Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

Синдром Толоза — Ханта (СТХ, болезненная офтальмоплегия, синдром верхней глазничной щели) впервые описан испанским неврологом E. Tolosa в 1954 г. и дополнен английским врачом W. Hunt в 1961 г. [6, 15]. Эта патология проявляется поражением структур, проходящих через верхнюю глазничную щель (глазничная артерия и вена, отводящий, блоковый, глазодвигательный нервы, первая ветвь тройничного нерва), и прилегающего к ней кавернозного синуса. Клиническая картина СТХ характеризуется болями чаще в области орбиты, диплопией, экзофтальмом и хемозом, которые проявляются в различных сочетаниях и бывают разной степени выраженности [7, 8, 13]. Практика показывает, что сходные клинические признаки наблюдаются при широком круге неврологических и соматических заболеваний: бактериальном, вирусном и грибковом воспалении наружной стенки кавернозного синуса или мозговых оболочек; первичных либо вторичных опухолях мозга и орбиты; сосудистых мальформациях и диссекциях ветвей внутренней сонной артерии; тромбозе, лимфоме, эпидермоидных кистах кавернозного синуса; орбитальном миозите, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, некоторых заболеваниях крови, офтальмической мигрени и др. [1–3, 5, 12, 14].

Таким образом, в основе формирования СТХ лежат различные причины, которые определяют многоликий характер заболевания. В природе подобный аналог разнообразия назван хамелеоном. За последние годы достигнут несомненный прогресс в понимании механизмов развития этого заболевания. Cогласно критериям, разработанным International Headache Society (2004), диагноз СТХ обоснован в случаях выявления гранулемы наружной стенки кавернозного синуса при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга либо при проведении биопсии [10]. При отсутствии изменений на МРТ более правомочен термин «синдром верхней глазничной щели», и в этих случаях пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.

Относительная редкость СТХ, полиморфный и полиэтиологический характер заболевания создают существенные сложности в его своевременной диагностике и выборе дифференцированной терапии в практике не только врачей-неврологов, но и нейрохирургов, окулистов, эндокринологов, онкологов, ревматологов и др. В представленной работе обобщен собственный многолетний опыт по диагностике и лечению этой патологии.

Материал и методы исследования

С 1990 по 2007 гг. во II неврологическом отделении нашей клиники (до 2005 года — клиническая база НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохранения Республики Беларусь) наблюдали 130 больных с СТХ (64 мужчины, 66 женщин, возраст 51,7 ± 12,4 года). Проводился традиционный неврологический осмотр. Оценивали состояние глазного дна и проводили офтальмометрию по Гертелю. Выполняли общеклинические, иммунологические анализы крови и спинномозговой жидкости (СМЖ). Там же количественно определяли интерлейкин-6 и ФНО-альфа методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «Цитокин» (Санкт-Петербург). Регистрировали зрительные вызванные потенциалы на диагностическом комплексе Compass фирмы Nicolet (США). Проводили КТ- и МРТ-исследования головного мозга на аппаратах Siеmens Somatom (Германия), Vista Polaris фирмы Picker (США) с напряжением магнитного поля 1 Тл и дигитальную субтракционную каротидную ангиографию (КАГ) на комплексе Neurostar (Германия). Результаты лабораторных исследований подвергнуты статистической обработке с вычислением t-критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты P < 0,05. Катамнез составлял от 1 года до 17 лет.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных данных установлено, что СТХ в равной степени встречался как у мужчин, так и у женщин в широком возрастном диапазоне (от 15 до 87 лет). С одинаковой частотой поражались левая и правая сторона, однако процесс всегда был односторонним. Клинические проявления заболевания развивались остро или подостро после перенесенной накануне вирусной инфекции, переохлаждения, повышения АД либо без видимой причины. Как правило, первым неврологическим симптомом СТХ была боль различной интенсивности, локализующаяся ретробульбарно, в лобной, надбровной или височной областях. Спустя несколько дней (реже одновременно) присоединялись двоение в глазах, косоглазие и ограничение подвижности глазного яблока на стороне боли. Направление диплопии и страбизм зависели от заинтересованного черепного нерва. При поражении всех нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель, развивалась тотальная офтальмоплегия, но это отмечено только у каждого четвертого больного. Чаще встречались неполные формы СТХ, при которых в патологический процесс в различных сочетаниях вовлекались нервы VI, IV, III пар и I ветвь V пары. У части больных наблюдались экзофтальм и хемоз (отек и покраснение конъюнктивы глаза). Других неврологических синдромов (пирамидного, гипертензионного, мозжечкового, псевдобульбарного, когнитивного) в исследованной группе не выявлено. Достаточно часто у обследованных пациентов наблюдалось рецидивирующее течение, когда сходная неврологическая симптоматика в различные сроки (от 6 мес. до 11 лет) повторялась на той же, реже — на противоположной стороне лица.

Комплексное обследование больных позволило выявить основные причины формирования СТХ. Наиболее частым этиологическим фактором развития заболевания было аутоиммунное воспаление наружной стенки кавернозного синуса, иногда с образованием гранулем — 52 чел. (40 %). Реже причиной СТХ были сосудистые мальформации — 17 чел. (13 %), первичные или вторичные опухоли головного мозга — 10 чел. (7,8 %), ограниченные краниальные пахименингиты — 5 чел. (4 %), орбитальные миозиты — 4 чел. (3,0 %), тромбоз кавернозного синуса и узелковый полиартериит — по 1 чел. (0,7 %). У 40 (30,8 %) больных причина заболевания осталась неуточненной, и такие случаи мы трактовали как идиопатические. Этиологический фактор развития СТХ определял некоторые эпидемиологические и клинические особенности заболевания.

Аутоиммунный СТХ развивался не только после переохлаждения, перенесенных накануне инфекций, но также после стрессов. Чаще страдали мужчины (59,6 %). Характерными особенностями заболевания были: острое начало (76,9 %), неполные формы (83,1 %), умеренный или выраженный болевой синдром (80,7 %) и высокая эффективность терапии глюкокортикоидами (92 %). Среди заинтересованных черепных нервов чаще вовлекался глазодвигательный нерв. У 25 % больных при классических симптомах его поражения (птоз, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх и внутрь) наблюдался нормальный диаметр зрачка. При аутоиммунном СТХ были достаточно характерны рецидивирующее течение — в 28 % и белково-клеточная диссоциация в СМЖ (0,44–1,87 г/л) — в 44 % случаев. Экзофтальм легкой или умеренной степени (20–24 мм) встречался только у 19,2 %, а хемоз — у 10 % больных. Проведение вызванных зрительных потенциалов у 4 из 14 пациентов выявило субклиническое поражение зрительных нервов. Рутинные исследования крови не выявили патологии. При исследовании иммунного статуса в сыворотке крови наиболее существенным нарушением у половины больных была активация клеточного и/или гуморального иммунитета. Изменения содержания IgG в СМЖ были недостоверны. Отмечено значительное повышение интерлейкина-6 в сыворотке крови — до 0,13 ± 0,01 пг/мл (P < 0,05) и ФНО-альфа в СМЖ — до 0,109 ± 0,01 пг/мл (P < 0,05). Утолщение наружной стенки кавернозного синуса либо гранулемы при МРТ головного мозга обнаружены у 6 больных (рис. 1).

Сосудистые мальформации чаще встречались у женщин (70,5 %), почти всегда на фоне декомпенсации артериальной гипертензии. Преобладали острый характер процесса и умеренный болевой синдром. Глазодвигательный и отводящий нервы вовлекались в процесс одинаково часто. Экзофтальм и хемоз практически не встречались. При МРТ и КАГ у 13 пациентов выявлены артериальные аневризмы (3–30 мм в диаметре) супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (рис. 2); в 2 случаях — в инфраклиноидном отделе; у 2 больных — каротидно-кавернозные соустья. В 1 случае в каротидном бассейне одновременно обнаружено две аневризмы. У 7 пациентов наблюдали разрывы аневризм и в СМЖ определяли эритроциты. В 3 случаях при МРТ в динамике отмечали спонтанное тромбирование аневризм. Уровни интерлейкина-6 и ФНО-альфа в сыворотке крови и СМЖ не изменялись. У 6 больных проведена операция клипирования шейки аневризмы.

Опухоли чаще (у 8 чел.) развивались подостро, без видимой причины. В клинической картине преобладали экзофтальм (22–28 мм), хемоз и тотальная офтальмоплегия у 7 больных. В 6 случаях причиной СТХ были первичные опухоли мозга (рис. 3). У четырех больных опухолевый процесс носил метастатический характер (первичный очаг обнаружен в легких, бронхах, предстательной железе, а также первичным очагом стала меланома кожи). У 4 пациентов произведено удаление опухоли (гистологически невринома — 2 чел., менингиома — 2 чел.). В 1 случае для лечения использован gamma knaif.

Ограниченные краниальные пахименингиты диагностированы у 5 больных (4 мужчины, 1 женщина, возраст 29–43 года). Для этих пациентов были характерны острое начало, отсутствие общемозговых, общеинфекционных симптомов и менингеальных знаков. Экзофтальм и хемоз не встречались. В СМЖ у всех больных отмечался преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз от 258 ´ 10⁶ до 564 ´ 10⁶ клеток/л, в 2 случаях одновременно повышался белок до 0,81 и 1,7 г/л. В 1 случае диагноз подтвержден морфологически во время операции при биопсии твердой мозговой оболочки.

Орбитальный миозит имел место у 4 больных (3 женщины, 1 мужчина, возраст 40–70 лет). Клиническая картина развивалась подостро, отмечались интенсивные боли в орбите, экзофтальм (> 28 мм), выраженный хемоз и диплопия только в одном направлении. Функция щитовидной железы не была нарушена. При МРТ орбиты наблюдалось одностороннее увеличение в объеме внутренних мышц глаза (рис. 4).

Тромбоз кавернозного синуса диагностирован у женщины 76 лет с подострым развитием тотальной офтальмоплегии слева, выраженным хемозом и экзофтальмом. При МРТ в проекции кавернозного синуса выявлен гиперинтенсивный участок и резко расширенная левая глазничная вена.

Узелковый полиартериит отмечен у женщины 42 лет, у которой подостро развились артралгии, затем — инфаркт-пневмония и прогрессирующая почечная недостаточность. На этом фоне спустя 6 месяцев от начала заболевания присоединились боли в глазном яблоке и тотальная офтальмоплегия справа. Исследования СМЖ и МРТ головного мозга не выявили патологии.

Идиопатический СТХ обычно развивался без видимой причины. Преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (68 %). Болевой синдром был не выражен, белково-клеточная диссоциация в СМЖ не встречалась, отмечена меньшая эффективность глюкокортикоидов (в 72 % случаев). На МРТ головного мозга изменений не было либо они были неспецифическими — в форме наружной или сообщающейся гидроцефалии и явлений лейкоареоза.

Неврологическая симптоматика при СТХ связана с топическим уровнем локализации патологического процесса. Болевой синдром при данном заболевании обусловлен раздражением I ветви тройничного нерва, идущего рядом со стволом глазодвигательного нерва. Локализация болей может различаться: орбита, лоб, висок, корень носа. Интенсивность боли имеет широкий диапазон — от минимальной до резко выраженной. Следует учитывать атипичные (безболевые) варианты СТХ, связанные с локализацией патологического процесса до вхождения V пары в кавернозный синус. По отношению к синусу выделяют передний, средний и задний варианты СТХ [1]. Глазодвигательные нарушения при этой патологии чаще проявляются диплопией при взгляде прямо, внутрь и вверх вследствие поражения III черепного нерва. Остальные глазодвигательные нервы вовлекаются в патологический процесс в разнообразных сочетаниях. Отсутствие мидриаза при поражении глазодвигательного нерва может быть связано с одновременным поражением перикаротидных симпатических волокон [15]. Формирование неполных клинических вариантов СТХ связано с частичным поражением верхней глазничной щели, в которой отводящий нерв располагается латерально, глазодвигательный нерв — в средней, а блоковый — в верхней ее части. C.C. Lin и J.J. Tsai выявили линейную корреляцию между числом черепных нервов и объемом поражения кавернозного синуса [9]. В литературе описаны варианты СТХ с изолированным поражением отдельных черепных нервов. Так , A. Kikuchi et al. [7] среди 118 больных с СТХ в 5,1 % случаев наблюдали изолированное поражение отводящего нерва. Патогенез поражения черепных нервов при СТХ связан с их воспалительной инфильтрацией, а при опухолях, аневризмах, орбитальном миозите имеет место их компрессия [5].

При локализации процесса в области вершины орбиты неврологические симптомы сочетаются с нарушением зрительного анализатора, что клинически проявляется отеком или атрофией диска зрительного нерва либо центральной скотомой [1]. Наиболее частыми офтальмологическими симптомами СТХ являются экзофтальм и хемоз, развитие которых связано с инфильтрацией ретробульбарной клетчатки и затруднением венозного оттока из орбиты. В отличие от орбитального миозита или тромбоза кавернозного синуса эти симптомы при СТХ никогда не являются ведущими и не достигают выраженной степени [2]. В наших исследованиях у 20 % больных при проведении методики зрительных вызванных потенциалов выявлены субклинические зрительные нарушения, указывающие, что патологический процесс при СТХ топически может выходить за рамки верхней глазничной щели и кавернозного синуса.

Аутоиммунные механизмы, чаще всего лежащие в основе СТХ, подчеркиваются большинством авторов [1, 8, 10, 12, 13]. Y. Tanaka et al. [12], описав одновременное развитие аутоиммунной нейтропении и СТХ у 47-летней женщины, отмечают сходные иммунные механизмы в формировании обеих болезней. В наших исследованиях на аутоиммунный характер процесса указывали: рецидивирующий характер, дизиммунные нарушения в крови, белково-клеточная диссоциация в СМЖ и высокий уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6 и ФНО-альфа) в сыворотке и СМЖ. Обращало на себя внимание нормальное содержание IgG в СМЖ, что указывало на отсутствие интратекального синтеза этих антител при данном заболевании.

СТХ встречается при ряде заболеваний со сходной клинической картиной. Клиническими диагностическими критериями СТХ являются следующие признаки [1]:

1) «сверлящая» или «грызущая» боль внутри глазницы, офтальмоплегия, следующая за ней или развивающаяся одновременно;

2) поражение в различных комбинациях всех глазодвигательных нервов, I ветви тройничного нерва и волокон периартериального сплетения;

3) прогрессирование симптомов в течение нескольких дней и недель;

4) спонтанные ремиссии, иногда с резидуальным дефектом;

5) возможность рецидивов через несколько месяцев или лет;

6) отсутствие каких-либо изменений вне каротидного синуса либо системных реакций при тщательном обследовании больного.

W. Hant et al. [6] к числу диагностических критериев при данном заболевании относили эффект от применения кортикостероидов.

Рецидивирующее течение является характерной чертой любой аутоиммунной патологии. При аутоиммунном СТХ наблюдали обострения у 28 % больных. Продолжительность ремиссии сильно различалась и максимально составляла 11 лет. В нашем исследовании отмечено менее тяжелое течение рецидивов при раннем назначении специфической терапии.

В последние годы в диагностике СТХ большую роль отводят методам нейровизуализации, так как проведение биопсии транссфеноидальным доступом обычно ограничено. T. Ozawa et al. [11] предложили МРТ-критерий СТХ: наличие в стенке кавернозного синуса патологической ткани, изоинтенсивной в Т_1w-режиме и изогипоинтенсивной в Т_2w-режиме. По данным La L. Mantia et al. [10], воспалительная инфильтрация или гранулемы в области кавернозного синуса при МРТ обнаружены в 44 (35 %) из 124 случаев СТХ. T.L. Haque et al. при МРТ выявляли маленькие очаги, примыкающие к краниальным нервам без распространения на кавернозный синус. При проведении МРТ в динамике после приема глюкокортикоидов авторы обнаруживали полное исчезновение очагов, что позволяет предположить их гранулематозный характер [4].

Практическую значимость имеет исключение вторичного (симптоматического) характера заболевания. По нашим данным, удельный вес вторичного СТХ составил 29,2 %. Аналогичные данные (31 %) получены La L. Mantia et al. в масштабном  европейском исследовании [10]. По мнению ряда авторов [1, 5], диагноз СТХ может быть установлен только путем исключения заболеваний со сходной клинической картиной. Среди них встречаются первичные опухоли головного мозга (аденома гипофиза, менингиома крыла основной кости, краниофарингиома, невринома) и метастазы в головной мозг или орбиту. Аналогичной клинической симптоматикой проявляются артериовенозные аневризмы внутренней сонной артерии, которые располагаются экстрадурально и не всегда сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием, поскольку стенки кавернозного синуса препятствуют увеличению аневризмы и предохраняют ее от разрыва. Другой вариант сосудистых мальформаций — каротидно-кавернозные соустья, которые проявляются быстрым развитием офтальмоплегии, пульсирующим экзофтальмом, шумом в орбите, сосудистыми нарушениями в переднем отрезке глаза. Очень редко СТХ бывает проявлением системных заболеваний, в частности гранулематоза Вегенера либо узелкового полиартериита. При этой патологии неврологические симптомы СТХ сочетаются с изменениями органов дыхания, ЛОР-патологией и полиорганной симптоматикой (поражением глаз, почек, кожи, костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта). Характерным лабораторным тестом заболевания является наличие антител к цитоплазме нейтрофилов в 97 % случаев [1]. По мнению P. Thajeb [13], в ряде случаев СТХ представляет ограниченную форму гранулематоза Вегенера. Также редко СТХ наблюдается при ограниченном пахименингите на основании мозга. В этих случаях диагноз подтверждают экстрапаренхиматозная инфильтрация при МРТ головного мозга либо специфические патоморфологические нарушения при биопсии твердой мозговой оболочки [3]. Особого внимания заслуживают случаи идиопатического СТХ, когда воспалительные или аутоиммунные причины отсутствуют, а МРТ в норме, либо эти изменения неспецифичны. По нашему мнению, за такими пациентами требуется катамнестическое наблюдение с целью исключения иного генеза заболевания.

Лечение СТХ заключается в назначении иммуносупрессивной терапии. Большинство исследователей указывают на высокую эффективность кортикостероидов при данной патологии. Однако относительная редкость СТХ не позволяет проводить плацебо-контролируемые исследования. Обычно назначают преднизолон или его аналоги (медрол) в таблетках в дозе 1–1,5 мг/кг массы тела либо внутривенно 500–1000 мг/сут. [2, 4–6]. Cледует учитывать, что глюкокортикоиды эффективны (хотя и в меньшей степени) и при других патологических состояниях: саркоидозе, аневризмах и опухолях.

Таким образом, СТХ — полиэтиологический синдром. Выявление у больных СТХ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. В случае установления аутоиммунного характера заболевания высокоэффективны глюкокортикоиды.

«Международный неврологический журнал», № 6(16), 2007 г.