильну аксіальну укладку. Ми не рекомендуємо вкорочення довжини гвинтів у всіх випадках, тому що при нестабільних внутрішньосуглобових переломах (тип С) сама по собі фіксація з використанням декількох гвинтів, де задіяний дорсальний кортекс, може бути необхідна для забезпечення максимальної стабільності. Другий вид ускладнень спостерігався у випадках пошкодження сухожилка згинача (flexor tendon). За даними деяких авторів [21–23], розрив сухожилля flexor pollicis longus є найбільш частим ускладненням при фіксації долонною пластиною, що спостерігається в 2–12 % випадків. У нашому дослідженні ми виявили тільки два випадки (0,7 %) сіновіту сухожилля згинача і два випадки (0,7 %) розриву сухожилля flexor pollicis longus. Доведено факт, що імплантати, розташовані дистально щодо «лінії водорозподілу», можуть чинити тиск на сухожилля згинача і призводити до додаткових пошкоджень [12, 13–19]. У нашому дослідженні всі випадки таких пошкоджень сухожилля згинача були пов’язані із застосуванням пластини Synthes LCP, в якій є один ряд фіксуючих гвинтів. Факт, що її застосування викликає цілий ряд негативних побічних ефектів, пояснюється тим, що є необхідність мати у своєму розпорядженні імплантат із багаторівневою підтримкою щодо «лінії водорозподілу» з метою забезпечення стабільності. При цьому часто спостерігається подразнення сухожилля згинача. Пластина марки T-LSP ChM також передбачає таке розміщення щодо «лінії водорозподілу», проте в нашому дослідженні не було виявлено пошкоджень сухожилля згинача із застосуванням цієї пластини. Відсутність таких пошкоджень відзначалася нами при застосуванні пластини марки Matrix Stryker. Про це свідчать результати досліджень Song et al. [25, 26]. Tanaka et al. припускають, що правильне розміщення пластини (безпосередньо по «лінії водорозподілу») знижує поширеність пошкоджень сухожилля flexor pollicis longus, оскільки тиск краю дистальної пластини збільшується поступово або взагалі відсутній  порівняно з іншими методами лікування переломів променевої кістки. Якщо дистальний край пластини знаходиться нижче від «лінії водорозподілу», його тиск на сухожилля flexor pollicis longus значно зростає в порівнянні з кістковим краєм нормальної променевої кістки.

Втрата репозиції після фіксації пластиною спостерігалася в 3 випадках, причому в 2 із них гвинти втрачали фіксацію внаслідок поганої якості кістки та через застосування звичайних, а не блокуючих гвинтів. У 3 хворих були характерні симптоми, і в подальшому їм виконано ревізійний остеосинтез із використанням блокуючих імплантатів і кісткової пластики.

У нашому досліджені спостерігалися 180 хворих, у яких був низький відсоток супутніх ускладнень, тому є всі підстави висловитися на підтримку застосування волярних блокуючих пластин при лікуванні переломів променевої кістки за типом 23-С АО. У нашому ретроспективному дослідженні відсутня оцінка відновлення функціональності, що призводить до обмеженості наших висновків. Проте ми обстежили значну кількість хворих із подальшим спостереженням протягом принаймні одного року. У цьому головна перевага отриманих даних. Ми вважаємо, що подальші дослідження необхідні для кращого розуміння факторів ризику, визначення «стратегії» зведення до мінімуму побічних ефектів лікування таких переломів із використанням долонної пластини.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.