Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

Ввиду особой важности своевременной диагностики хирургических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, дети с острой абдоминальной болью в экстренном порядке поступают в стационарные лечебные учреждения под наблюдение детских хирургов. Именно при такой практике устанавливаются или отклоняются показания для хирургического лечения синдрома острого живота. Причины острой боли в животе не ограничиваются микробно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, приводящими к перитониту. Острая абдоминальная боль может иметь функциональный доброкачественный характер (так называемая функциональная боль в животе), требует вначале симптоматического лечения, а затем — выяснения причин и коррекции разнообразных моторных, гемоциркуляторных нарушений деятельности кишечника, заболеваний органов забрюшинного пространства, патопсихологических состояний. В последние годы неоднократно возникал вопрос о роли терапевта (педиатра) в лечении больных с острой болью в животе [1].

По данным детского хирургического стационара г. Запорожья, специализирующегося в оказании неотложной помощи детям, в 2005 году по поводу острого живота оперированы 948 больных, из них 235 (24,8 %) — по поводу острого аппендицита. В 2006 году, соответственно, оперированы 907 больных, у 214 (23,6 %) из них произведена аппендэктомия. Таким образом, хирургические заболевания брюшной полости значительно распространены и не имеют тенденции к снижению. Следует добавить, что ежегодно отношение оперированных детей к числу экстренно госпитализированных составляет 20–30 %, то есть ежегодно с функциональной болью в животе в специализированном стационаре города наблюдаются около 2000 (!) детей. Из года в год наблюдаются сезонные пики численности госпитализированных детей — весной, в период школьных экзаменов, и в начале осени, когда дети идут в школу, то есть в период максимальных нервных перегрузок, что подтверждает легкость возникновения функциональной боли в животе в результате психогенных причин у детей и подростков, когда болевые стимулы (колики) могут принять характер нестерпимых.

Традиционно при организации наблюдения детей с синдромом острой абдоминальной боли в условиях хирургического стационара применяют разумные ограничения: отменяют прием пищи и жидкости, антибиотики, анальгетики и спазмолитики как лекарства, способные изменить естественное течение заболевания и вызвать трудности в принятии решения о хирургическом лечении. Одновременно большая группа детей, которые, как выяснится позже, страдают функциональной болью в животе, находится в зоне терапевтического невмешательства, ожидая самопроизвольного прекращения болей. По сути, возникает медицинская этическая проблема, когда врач, обязанный облегчать страдания больных, уменьшая боль, откладывает помощь большинству детей ради высшей цели — хирургического исцеления 20 %. Вновь возникает вопрос: составляет ли лечение больных с острой болью в животе только хирургическую проблему?

Анализ случайно отобранных 160 историй болезней детей, поступивших в экстренном порядке в хирургическое отделение с предварительным заключением «острая абдоминальная боль» (54 впоследствии были оперированы по поводу острого аппендицита), показал, что все больные жаловались на боль, вздутие живота, задержку газов и стула.

Известно, что практически любое заболевание пищеварительного тракта может приводить к повышенному образованию кишечных газов, а также нарушать их пассаж по кишечнику. Определенные эмоциональные состояния способны трансформировать общий или локальный метеоризм кишечника в сильную абдоминальную боль. В зависимости от главной причины нарушения газообразования выделяют следующие виды метеоризма [2]: алиментарный, дигестивный (вследствие нарушений пищеварения), микробный (из-за избытка микрофлоры в тонком кишечнике), механический (вследствие нарушений эвакуаторной функции, часто имеет локальный характер), динамический (транзит газов замедлен вследствие дискоординации моторики (парез кишечника, эмоциональные и нервные перегрузки, аномалии строения толстой кишки и др.)), циркуляторный (из-за застоя крови в венах кишечника с нарушением реабсорбции газов), высотный. Клинически метеоризм проявляется вздутием живота и/или приступами схваткообразной боли по типу колики (в том числе и аппендикулярной) и может сопровождаться диспептическими расстройствами, дигестивной астенией, кардиальными расстройствами и диспептической астмой. Нетрудно заметить, что функциональная боль в животе у многих пациентов хирургического стационара, у которых диагноз острого живота впоследствии был исключен, соответствует описанию симптомов метеоризма.

Существует несколько способов борьбы с метеоризмом кишечника. Очистительная клизма и слабительные суппозитории способны воздействовать на газы только в дистальных отделах толстого кишечника. Эффективность применения так называемых ветрогонных чаев и других прокинетиков не подтверждается до настоящего времени достаточным числом контролируемых исследований. Энтеросорбенты (например, активированный уголь) хорошо зарекомендовали себя при метеоризме, однако их эффективность проявляется при приеме значительных доз, когда количество таблеток, которые должен принять пациент, исчисляется десятками. В этих условиях кишечный химус оказывается значительно наполненным частицами активированного угля, что может создать трудности для его эвакуации.

Принципиально новым решением при организации лечения метеоризма кишечника стали разработка и внедрение в широкую медицинскую практику препарата из группы кишечных пеногасителей на основе действующего вещества симетикона (Эспумизана^® L производства компании BERLIN-CHEMIE, Германия). Установлено [3, 4], что симетикон уменьшает поверхностное натяжение пузырьков газа в кишечном химусе и слизи, приводя к их разрыву и дроблению. Свободный газ всасывается слизистой оболочкой кишечника. Симетикон инертен, действуя только в просвете кишечника, не адсорбирует компоненты пищи, не всасывается и не метаболизируется в организме человека. Симетикон не вызывает системных реакций, не обладает анальгетической и спазмолитической активностью и может применяться на протяжении длительного времени. Детям назначают по 1–2 капсулы или 1–2 мл суспензии, которую перед употреблением нужно тщательно взболтать, 3–5 раз в сутки.

Исходя из предварительного анализа проблемы и свойств симетикона, возникла гипотеза, что препарат может быть использован для лечения больных с синдромом острой абдоминальной боли в период интенсивного наблюдения в условиях детского хирургического стационара при определении показаний к оперативному лечению.

Целью настоящей работы было определение эффективности и безопасности применения симетикона (Эспумизана^® L) у детей с острой болью в животе. Задачами исследования были: 1) изучение влияния симетикона, назначаемого в предоперационном периоде, на естественное течение острого аппендицита у детей и результаты его оперативного лечения; 2) определение клинической эффективности лечения симетиконом детей, находящихся под наблюдением в условиях хирургического стационара с функциональной абдоминальной болью.

Материалы и методы исследования

Принципом организации исследований был сплошной отбор больных за фиксированный период времени — осенью и зимой 2006–2007 года. Рандомизация двух групп наблюдения — клинико-экспериментальной, в которой дети получали симетикон (Эспумизан^® L), и контрольной — производилась по фиксированному (случайно-алфавитному) принципу. Критериями включения в группы наблюдения были: указание в графе «предварительный диагноз» истории болезни заключения «подозрение на острый аппендицит», возраст больных от 7 до 18 лет, внезапное начало заболевания при отсутствии указаний на хроническую патологию желудочно-кишечного тракта, информированное согласие пациента и родителей ребенка участвовать в исследованиях.

Клинико-экспериментальную группу составили 80 детей (43 мальчика и 37 девочек), средний возраст — 12 лет. На момент поступления все дети предъявляли жалобы на боль в животе, его вздутие, задержку стула и газов. С первых часов пребывания в стационаре дети в возрасте младше 10 лет получали Эспумизан^® L в суспензии в дозе 1 мл каждые 6 часов, а больные в возрасте 10 лет и старше — 2 мл каждые 6 часов, запивая его небольшим количеством воды (30–50 мл). Рвота не являлась показанием к повторению приема последней принятой дозы препарата.

Контрольную группу составили 80 детей (33 мальчика и 47 девочек), средний возраст — 12 лет. Больные предъявляли те же жалобы. Симптоматической медикаментозной терапии эти дети не получали.

В ходе наблюдения больные опрашивались с заполнением балльной шкалы болевых ощущений. Учитывали также число (процент) оперированных детей, сроки их наблюдения до момента принятия решения об операции. В ходе оперативного вмешательства и последующей патологоанатомической экспертизы послеоперационного материала независимыми экспертами выносилось решение о патоморфологическом типе острого аппендицита. Дети, у которых диагноз острого аппендицита был снят, оценивались по динамике болевого синдрома, времени, когда расширялась диета, и срокам пребывания в стационаре. Полученные данные были обработаны с применением методов вариационной статистики при использовании компьютерной программы Statistica v. 6.0.

Результаты и их обсуждение

Из 80 детей клинико-экспериментальной группы, которые получали в предоперационном периоде симетикон (Эспумизан^® L), были оперированы 26 (32,5 %), из 80 детей контрольной группы — 28 (35 %), с использованием непараметрического статистического метода четырехпольных таблиц была получена величина c 2 = 0,01, что позволяет принять статистическую гипотезу об идентичности выборок с вероятностью р = 0,94. Результаты проведенных аппендэктомий представлены в табл. 1.

Как следует из представленных данных, больные клинико-экспериментальной (опытной) и контрольной групп статистически не различались не только по частоте аппендэктомий, но и по формам аппендицита, послужившего причиной операции, которые установлены после патоморфологического исследования удаленных червеобразных отростков.

Сравнение продолжительности наблюдения больных острым аппендицитом с момента поступления в стационар до момента оперативного вмешательства показало, что с учетом форм заболевания больные клинико-экспериментальной и контрольной групп существенно не различались. Так, для простого (катарального) аппендицита время наблюдения составило в среднем 36 часов, для флегмонозного — 42 часа, для гангренозного — 46 часов, а общее пребывание в стационаре — 8 койко-дней.

Таким образом, назначение больным острым аппендицитом в предоперационном периоде суспензии симетикона (Эспумизана^® L) внутрь не вызывало негативных последствий в принятии решения о необходимости проведения оперативного вмешательства, не снижало эффективности и адекватности аппендэктомий и не приводило к осложнениям в послеоперационном периоде. Следовательно, применение симетикона (Эспумизана^® L) как симптоматического средства, уменьшающего боль, может быть признано безопасным у больных с синдромом острой абдоминальной боли, вызванной острым аппендицитом.

Представляет интерес анализ наблюдения 44 детей с функциональной абдоминальной болью, получавших с момента госпитализации в хирургический стационар симетикон, и 49 больных, составивших контрольную группу. В ходе динамического наблюдения необходимость оперативного вмешательства по поводу подозрения на острый живот у них не подтвердилась. Еще 12 детей были исключены из статистического анализа как не соответствующие критериям включения (см. выше). У них были выявлены урологические, нефрологическое, гинекологическое заболевания и плевродиния.

Как показали наблюдения, применение симетикона (Эспумизана^® L) у этой категории больных было клинически оправданным, так как способствовало значительному уменьшению продолжительности и интенсивности болевого синдрома, сокращало время интенсивного наблюдения хирургом и общее время пребывания в стационаре. Так, длительность госпитализации больных с функциональной абдоминальной болью, вошедших в клинико-экспериментальную группу, составила 3,3 ± 0,18 дня, а в опытной группе — 5,02 ± 0,09 дня. Двусторонний t-критерий Стьюдента, рассчитанный после проведения предварительной процедуры проверки выборок на нормальность распределения, равен 8,6, что свидетельствует о высокой статистической надежности заключения с вероятностью ошибки менее 1 % (р < 0,01).

Выводы

1. В условиях хирургического стационара применение симетикона (Эспумизана^® L) клинически и этически обосновано у детей с острой абдоминальной болью, так как в большинстве наблюдений пациенты отмечали снижение интенсивности болевых ощущений.

2. Назначение симетикона (Эспумизана^® L) детям в предоперационном периоде не оказывает существенного влияния на эффективность диагностики и результаты оперативного лечения острого аппендицита, поэтому может быть рекомендовано как безопасное симптоматическое средство.