Журнал "Внутрішня медицина" 2(8) 2008

Поджелудочная железа (ПЖ) поражается при целом ряде бактериальных, вирусных, протозойных, паразитарных, грибковых заболеваний. Особенности поражения ПЖ, его диагностика и лечение мало известны практическим врачам. В последние годы получены новые данные о поражении ПЖ простейшими: лямблиями, малярийными плазмодиями, амебами, криптоспоридиями, токсоплазмами, микроспоридиями, лейшманиями, пневмоцистами.

Лямблиоз — одно из самых распространенных протозойных заболеваний человека, возбудителем которого является Giardia lamblia, открытая в 1859 г. профессором Харьковского университета Д.Ф. Лямблем [3]. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в странах Азии, Африки и Латинской Америки ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн человек, а клинически манифестные формы заболевания наблюдаются у 500 тыс. пациентов в мире. Но лямблиоз распространен также в США (7,4 %), Норвегии (3,3 %), России (12,0–35,0 %). Заболеваемость в различных странах колеблется от 0,5 до 18,0 % [1, 13].

Лямблии обитают в просвете тонкой кишки человека. Долгое время велись споры о том, является ли лямблия патогеном, так как у большого количества зараженных отсутствуют какие-либо клинические проявления. В настоящее время доказано, что лямблиоз рано или поздно в большей части случаев вызывает развитие симптомов, поэтому его необходимо своевременно диагностировать и лечить [3]. Кишечные проявления лямблиоза регистрируют как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемий. Механизм передачи лямблиоза — фекально-оральный, а пути распространения — водный, контактно-бытовой и пищевой [1, 3]. Водный путь распространения доминирует при вспышках лямблиоза, связанных с заражением в бассейнах, водоемах, при использовании некипяченой воды. Контактные вспышки лямблиоза характерны для организованных детских коллективов. Пищевые вспышки лямблиоза развиваются при употреблении группой людей сырых овощей и других продуктов, не прошедших надлежащую обработку [3].

Патогенез. Лямблия существует в виде цист (статическая форма) и трофозоитов (пролиферативная форма). Попадая в организм человека через рот и проходя в двенадцатиперстную кишку, цисты начинают эксцистирование в трофозоиты. Из одной цисты образуется два трофозоита, которые, в свою очередь, делятся и колонизируют слизистую тонкой кишки. С помощью вентральных дисков трофозоиты прикрепляются к кишечному эпителию, абсорбируют продукты расщепления пищи, препятствуют адсорбции питательных веществ, вызывают воспаление слизистой тонкой кишки, ее атрофические изменения, нарушают связывание желчных кислот, моторику кишечника и желчных путей. Все это приводит к мальабсорбции и вторичной энзимопатии [1, 3, 7, 21]. В дуоденальном просвете лямблии вызывают нарушения регуляторной функции двенадцатиперстной кишки, из-за чего развиваются функциональные изменения со стороны других органов пищеварения, в т.ч. ПЖ. Нарушение физико-химического состава желчи, снижение ее бактерицидности способствуют развитию лямблий. Из двенадцатиперстной кишки лямблии проникают в желчные пути, где под влиянием продуктов своей жизнедеятельности и распада, механического повреждения слизистой вызывают явления дисфункции желчного пузыря и билиарных сфинктеров, способствуют воспалению слизистой желчного пузыря, развитию в нем бактериальной флоры [1, 8, 14]. В организме человека происходит и обратный процесс (инцистирование), когда трофозоит превращается в цисту. Цисты не имеют участков прикрепления к слизистой, поэтому проходят в толстую кишку и экскретируются с фекалиями. Цикл инвазии завершается выходом цист из организма хозяина, причем цисты длительно остаются жизнеспособными во внешней среде: устойчивы к кислотам, щелочам, а полностью инактивируются только при кипячении [3]. Лямблии оказывают патогенное действие не только на слизистую тонкой кишки и желчных путей, но и на ЦНС. Не случайно для больных лямблиозом характерны тревожность, эмоциональная лабильность, синдром хронической усталости [11]. Сам профессор Д.Ф. Лямбль называл открытый им простейший организм «паразитом тоски и печали». Лямблии могут вызывать аллергические проявления, выраженную сенсибилизацию организма, эндогенную интоксикацию.

В последние годы доказано отчетливое патогенное влияние лямблий на ПЖ. Лямблии могут оказывать прямое панкреотоксическое действие, проникая в паренхиму железы и вызывая развитие псевдотуморозного панкреатита [23]. Так, J.E. Carter et al. [24] описали клинический случай псевдотуморозного панкреатита у мужчины 59 лет, который поступил в клинику с жалобами на боли в животе и потерю массы тела. При обследовании выявлено опухолевидное образование в головке ПЖ. В связи с подозрением на злокачественную опухоль была проведена тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем эндоскопической сонографии. Гистологически атипичные клетки не выявлены, но обнаружены G.lamblia. Возможно развитие даже тяжелых осложненных панкреатитов у больных с лямблиозом [44]. Опубликованы наблюдения ассоциации лямблиоза с кальцинозом ПЖ [43].

Еще одно интересное наблюдение опубликовано T. Miyahara et al. [18]. Авторы диагностировали лямблиоз ПЖ у больного с сахарным диабетом. Интересно, что при цитологическом исследовании лямблии были выявлены только в ткани ПЖ, но отсутствовали в желчном пузыре. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии обнаружены множественные мелкие кисты ПЖ, а секретин-церулеиновый тест дал возможность диагностировать панкреатическую недостаточность. После лечения метронидазолом функция ПЖ значительно улучшилась.

Развитие внешнесекреторной недостаточности ПЖ при лямблиозе описано и в других исследованиях по результатам и прямых, и непрямых тестов оценки внешнесекреторной функции ПЖ [2, 10, 17, 25, 39, 42]. Показана возможность значительного снижения продукции протео-, амило- и липолитических ферментов ПЖ, причем после излечения от лямблиоза внешняя панкреатическая секреция нормализовалась. Лямблии способны снижать активность трипсина in vitro. В частности, при инкубации живых лямблий с трипсином активность фермента снижалась, в то время как при инкубации инактивированных лямблий или трихомонад с трипсином его инактивации не происходило [40]. Аналогичные данные получены в отношении того, что лямблии снижают активность панкреатической липазы [29]. Механизмы влияния лямблий на панкреатическую секрецию не до конца ясны и требуют дальнейшего изучения. Однако уже сейчас понятно, что лямблии способны поражать ПЖ прямо, через развитие билиарной и дуоденальной патологии. Они способствуют снижению внешнесекреторной функции ПЖ, а также снижают эффективность заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите [19].

Клиника. Выделяют тонкокишечную и гепатобилиарную формы лямблиоза, заболевание может быть острым и хроническим [13]. Как уже было указано выше, часто возникают проявления со стороны ПЖ и других органов пищеварения. Характерны также невротические проявления. Нередко наблюдаются крапивница, кожный зуд, возможны бронхиальная астма, эозинофильные легочные инфильтраты, макулопапулезные высыпания, афтозные изменения слизистой полости рта, артриты [3].

Диагностика основана на обнаружении цист или трофозоитов в фекалиях или дуоденальном содержимом, однако информативность этих методов не превышает 50 % в связи с тем, что для лямблиоза характерна прерывистость цистовыделения, а идентификация атипичных цист является сложной. В настоящее время применяют методы выявления специфических антигенов в фекалиях и антител в крови. Возможны перекрестные реакции антигенов лямблий с другими паразитарными и соматическими антигенами, что является причиной ложноположительных результатов. В связи с этим диагностика должна быть комплексной [3].

Лечение. В последнее время появились формы лямблиоза, устойчивые к традиционным препаратам (метронидазолу, тинидазолу, фуразолидону). Кроме того, эти средства имеют выраженные побочные эффекты [1]. В связи с этим в настоящее время наиболее целесообразным и эффективным средством для лечения лямблиоза считают орнидазол (Мератин). Механизм действия препарата связан с нарушением структуры ДНК микроорганизмов и простейших. При проникновении орнидазола в клетку его нитрогруппа под действием ферментных систем бактерий восстанавливается. Именно эта активная форма препарата нарушает репликацию ДНК и синтез белка паразитом или бактерией, ингибирует тканевое дыхание [1, 15, 32]. Особенностью Мератина, который относится к препаратам нового поколения, является наличие активного радикала, с помощью которого препарат проникает в микроорганизмы путем и активного, и пассивного транспорта. В состав орнидазола входит атом хлора, что обеспечивает более высокую продолжительность максимального действия препарата. Очень важно, что Мератин не метаболизируется системой цитохрома Р450, что значительно снижает его токсичность, делает возможным применение в составе комплексной терапии при различных заболеваниях, в том числе печени, так как орнидазол не имеет перекрестных реакций с другими препаратами. Благодаря особенностям метаболизма Мератин хорошо переносится, меньше, чем метронидазол, связывается с белками плазмы, вызывает меньшее количество побочных эффектов. Биодоступность Мератина составляет 90,0 %, а период полувыведения — около 13 ч [1].

Резистентность к Мератину не выявлена, а спектр его антимикробной и антипротозойной активности широк (Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolitica, Giardia lamblia, Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp., анаэробные кокки и т.д.) [1].

Мератин выпускается не только в таблетированной форме, но и в форме для парентерального введения, что позволяет назначать препарат для лечения тяжелых форм лямблиоза и бактериальных инфекций. Препарат используют также для профилактики развития лямблиоза, его тяжелых проявлений. В этом отношении Мератин считают препаратом выбора [11].

Доказано, что Мератин оказывает легкий иммуномодулирующий эффект за счет повышения активности нейтрофилов. Препарат способен стимулировать адренергические структуры и усиливать репаративные процессы [11].

Для профилактики реакции на массовую гибель лямблий (реакции Гексгеймера — Яриша — Лукашевич) рекомендуют в первые сутки назначать половину дозы (по 500 мг один раз в сутки), а лечение Мератином сопровождать антигистаминными препаратами и сорбентами (например, смектой) [1]. Кроме того, рекомендуют для устранения указанной выше реакции использовать 1–2 раза в неделю тюбажи с минеральной водой, раствором сульфата магния и др.

Мератин обладает высокой антимикробной и антипротозойной активностью, что отмечается всеми авторами, которые использовали этот препарат в лечении не только лямблиоза, но и других инфекций, например хеликобактериоза [1, 4, 11]. По результатам исследования, проведенного в Институте терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины (г. Харьков), эффективность Мератина в лечении лямблиоза составляет 96,70 ± 3,26 %. В этом исследовании показано, что Мератин косвенно способствует устранению холестаза, коррекции дисфункциональных расстройств билиарного тракта при отсутствии побочных действий, в т.ч. токсического влияния на печень [1].

Важно, что при лечении Мератином, как правило, имеет место хороший комплайенс, так как прием препарата не зависит от еды. Круг противопоказаний к лечению Мератином очень узок (ранние сроки беременности, лактация, заболевания ЦНС) [1].

Больным с лямблиозом и панкреатической недостаточностью показан креон как золотой стандарт заместительной терапии. Однако его назначать целесообразно только после проведения деконтаминации тонкой кишки Мератином, так как лямблии снижают активность панкреатических ферментов.

Данные литературы свидетельствуют о возможности поражения ПЖ при малярии в 5,0–38,0 % случаев [9, 38]. Морфологически обнаруживают гиперемию, отек ПЖ, кровоизлияния в ее паренхиме, особенно при массивном гемолизе, расширение мелких внутриорганных сосудов, наполненных эритроцитами с малярийными плазмодиями. Вокруг этих сосудов — макрофаги, наполненные гемосидерином [9, 37]. Патогенез такого поражения связывают с гемолизом, повышением содержания в крови туморнекротизирующего фактора и продуктов перекисного окисления липидов, нарушением баланса простагландинов при малярии [38]. Поражение ПЖ клинически протекает по типу острого панкреатита или атак хронического панкреатита во время острых приступов малярии. Кроме типичных болевого и диспептического синдромов в этих случаях развивается диарея и гипергликемия с глюкозурией [9, 38]. При длительном течении малярии наблюдаются склеротические изменения ПЖ с развитием гипоферментного состояния. Однако такие случаи очень редки [9].

Описывают амебные поражения ПЖ, протекающие по типу абсцессов органа. Обычно они сочетаются с абсцессами печени и лишь крайне редко локализуются только в ПЖ [27]. Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, актиномикозом, бактериальным абсцессом, цистаденомой ПЖ [35]. В диагностике учитывают анамнез, кишечные проявления. Лечение оперативное. Кроме того, назначают Мератин.

В редких случаях ПЖ поражается при криптоспоридиозе. Возбудителями криптоспоридиоза являются кокцидии рода Criptosporidiuma. При поражении пищеварительного тракта криптоспоридиями острый панкреатит наблюдался в 2,6 % случаев [31]. Однако у ВИЧ-инфицированных ПЖ поражается криптоспоридиями более чем в 5,0 % случаев [25]. Желчные пути поражаются криптоспоридиями при СПИДе чаще — в 15,0 % случаев [20]. Клинически патология ПЖ проявляется по типу острого или хронического панкреатита, реже формируются псевдотуморозные изменения железы [20, 41]. Выделяют ряд особенностей криптоспоридиозного поражения ПЖ: интенсивная абдоминальная боль, формирование папиллостеноза и стеноза главного панкреатического протока. Диагностика основана на выделении возбудителя из желчи и кала [12, 41].

Поражение ПЖ возможно при диссеминированном токсоплазмозе у больных СПИДом, когда развивается поражение многих органов (печени, почек, легких, сердца, мышц, ПЖ и т.д.) [12]. D.C. Liu et al. [30] проанализировали 9 случаев диссеминированного токсоплазмоза при СПИДе. При аутопсии выяснилось, что очаговые включения токсоплазм в ПЖ имели место в 2 (22,0 %) случаях, тогда как эти включения в головном мозге, сердце и легких определялись значительно чаще (соответственно в 100,0; 89,0; 44,0 % случаев). Поражение ПЖ клинически проявлялось острым панкреатитом [30]. Другими авторами описан случай изолированного токсоплазменного панкреатита при СПИДе. Именно острый панкреатит явился причиной смерти. При аутопсии в паренхиме ПЖ выявлены цисты и псевдоцисты, а с помощью иммуногистохимического анализа подтверждено наличие Toxoplasma gondii (свободных паразитарных форм или тахизоитов в зонах некрозов) [16]. S.K. Ahuja et al. [33] наблюдали вызванный токсоплазмозом панкреонекроз у больного со СПИДом. Заболевание сопровождалось полиорганной недостаточностью и привело к летальному исходу [33].

Микроспоридии крайне редко поражают ПЖ — только в случаях диссеминированного заболевания у больных с иммуносупрессией (при СПИДе, на фоне проведения иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов [22, 34].

У ВИЧ-инфицированных пациентов и в некоторых других клинических ситуациях возможна коинфекция Leishmania, которая является возбудителем висцерального лейшманиоза. Это заболевание встречается в Африке, Средиземноморье, Латинской Америке, а также в Средней Азии, Закавказье, Казахстане и Крыму [6, 35]. При висцеральном лейшманиозе может поражаться и ПЖ. Это доказано Z.E. Chehter et al. [35]. При СПИДе лейшмания проникает в ацинусы ПЖ, а конкретно в макрофаги этих ацинусов. При висцеральном лейшманиозе в первую очередь поражаются костный мог (в 98,0 %), печень (в 64,2 %), селезенка и лимфатические узлы (в 100,0 % случаев), а поражение ПЖ встречается реже [5].

При СПИДе висцеральный лейшманиоз протекает атипично, что объясняют оппортунистическими заболеваниями и необычной локализацией паразита [5]. Характерны жалобы на длительные разлитые боли в животе, метеоризм, урчание, нарушения стула, лихорадку, похудание. При объективном исследовании могут быть выявлены асцит, спленомегалия. Типичными считают панцитопении, гипергаммаглобулинемию при нормальных показателях функционального состояния печени [12]. Диагноз висцерального лейшманиоза подтверждают по результатам стернальной пункции [35].

У больных СПИДом в ткани ПЖ (в области некрозов паренхимы) в 9,0 % случаев обнаруживают пневмоцисты, которые, вероятно, вносят свой вклад в развитие патологии железы у этих пациентов [28, 45].