Резюме
Мета — вивчення клінічної ефективності, безпеки та переносимості лікарського засобу Іоніка (Euro Lifecare) для пероральної регідратаційної терапії в лікуванні ротавірусних інфекцій у дітей раннього віку. Матеріали та методи. В умовах відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» обстежені і проліковані 30 дітей віком від 1 до 3 років із встановленою ротавірусною інфекцією і наявністю дегідратації середнього та легкого ступеня тяжкості. Верифікація діагнозу здійснена на підставі клініко-параклінічних аналізів, проведених відповідно до Наказу МОЗ України від 10.12.2007 р. № 803 «Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей», що включає регідратаційну терапію, дієтотерапію, за потреби — антибіотикотерапію, допоміжну терапію. Після встановлення діагнозу діти отримували дієтичне харчування за віком і комплексне лікування, що включало 1-й і 2-й етапи регідратаційної терапії. Умовами прийому препарату є зафіксовані в інструкції до лікарського препарату дотримання способу застосування і дози залежно від маси тіла пацієнтів, ступеня зневоднення, дотримання режиму частого, порційного пиття до зникнення симптомів дегідратації й усунення діареї з урахуванням взаємодії з іншими лікарськими засобами: за перші 4–6 годин лікування з розрахунку 50–100 мл на 1 кг маси тіла, потім 10 мл на 1 кг маси тіла після кожного рідкого випорожнення і закінчення першого етапу регідратації. Як правило, прийом препарату тривав 3–4 дні і припинявся з усуненням дегідратації і діареї. Результати. 30 обстежених дітей були розподілені на 2 групи: 1-ша (n = 25) — із секреторною діареєю ротавірусної етіології середнього ступеня тяжкості; 2-га (n = 5) — зі встановленою ротавірусною діареєю і дегідратацією легкого ступеня тяжкості. Оцінювалися динаміка клінічних симптомів і лабораторних показників на тлі комплексної терапії із застосуванням регідратаційної суміші Іоніка (Euro Lifecare) для відновлення водно-електролітного балансу. Висновки. Відсутність побічних реакцій і добра переносимість лікарського засобу Іоніка (Euro Lifecare) для пероральної регідратації при лікуванні ротавірусних діарей, які супроводжувалися дегідратацією легкого та середнього ступеня тяжкості, дають підстави рекомендувати до застосування цей засіб при даних станах у дітей раннього віку.
Цель — изучение клинической эффективности, безопасности и переносимости лекарственного средства Ионика (Euro Lifecare) для пероральной регидратационной терапии в лечении ротавирусных инфекций у детей раннего возраста. Материалы и методы. В условиях отделения проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» обследованы и пролечены 30 детей в возрасте от 1 до 3 лет с установленной ротавирусной инфекцией и наличием дегидратации средней и легкой степени тяжести. Верификация диагноза осуществлена на основании клинико-параклинических анализов, проведенных согласно Приказу МЗ Украины от 10.12.2007 г. № 803 «Протокол лечения острых кишечных инфекций у детей», который включает регидратационную терапию, диетотерапию, при необходимости — антибиотикотерапию, вспомогательную терапию. После установления диагноза дети получали диетическое питание по возрасту и комплексное лечение, которое включало 1-й и 2-й этапы регидратационной терапии. Условиями приема препарата являются отмеченные в инструкции к лекарственному препарату соблюдение способа применения и дозы в зависимости от массы тела пациентов, степени обезвоживания, соблюдение режима частого, порционного питья до исчезновения симптомов дегидратации и устранение диареи с учетом взаимодействия с другими лекарственными средствами: за первые 4–6 часов лечения из расчета 50–100 мл на 1 кг массы тела, затем 10 мл на 1 кг массы тела после каждого жидкого стула и окончания первого этапа регидратации. Как правило, прием препарата длился 3–4 дня и прекращался с устранением дегидратации и диареи. Результаты. 30 обследованных детей были разделены на 2 группы: 1-я (n = 25) — с секреторной диареей ротавирусной этиологии средней степени тяжести; 2-я (n = 5) — с установленной ротавирусной диареей и дегидратацией легкой степени тяжести. Оценивалась динамика клинических симптомов и лабораторных показателей на фоне комплексной терапии с применением регидратационной смеси Ионика (Euro Lifecare) для восстановления водно-электролитного баланса. Выводы. Отсутствие побочных реакций и хорошая переносимость лекарственного средства Ионика (Euro Lifecare) для пероральной регидратации при лечении ротавирусных диарей, которые сопровождались дегидратацией легкой и средней степени тяжести, дают основания рекомендовать к применению это средство при данных состояниях у детей раннего возраста.
The objective is to study the clinical efficacy, safety and tolerability of Ionica (Euro Lifecare) for oral rehydration therapy of rotavirus infections in infants. Materials and methods. At the premises of the department of nutrition and somatic diseases in infants of the State Institution “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the NAMS of Ukraine”, 30 children aged 1 to 3 years with rotavirus infection and mild to moderate dehydration were examined and treated. The diagnosis was verified based on the clinical and paraclinical analyzes carried out in accordance with the Order of the Ministry of Health of Ukraine dated December 10, 2007 No. 803 “Protocol for the treatment of acute intestinal infections in children”, which includes rehydration therapy, diet therapy, if necessary — antibiotic therapy, adjuvant therapy. After diagnosing, children received dietary nutrition according to the age, and comprehensive treatment, which included stages 1 and 2 of rehydration therapy. Criterion for taking the drug was compliance with the method of administration documented in patient information leaflet and the dose depending on patient’s weight, the degree of dehydration, adherence to the regimen of frequent fluid intake until the disappearance of dehydration symptoms and diarrhea, given the interaction with other drugs: for the first 4–6 hours of treatment at a rate of 50–100 ml per 1 kg of body weight, then 10 ml per 1 kg of body weight after each loose stool and the end of the first stage of rehydration. Typically, the drug intake lasted for 3–4 days and stopped after eliminating dehydration and diarrhea. Results. Thirty examined children were divided into 2 groups: group 1 (n = 25) — with moderate secretory diarrhea induced by rotavirus infection; group 2 (n = 5) — with rotavirus diarrhea and mild dehydration. The dynamics of clinical symptoms and laboratory parameters were evaluated against the background of comprehensive therapy with the use of rehydration mixture of Ionica (Euro Lifecare) for restoration of fluid and electrolyte balance. Conclusions. The absence of adverse reactions and the good tolerability of Ionica (Euro Lifecare) for oral rehydration in the treatment of rotavirus diarrhea, which was accompanied by mild to moderate dehydration, give grounds for recommending the drug for these conditions in infants.
Вступ
У сучасній етіологічній структурі гострих кишкових інфекцій (ГКІ) переважають вірусні діареї, серед яких провідне місце належить ротавірусам, які є причиною більше як 125 мільйонів випадків дитячого гастроентериту і близько 440 тисяч летальних випадків на рік у світі [5, 10]. У всьому світі до кінця 3-го року життя в 90 % дітей знаходять антитіла до ротавірусів групи А і в 43 % дитячого населення окремих регіонів — антитіла до ротавірусів групи С [5]. У дітей раннього віку серед усіх ГКІ встановленої етіології питома вага ротавірусної кишечної інфекції становить 30–35 %, а в період епідеміологічного підйому захворюваності (осінньо-зимовий період) сягає 70–80 % [5]. Щорічно в Україні реєструють 50–60 тисяч випадків ГКІ [1] — це значні цифри, які підкреслюють важливість цієї проблеми сьогодення.
Rotavirus (лат. Rota — «колесо») належить до третьої групи ентеротропних вірусів і має двонитковий РНК-вміст. За антигенними властивостями їх розподіляють на 9 серотипів, інші серотипи виділяють у тварин, і вони є непатогенними для людини, а за типоспецифічним антигеном — на 7 груп (A, B, C, D, E, F, G) [1]. Особливостями ротавірусної інфекції є гострий початок захворювання зі швидкопрогресуючим ексикозом, швидке поширення інфекції в різних вогнищах, незважаючи на проведення протиепідемічних заходів, висока стійкість у зовнішньому середовищі і висока контагіозність, безсимптомне носійство і тривале виділення вірусу в зовнішнє середовище після клінічного одужання, розвиток не лише інтестинальних, але й системних (екстраінтестинальних) уражень — із саме цієї причини клінічні прояви ротавірусної інфекції неспецифічні і перебувають у діапазоні від асимптомних форм до діареї з дегідратацією, токсико-ексикозом і можливим летальним кінцем, а також, окрім фекально-перорального шляху, можливе аерозольне поширення інфекції [1, 4, 5, 7–10].
Патогенетичною особливістю розвитку дегідратації при ротавірусній інфекції є руйнування ентероцитів і порушення розщеплення дисахаридів і ліпідів без зміни рівня циклічного аденозинмонофосфату й аделінатциклази, що в подальшому може призвести до появи вторинної лактазної недостатності. Ентеротоксин, що входить до складу ротавірусів, додає секреторний компонент діареї разом з осмотичним, що запускає механізми швидкого розвитку ексикозу.
Первинно розвиток діареї обумовлений білком NSP4, що проявляє себе як агресивний ентеротоксин, порушуючи внутрішньоклітинні іонні обміни мікро- і макроелементів (кальцію, калію, натрію, хлору та інших) і води, діючи на закінчення нервових клітин. Ці процеси приводять до накопичення іонів кальцію внутрішньоклітинно і викликають виведення іонів калію, натрію, хлору і води в просвіт кишечника. Зрілі ентероцити розщеплюють дисахара, а незрілі (молоді) ентероцити не мають тропності до ротавірусів і дисахаридазної активності, призводять до механічного звільнення від вірусів (так званий host-фактор), у той же час сприяючи розвитку осмотичної діареї. Це обумовлює порушення всмоктування води з фекалій у товстому кишечнику і підвищення осмотичного тиску, а отже, і притоку рідини з тканин, що призводить у подальшому до зневоднення організму [7].
Унаслідок запального процесу в подальшому розвивається порушення дисбалансу імунного захисту і створюються передумови для зниження загалом місцевого протиінфекційного захисту, запускаючи ланцюг патологічних реакцій і станів, тому основною метою невідкладної медичної допомоги має бути боротьба з дегідратацією, інтоксикацією і пов’язаними з ними порушеннями функції життєво важливих органів і систем.
Установлення дослідниками тісного взаємо–зв’язку всмоктування води в кишечнику з транспортом натрію і глюкози через кишкову стінку віднесено до найвидатніших відкриттів ХХ століття і стало підставою для запровадження в 70-ті роки в медичну практику методу пероральної регідратаційної терапії (ПОРТ) вуглеводно-електролітними розчинами і зумовило виробництво у всьому світі різноманітних сумішей для цього [2–4, 6].
Суміші для пероральної регідратації умовно розподіляються на декілька поколінь:
— Суміш ВООЗ — концентрована (311 мосм/л), нестійка і використовувалась до 2004 р. Склад: на 1 л води 3,5 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, 2,5 г харчової соди, 20,0 г глюкози. За умови вододефіцитного ексикозу може поглиблювати гіпернатріємію.
— Розчини з осмолярністю 260 мосм/л, в якій замість соди, яка є нестійкою в розчинах, наявний натрію цитрат, що за участю ферментів печінки перетворюється в соду.
— Суміші зі зниженою осмолярністю (200–250 мосм/л). Їх склад відповідає потребі в лікуванні ізотонічних, вододефіцитних, гіпонатріємічних зневоднень.
— Розчини з додатковими речовинами (морквяно-рисові відвари та ін.) із додаванням амінокислот для поліпшення всмоктування.
У Рекомендації Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів, Європейського товариства дитячих інфекціоністів (2014 р.) пріоритетним методом лікування гострих гастроентеритів у Європі є ентеральна регідратація, тому що пов’язана зі значуще меншою частотою побічних реакцій та меншою тривалістю перебування в лікарні, а також з ефективністю в більшості пролікованих дітей (сила доказів і ступінь рекомендацій І, А за системою GRADE) [2]. Окрім цього, за рекомендаціями ESPGHAN, пероральні регідратаційні розчини зі зниженою осмолярністю є більш ефективними, ніж розчини зі стандартною осмолярністю, щодо таких клінічних результатів, як знижена частота випорожнень, знижена частота блювання та зменшена потреба в проведенні додаткової внутрішньовенної терапії (І, А) [2].
Сьогодні на ринку України наявний новий регідратант Іоніка (Euro Lifecare) — порошок для приготування перорального розчину, що містить легкозасвоювані високоенергетичні вуглеводи, мінерали, формула і вміст яких відповідають рекомендаціям ВООЗ і ESPGAN щодо складу розчинів для пероральної регідратації. Цей лікарський засіб має знижену осмолярність (245–250 мосм/л), містить у кожному пакетику глюкози безводної 2,7 г, натрію цитрату 0,58 г, натрію хлориду 0,52 г, калію хлориду 0,3 г у розрахунку на розчинення в 200 мл води. Натрію цитрат швидко перетворюється в бікарбонат і забезпечує стабільність і добрі смакові властивості. Вуглеводний компонент суміші представлений глюкозою і сукралозою, що забезпечує калорійність, а також ріст корисної мікрофлори в кишечнику дитини.
Умовами прийому препарату є зазначені в інструкції до лікарського препарату дотримання способу застосування та дози залежно від маси тіла пацієнтів, ступеня зневоднення, дотримання режиму частого, порційного пиття до зникнення симптомів дегідратації й усунення діареї з врахуванням взаємодії з іншими лікарськими засобами.
Метою роботи було вивчення клінічної ефективності регідратаційної терапії з включенням лікарського засобу Іоніка для пероральної регідратаційної терапії в лікуванні ротавірусної інфекції в дітей раннього віку.
Матеріали та методи
В умовах інфекційно-боксованого відділення ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» у вигляді неконтрольованого відкритого дослідження обстежено і проліковано 30 дітей віком від 1 до 3 років із секреторною діареєю встановленої ротавірусної етіології і наявністю дегідратації середнього і легкого ступеня тяжкості.
Етіологічну розшифровку проведено за допомогою експрес-тестів CITO TEST ROTA-інфекції (фекалії) виробництва ТОВ «Фармаско». Для подальшого дослідження підбиралися діти з підтвердженим позитивним тестом.
Верифікація діагнозу здійснена на підставі клініко-параклінічних аналізів, лікування проводилося згідно з Наказом МОЗ України від 10.12.2007 р. № 803 «Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей», що включає регідратаційну терапію, дієтотерапію, за потреби — антибіотикотерапію, допоміжну терапію.
Слід відмітити, що у всіх обстежених дітей, окрім ротавірусної інфекції середнього і легкого ступеня тяжкості, спостерігалися супутні захворювання: порушення харчування, рахіт, анемія, перинатальне ураження центральної нервової системи, ознаки дизбіозу кишечника ІІ і ІІІ ступенів.
Ефективність лікування оцінювалась шляхом порівняння динаміки нормалізації загального стану дитини та регресу патологічних симптомів із боку шлунково-кишкового тракту. Проводилися щоденний клінічний огляд дітей, лабораторні дослідження в динаміці. Динаміка показників оцінювалася за клініко-параклінічними критеріями.
Усім дітям здійснювалося комплексне обстеження, а отримані результати проаналізовані за допомогою варіаційної статистики.
Ефективність проведеного лікування оцінювалася за клінічними показниками, основні з яких: нормалізація загального стану шляхом усунення інтоксикаційного синдрому, характеру і частоти випорожнень, припинення лихоманки, блювання і позивів до нього. Динамічну оцінку клінічної тяжкості стану дітей проведено за основними симптомами в бальній системі: > 3 балів — тяжкий, 2–3 бали — середньотяжкий, 1–2 бали — легкий.
Результати та обговорення
30 обстежених дітей були розподілені на 2 групи: 1-ша (n = 25) — із секреторною діареєю ротавірусної етіології і наявністю дегідратації середнього ступеня тяжкості; 2-га (n = 5) — зі встановленою ротавірусною діареєю і дегідратацією легкого ступеня тяжкості. При госпіталізації до відділення у 19 (63,3 %) дітей частота випорожнень становила до 10 разів на добу, у 7 (23,3 %) — до 6 разів, у 4 (13,3 %) — до 4 разів. Блювання — у 13 (43,3 %) дітей було багаторазовим, у 8 (26,7 %) — до 4 разів на добу, у решти — блювання було одно-, дворазовим.
Тяжкість порушення загального стану у 25 (83,3 %) дітей оцінена у 2,47 ± 0,02 бала, у 5 (16,7 %) — у 2,01 ± 0,03 бала. Середня оцінка лихоманки становила 2,08 ± 0,02 бала, а середня тривалість — 2,71 ± 0,04 доби.
Окрім клінічної картини захворювання, аналізувались параклінічні дані обстеження: у 19 (63,3 %) дітей у крові встановлені збільшення вмісту еозинофілів, у 22 (73,3 %) — лімфоцитів, що свідчило про можливу атопію і вірусну природу захворювання; у 12 (40,0 %) — зниження рівня лейкоцитів, а в 11 (36,7 %) — підвищення вмісту сегментоядерних нейтрофілів у периферичній крові, що в першому випадку характерно для вірусних захворювань, а в другому — свідчило про напруженість протиінфекційного захисту. При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини були виявлені позакишкові ураження (розмірів і структури) печінки, підшлункової залози і нирок у 14 (46,7 %) дітей, у більшості з них (23 — 76,7 %) — збільшення мезентеріальних лімфовузлів.
Після закінчення клінічного дослідження відмічено, що переносимість препарату Іоніка (Euro Lifecare) у 30 дітей (100,0 %) визначалася як добра за оцінкою як лікарів, так і батьків, без будь-яких ускладнень і побічних реакцій.
Динаміка стану пацієнтів, у комплексну терапію яких була включена ретельно розрахована І фаза регідратації з подальшим визначенням тактики проведення ІІ фази регідратації, показала швидкі темпи виходу дитини зі стану діареї і дегідратації.
У динаміці в копрограмі обстежених дітей зменшилася кількість лейкоцитів та слизу. На 5-й день проведеного лікування в переважної більшості дітей 1-ї групи випорожнення мали оформлений характер, у 5 (20,8 %) дітей випорожнення ще залишалися розрідженими, з домішками слизу і неперетравленими рештками їжі. У дітей із легким ступенем дегідратації при вірусних діареях регрес клініко-параклінічних синдромів був значно пришвидшений.
Висновки
Результати застосування регідратаційної терапії з включенням лікарського засобу Іоніка при лікуванні ротавірусної інфекції в дітей раннього віку показали його ефективність, що підтверджується динамікою бальної оцінки загального стану.
Препарат добре переноситься, випадків відмови від застосування та побічної дії не зареєстровано.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. Крамарьов С.О., Виговська О.В., Палатна Л.О., Євтушенко В.В., Маркова А.І., Євтушенко О.М., Дзюба О.Л. Вірусні діареї у дітей: клінічні прояви, інновації в лікуванні // Здоровье ребенка. — 2014. — № 7(58). — С. 49-55.
2. Рекомендації Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів, Європейського товариства дитячих інфекціоністів (2014 р.) Гострий гастроентерит у дітей в Європі // Дитячий лікар. — 2015. — № 5–6(42–43). — С. 45-55.
3. Шадрін О.Г., Ковальчук А.А. Оптимізація регідратаційної терапії при вірусних діареях у дітей раннього віку // Современная педиатрия. — 2016. — № 4(76) — С. 73-77.
4. Литвицкий П.Ф. Нарушение водного обмела // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13, № 5. — С. 55-70.
5. Крамарев С.А., Выговская О.В., Большакова Л.А., Савина Е.В., Гриневич А.И. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины, диагностика, современные подходы к терапии // Дитячий лікар. — 2014. — № 3–4(32–33). — С. 25-32.
6. Безруков Л.О., Колоскова О.К., Іванова Л.І. Оптимізація оральної регідратаційної терапії при секреторних діареях у немовлят // ПАГ. — 2010. — № 2. — С. 35-39.
7. Малий В.П., Романцов М.Г. Вірусні діареї // Інфекційні хвороби. — 2013. — № 4. — С. 5-16.
8. Незгода И.И., Боднарюк Е.В. Клинико-иммунологические особенности течения ротавирусной инфекции у детей: современные подходы к лечению // Современная педиатрия. — 2012. — № 4(44). — С. 142-144.
9. Crawford S.E., Patel D.G., Cheng E. et al. Rotavirus viremia and extraintestinal viral infection in the neonatal rat model // J. Viral. — 2006. — № 80(10). — Р. 4820-4832.
10. Parashar U.D., Gibson C.J., Bresee J.S., Glass R.I. Rotavirus and Severe Childhood Diarrhea // Emerging Infectious Diseases. — 2006. — № 12(2). — Р. 30.
/74-1.jpg)