Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

В последние годы в лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей в качестве эффективной альтернативы пенициллинам и цефалоспоринам все шире применяются макролидные антибиотики. Это обусловлено рядом факторов: благодаря особенностям фармакокинетики макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах и других клетках и тканях; макролиды активны против возбудителей не только типичной, но и атипичной пневмонии; учитывая безопасность макролидов, их можно применять при лечении больных с аллергией на β-лактамные антибиотики; пероральное введение макролидов обеспечивает достижение высоких пиковых концентраций в сыворотке, тканях легких и активное антимикробное действие; выявлена иммуномодулирующая способность ряда макролидов.

О преимуществах антибиотикотерапии макролидами в педиатрической практике мы попросили рассказать заведующую кафедрой педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины доктора медицинских наук, профессора Елену Николаевну Охотникову.

— Елена Николаевна, насколько актуальна проблема респираторной инфекции у детей? Какие основные нозологии объединяет термин «респираторные инфекции», какова их распространенность?

— Конец ХХ века ознаменовался значительным ростом инфекционной патологии, обусловленной рядом существенных факторов: ухудшением экологической обстановки, повсеместным и бесконтрольным применением антимикробных препаратов, интенсивной вакцинопрофилактикой, изменением свойств самих возбудителей, что привело к нарушению рециркуляции обычных инфекций. Вопросы, связанные с респираторной инфекционной заболеваемостью, всегда стояли и стоят в центре внимания многих поколений детских врачей. Инфекции органов дыхания до сих пор имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости: в амбулаторной педиатрической практике более 90 % болезней обусловлено острой инфекционной респираторной патологией. Это продолжает вызывать серьезную обеспокоенность у различных специалистов детской практики. Среди инфекций респираторного тракта существенную роль играют такие заболевания, как острые и хронические риносинуситы, тонзиллиты и тонзиллофарингиты и, безусловно, пневмонии и бронхиты. Кроме того, значительная часть обострений бронхиальной астмы обусловлена инфекционными агентами, персистенция которых способствует ее рецидивированию и частому прогрессированию хронического аллергического процесса в бронхах. В последние годы отмечается возрастание частоты инфекционных респираторных заболеваний, особенно у детей, проживающих в крупных городах. Сегодня львиную долю (54 %) в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, леченных в стационаре, составляют заболевания верхних и нижних дыхательных путей. По данным официальной статистики, в Украине в 2006 году распространенность всех респираторных заболеваний составила 47,16 % среди всех зарегистрированных болезней у детей, что составляет 855,43 на 1000 детей в возрасте от 0 до 17 лет.

Несмотря на успехи в разработке новых антиинфекционных препаратов, проблема успешного лечения многих случаев респираторных инфекций остается нерешенной; особенно это касается заболеваний бактериальной этиологии. Выбор рациональной антибактериальной терапии, таким образом, является одной из основных составляющих адекватного лечения ребенка и играет большую роль в предупреждении рецидивирования и хронизации процесса, а также имеет важное социально-экономическое значение, сокращая трудопотери родителей и связанный с этим материальный ущерб.

— Насколько актуален вопрос оптимальной антибиотикотерапии в педиатрической практике? Каковы преимущества макролидов с этих позиций?

— Оптимальная антибиотикотерапия — одна из насущных проблем современной педиатрии. К ней предъявляются прежде всего такие требования, как эффективность и безопасность, а также комфортность и удобство применения для ребенка, что значительно повышает комплайенс комплексной терапии респираторных инфекций. Широта активности антимикробного препарата, применяемого для лечения инфекционно-воспалительных состояний у детей с патологией органов дыхания, должна соответствовать спектру наиболее часто встречаемых патогенов респираторного тракта. В частности, в настоящее время актуальными для детей в структуре дыхательной микробной флоры являются следующие патогены: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamidophyla trachomatis, Chlamidophyla pneumoniae, Мycoplasma pneumoniae. В этом перечне возбудителей особое место принадлежит Streptococcus pneumoniae (пневмококку) как основной причине внебольничной пневмонии у детей. Кроме того, необходимо помнить и о возбудителях некоторых серьезных детских инфекций респираторной группы, таких как Bordetella pertussis и Corinebacterium diphtheriae. В связи с этим в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания наиболее часто используют β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), макролиды, фторхинолоны, тетрациклины (у детей — с 12 лет), линкозамиды. Вместе с тем следует отметить, что большим препятствием для успешного этиотропного эмпирического лечения респираторных инфекций является развитие антибиотикорезистентности возбудителей. Учитывая это, необходимо знать те антибактериальные препараты, к которым до сих пор сохраняется высокая чувствительность наиболее значимых респираторных инфекционных патогенов. Такими препаратами являются макролиды, которые подразделяются на 3 группы: 14-членные — эритромицин, эритромициламин, кларитромицин, флуритромицин, рокситромицин, диритромицин; 15-членные — азитромицин, 16-членные — спирамицин, лейкомицин А, джозамицин, миокамицин, мидекамицин. Из них особое место в эмпирической терапии принадлежит спирамицину — актуальному сегодня антибиотику, имеющему много важных позитивных качеств.

— Расскажите подробнее о преимуществах назначения этого макролидного антибиотика у детей.

— Ровамицин^® (оригинальный спирамицин производства компании Sanofi Aventis Group) — природный антибиотик, полученный в 1954 году из гриба Streptomyces ambofaciens. Препарат представляет собой смесь 3 близких по химической структуре соединений: спирамицина І, спирамицина ІІ и спирамицина ІІІ, 63 % из них составляет спирамицин І. Механизм действия спирамицина обусловлен нарушением синтеза белка в микробной клетке за счет связывания с 50S-субъединицами рибосом. В отличие от представителей 14-членных макролидов (эритромицина и кларитромицина) спирамицин способен соединяться сразу с тремя доменами субъединицы, что обеспечивает более стойкое связывание с рибосомами и длительный антимикробный эффект.

Спирамицин активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая грамположительные (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pn eumoniae, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes и Clostridium diphtheriae) и грамотрицательные (Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Campilobacter jejuni, Helicobacter pylori). Особо хочется отметить высокую чувствительность к препарату представителей простейших Toxoplasma gondii и Cryptosporidium spp., а также так называемых атипичных внутриклеточных микроорганизмов — Мycoplasma pneumoniae, Chlamidophyla trachomatis и Chlamidophyla pneumoniae. Что касается Streptococcus pneumoniae (пневмококка) — одного из главных возбудителей внебольничной пневмонии, обострений хронического бронхита, острого среднего отита и острого синусита, то, по данным многоцентровых микробиологических исследований устойчивости клинически значимых штаммов пневмококка к различным антибиотикам (в том числе и в близких к Украине регионах России, где в 1999–2005 гг. было изучено 1704 штамма S.pneumoniae), самая низкая его резистентность отмечалась по отношению к спирамицину (2–4 %). Это свойство касается М-фенотипа устойчивости, связанного с активным выведением препарата из микробной клетки (эффлюксом), чаще всего встречающегося у штаммов S.рneumoniae и S.рyogenes. Эффлюксу подвергаются только 14- и 15-членные макролиды. Из этого следует, что спирамицин является препаратом выбора в эмпирической терапии многих респираторных инфекций бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии.

За длинную историю применения Ровамицина^® отмечен очень интересный и важный феномен — высокий клинический (in vivo) эффект препарата при многих инфекционных заболеваниях и вместе с тем резистентность возбудителей этих же заболеваний к Ровамицину^® in vitro. Это явление называют парадоксом спирамицина, что объясняют рядом факторов: его высокой и длительно сохраняющейся концентрацией в тканях; его значительным внутриклеточным накоплением, обеспечивающим бактерицидный эффект в отношении внутриклеточных возбудителей; иммуномодулирующим действием (торможение синтеза интерлейкина-2 и усиление активности фагоцитирующих клеток — макрофагов и нейтрофилов); выраженным постантибиотическим эффектом (продолжение ингибирующего действия на размножение бактерий даже после значительного снижения концентрации или полного исчезновения антибиотика из крови или очага воспаления). В этом отношении препарат превосходит практически все существующие макролиды.

По своим фармакокинетическим характеристикам Ровамицин^® занимает золотую середину среди макролидов. Его биодоступность составляет 30–40 % и не зависит от приема пищи, а степень связывания с белками плазмы минимальна, поэтому более 80 % препарата находится в сыворотке крови в активном состоянии.

Профиль безопасности Ровамицина^® значительно превышает таковой у эритромицина и многих других 14-членных макролидов. Препарат не имеет прокинетической активности и поэтому практически не вызывает побочных реакций со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, дисбактериоз кишечника, антибиотикассоциированная диарея), в связи с чем он с успехом может использоваться при длительном лечении у детей.

Ровамицин^® подвергается в печени значительно меньшему метаболизму по сравнению с другими макролидами и при этом не образует гепатотоксичных метаболитов, а выводится преимущественно с желчью и лишь 10–15 % — почками. Поэтому существенным преимуществом Ровамицина^® является возможность использования при хронической печеночной и почечной недостаточности без коррекции дозы препарата. Поскольку Ровамицин^® не связывается с системой цитохром Р 450 печени, отсутствует значимый риск лекарственных взаимодействий, а так как он не связывается и с белками пищи, нет никаких ограничений для его перорального применения.

Ровамицин^® по праву считается одним из самых безопасных антибиотиков вообще и при применении у детей и беременных женщин независимо от срока беременности, в частности в связи с отсутствием токсического действия на плод, несмотря на его трансплацентарное проникновение в кровь плода. Это доказано как в экспериментах, так и в контролируемых испытаниях.

Современный врач должен опираться на строго доказательные данные по эффективности и безопасности назначенного им антибиотика. С учетом этого на сегодняшний день Ровамицин^®  — один из основных антибактериальных препаратов для лечения респираторных инфекций у детей. Обладая доказанным широким спектром антимикробной активности и хорошим профилем безопасности, Ровамицин^® может быть препаратом выбора в эмпирической терапии инфекционных заболеваний органов дыхания. Важно подчеркнуть и то, что Ровамицин^® — один из немногих антибиотиков, сохранивших свою высокую эффективность и безопасность в течение многих десятилетий, что, безусловно, подтверждает уникальность этого антибактериального препарата.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»