Вступ
Останнім часом патологія органів травлення домінує в структурі загальної захворюваності дітей і має неухильну тенденцію до зростання. Серед гастроентерологічних захворювань перше місце посідає патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). На сьогодні вона становить майже половину всіх нозологій, передусім за рахунок захворювань гастродуоденальної зони та збільшення поширеності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). За результатами епідеміологічних досліджень, частота ГЕРХ у загальній популяції становить від 7 до 60 %, а в дітей коливається, за даними експертів, від 2–4 до 8,7–49 %, і показник щороку зростає, що дало підставу провідним гастроентерологам на VI об’єднаному європейському гастроентерологічному тижні в Бірмінгемі (1997 р.) проголосити гасло: «ХХ століття — століття виразкової хвороби, ХХІ століття — століття ГЕРХ» [1–5].
Протягом останніх років було досягнуто значних успіхів у вивченні патогенезу ГЕРХ, діагностиці її різноманітних форм, розробці диференційованої схеми лікування загострень захворювання та подальшої підтримуючої терапії. Разом із тим, як показує аналіз останніх робіт, при вивченні патофізіологічних та клінічних аспектів даного захворювання є ціла низка невирішених і суперечливих питань [1, 2, 6–9].
Кількість дітей, які потребують хірургічного лікування ГЕРХ, залишається достатньо високою, що вказує на несвоєчасну діагностику та недостатню ефективність медикаментозного лікування. Це змушує шукати нові шляхи його оптимізації, а саме розробку диференційованих діагностично-лікувальних алгоритмів залежно від показань [10].
Одним із важливих аспектів підвищення ефективності лікування дітей із ГЕРХ є індивідуалізація його проведення. Остання неможлива без розробки предикторів ефективності лікування хворих.
Мета роботи: розробити предиктори ефективності лікування дітей із ГЕРХ на основі вивчення клінічних, ендоскопічних та морфологічних показників гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
Матеріали та методи
Під нашим спостереженням перебували 100 дітей віком 8–18 років (середній вік — 14,7 ± 1,5 року) із діагнозом ГЕРХ з езофагітом. Діти були розподілені на дві групи по 50 осіб — основну та порівняння.
Основну групу становили 50 дітей (18 хлопців та 32 дівчини), середній вік — 14,24 ± 1,52 року, з діагнозом ГЕРХ з езофагітом, у яких на момент огляду або в анамнезі були прояви харчової алергії. Групу порівняння становили 50 дітей (20 хлопців та 30 дівчат), середній вік — 15,10 ± 1,27 року, з діагнозом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з езофагітом, які отримували базисну терапію відповідно до Наказу МОЗ України № 59 від 29.01.2013 року «Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення».
При проведенні дослідження нами застосовувалися такі методи: загальноклінічні, лабораторні, анкетно-опитувальні, інструментальні, функціональні, біохімічні дослідження крові, бактеріологічні, морфологічні дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу, шкірне алерготестування.
Предиктори ефективності лікування дітей із ГЕРХ визначались за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда — Генкіна. При цьому хворі були розподілені на дві альтернативні групи: 1-ша — із добрим терапевтичним результатом, 2-га — із задовільним терапевтичним результатом, а потім визначались прогностичний коефіцієнт (ПК) та інформативність (І) для кожної ознаки (І ≥ 1,0 — висока інформативність, 0,99 ≥ І ≥ 0,50 — помірна інформативність, 0,49 ≥ І ≥ 0,25 — низька інформативність).
Результати та обговорення
Використання середньоарифметичних значень показника інформативності (I) дозволяє оцінити ступінь внеску різноманітних методів обстеження хворих у діагностичний процес (рис. 1).
Дані рис. 1 свідчать про те, що всі види обстеження хворих дітей виявили значне прогностичне значення, що дає можливість сформувати узагальнений алгоритм прогнозування ефективності лікування ГЕРХ у дітей (табл. 1).
Прогнозування ефективності лікування за допомогою розробленого алгоритму здійснюється шляхом алгебраїчної суми ПК таблиці до моменту досягнення прогностичного порогу, який для 95% рівня вірогідності становить ∑ПК ≥ 13, для 99% — ∑ПК ≥ 20, для 99,9% — ∑ПК ≥ 30. Якщо біля знака суми ПК знак «+», прогнозується добрий результат лікування, а якщо знак «–» — задовільний.
У разі, коли після сумування усіх ПК алгоритму прогностичний поріг не досягнутий, прогноз не визначений.
У рамках цього прогностичного алгоритму можливе покращання терапевтичного ефекту в конкретного хворого. У цьому разі можливі нейтралізація несприятливого прогнозу (задовільний ефект) і трансформування його в сприятливий за рахунок нормалізації частоти прийомів їжі, відмови від чіпсів, солодощів та газованих напоїв, покращання функції печінки тощо.
Аналіз розподілу показників прогностичного алгоритму залежно від їх прогностичної інформативності показав (рис. 2), що частка показників із високою інформативністю становила 32,1 %, з помірною — 39,6 %, а з низькою — 28,3 %.
Відповідно, загалом частка показників із високою та помірною інформативністю становила 71,7 %, що свідчить про високий прогностичний потенціал алгоритму.
Апробація алгоритму на групі дітей із ГЕРХ (n = 60) встановила, що правильні прогнози становили 93,3 %, невизначені — 6,7 %, а помилкових прогнозів не було виявлено (рис. 3). Ці дані підтверджують високу надійність розробленого алгоритму.
Однак у зв’язку з тим, що ендоскопічне обстеження з морфологічною верифікацією не завжди є доступним, була проведена апробація алгоритму в редукованому вигляді, тобто без ендоскопічних та морфологічних показників (рис. 4). Дані рисунка свідчать про те, що правильні прогнози становили 88,3 %, невизначені — 8,3 %, а помилкові — 3,3 %. Ці результати підтверджують високу надійність (≥ 95 %) цього алгоритму, оскільки помилкові прогнози (3,3 %) не перевищили 5% рівень.
Висновки
Таким чином, проведене дослідження встановило, що найбільш високе прогностичне значення для прогнозу ефективності лікування хворих дітей із ГЕРХ мають дані щодо лікування на амбулаторному етапі, ендоскопічне та морфологічне дослідження, загальний аналіз крові та біохімічні показники.
Розроблений прогностичний алгоритм має високу (≥ 95 %) вірогідність і дозволяє клініцисту здійснювати прогноз ефективності лікування хворих дітей із ГЕРХ. У разі несприятливого прогнозу (задовільний результат лікування) можна персоніфікувати лікування шляхом нейтралізації контрольованих несприятливих прогностичних факторів конкретного хворого і, таким чином, підвищити його ефективність.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Оптимізація протоколу лікування дітей з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою / Т.О. Крючко, І.М. Несіна, О.А. Пода, І.О. Коленко // Здоровье ребенка. — 2016. — № 2. — С. 23-28.
2. Бабак О.Я., Шапошникова Ю.Н. Эзофагеальные и экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения. — Х.: Харьковский госмедуниверситет, 2005.
3. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь ХХІ века // Лечащий врач. — 2004. — № 4. — С. 1-5.
4. Скрипник І.М., Гопко О.Ф., Соколюк Н.Л. Легеневі «маски» гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 323. — С. 28-32.
5. Шадрін О.Г., Ігнатко Л.В., Герасим’юк С.І. Ефективність застосування інгібіторів протонної помпи для ерадикаційної терапії у дітей з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою // Сучасна гастроентерологія. — 2010. — № 1(51). — С. 81-84.
6. Особливості перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дитячому віці / Крючко Т.О., Пєший М.М., Несіна І.М., Румянцева М.О. // Світ біології та медицини. — 2010. — № 2. — С. 94-96.
7. Николаева О.В., Ермолаева М.Н., Губина-Вакулик Г.И. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией // Здоровье ребенка. — 2008. — № 2(11). — С. 48-52.
8. Шадрин О.Г. Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Здоров’я України. — 2009. — № 6/1. — С. 11.
9. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy / G. Tytgat, J. Janssens, J. Reynolds, М. Wienbeck // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — № 8. — P. 603-611.
10. Дитяча гастроентерологія і нутриціологія: вітчизняний та іноземний досвід у діагностиці та лікуванні захворювань шлунково-кишкового тракту // Укр. мед. часопис. — 2014. — № 6. — С. 37-40.
/34-1.jpg)
/35-1.jpg)
/36-1.jpg)
/37-1.jpg)
/34-2.jpg)
/37-2.jpg)