Введение
Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (КПС) встречается в 15–30 % случаев всех пояснично-тазовых болей [1–3]. На математической модели было доказано, что при асимметрии ширины суставных щелей КПС, наклоне крестца и таза во фронтальной плоскости происходит смещение горизонтальной оси ротации крестца относительно подвздошных костей. Это вызывает перерастяжение и микротравматизацию ряда связок КПС [4–6]. Перерастяжение и микротравматизация связок КПС сопровождаются развитием энтензопатий этих связок [7–9] — сначала гипертонусом и укреплением мышц, натягивающих эти связки, а затем дегенеративными изменениями этих мышц. Этот процесс будет сопровождаться изменением биоэлектрической активности (БЭА) этих мышц [10, 11].
Целью данной работы явилось исследование БЭА мышц — основных стабилизаторов КПС и вертикальной позы в условиях двухопорного и одноопорного стояния у пациентов с дисфункцией КПС в сравнении с БЭА этих мышц у здоровых волонтеров.
Для обследования были выбраны следующие мышцы — глобальные стабилизаторы (Richardson et al.) [11, 12]:
1) m. erector spinae;
2) m. gluteus medius;
3) m. obliquus abdominis externum;
4) m. biceps femoris;
5) m. rectus femoris.
Материалы и методы
Обследовано 36 практически здоровых волонтеров — студентов факультета физической культуры Харьковского национального педагогического университета им. Г.С. Сковороды, периодически жалующихся на боли внизу поясницы. Группа состояла из 25 юношей и 11 девушек в возрасте от 17 до 23 лет. Средний рост волонтеров составлял 173 см (от 168 до 183 см), средний индекс массы тела — 2,99 (от 3,34 до 2,62). Таким образом, была набрана группа практически здоровых молодых людей нормостенического телосложения, регулярно занимающихся спортом.
Была обследована группа из 56 пациентов с жалобами на длительные пояснично-тазовые боли. Критериями включения пациентов в исследование были:
1) локализация боли в области spinae ilica posterior superior, иррадиирущая в пах, ягодицы или бедро;
2) анамнез боли более 3 месяцев;
3) безуспешность предыдущего консервативного лечения;
4) положительные 4 и более из 6 провокативных тестов:
а) тест Stork;
б) тест ASLR от 1 до 3 баллов;
в) тест Fortin;
г) тест блокирования КПС из положения лежа — сидя;
д) тест Gaenslen;
е) тест толчка.
Критерием исключения были положительные только 1 или 2 из перечисленных провокативных тестов [3, 13, 14].
В результате 50 пациентов из 56 были включены в исследование. Возраст пациентов был от 20 до 71 года. Средний возраст составил 39 лет.
Материалы исследования утверждены комитетом по биоэтике ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины» (протокол № 99 от 12.03.2012).
Проводили электромиографическое исследование мышц, участвующих в поддержании вертикальной позы, по методике, описанной в предыдущих работах [15, 16].
Всем волонтерам и пациентам проводилась рентгенография таза с захватом обоих тазобедренных суставов по методике, описанной в предыдущей работе [17].
На полученных рентгенограммах измеряли:
1) угол наклона крестца (по методу Irvin R.E. [18]);
2) угол наклона таза — угол между линией, соединяющей верхние точки подвздошных костей, и линией горизонта;
3) угол ротации крестца (по методу Орла А.М. [19]);
4) ширину суставных щелей КПС измеряли в трех отделах: a — вентральном, m — медиальном, d — дорсальном.
Полученные данные подвергались статистической обработке в программной среде STATISTICA. Количественные показатели представлялись при помощи среднего выборочного (M), медианы (Me), стандартного отклонения (m), интерквартильного размаха (LQ ÷ UQ) и размаха выборки (min ÷ max). Статистическую значимость различий проверяли при помощи U-критерия Манна — Уитни (КМУ) (в случае парных независимых совокупностей), критерия Краскела — Уоллиса (ККУ) и медианного теста (МТ) (в случае множественных независимых совокупностей). В работе использовались также методы многомерной статистики (кластерный анализ).
В исследовании решалась задача установления естественного расслоения группы исследуемых пациентов на подгруппы по величине асимметрии ширины суставных щелей, возникающих за счет наклона основания крестца и таза во фронтальной плоскости, и, в частности, сопровождаемой ротацией крестца.
Для решения поставленной задачи использовались методы кластерного анализа, позволяющие разбить изучаемую совокупность объектов на группы схожих объектов, называемых кластерами (таксономиями, классами). Другими словами, процедуры кластерного анализа позволяют упорядочить объекты по однородным группам таким образом, чтобы элементы, входящие в одну группу, были максимально схожими (по какому-то заранее определенному критерию, в нашем случае — по величине асимметрии суставных щелей), а элементы из разных групп — максимально отличными друг от друга.
В предыдущих работах нами было выявлено, что наличие наклона таза и крестца у здоровых волонтеров коррелирует с показателями биоэлектрической активности m. erector spinae, m. gluteus medius в положении двухопорного и одноопорного стояния на уровне тенденции [15, 16]. Эта группа волонтеров была проанализирована на предмет наличия не только угла наклона крестца и таза, но и асимметрии ширины суставной щели и ротации крестца. В результате волонтеры были разделены на несколько рентгенометрических кластеров [17]. Для выявления возможной взаимосвязи между рентгенометрическим кластером волонтеров и показателями БЭА мышц-стабилизаторов КПС и вертикального положения в положении двухопорного и одноопорного стояния (Stork test) была проведена серия непараметрических аналогов дисперсионного анализа (МТ и ККУ). В результате исследования было установлено, что ни один из 200 проанализированных показателей не зависел от рентгенометрического кластера на статистически значимом уровне.
Для развития предложенной теории были проанализированы взаимосвязи между рентгенометрическим типом и показателями биоэлектрической активности m. erector spinae, m. obliques abdominis externus, m. gluteus medius, m. rectus femoris, m. biceps femoris у пациентов, исследованных методом поверхностной электромиографии (ЭМГ) в положении двухопорного и одноопорного стояния. При этом для оценивания зависимости показателя от кластера использовали ККУ и МТ, а для сравнения в пределах кластера показателя с условной нормой — КМУ. В качестве условной нормы рассматривались аналогичные показатели биоэлектрической активности мышц группы волонтеров.
Результаты
В результате стратификации выборки пациентов с дисфункцией КПС, содержащей рентгенометрические данные об асимметрии ширины суставных щелей КПС, углах наклона крестца и таза и угле ротации крестца, нами было выделено 4 кластера, характеризующих рентгенометрические типы крестца и таза. Для 1-го кластера характерной являлась высокая степень асимметрии ширины суставных щелей в вентральном отделе КПС и небольшая в двух остальных отделах; 2-й кластер характеризовался минимальной степень асимметрии ширины суставных щелей во всех отделах КПС; 3-й — высокой степенью асимметрии ширины суставных щелей в медиальном отделе КПС и небольшой в дорсальном, а 4-й — высокой степенью асимметрии в дорсальном отделе КПС и небольшой в медиальном. У пациентов всех рентгенометрических кластеров наблюдались наклон таза, крестца и ротация крестца. При этом было показано, что неблагоприятный прогноз с математической и биомеханической точек зрения имели пациенты 1, 3, 4-го кластеров [20].
Дальнейший анализ набора из 200 показателей биоэлектрической активности вышеперечисленных мышц в положениях стоя на обеих ногах и стоя на одной ноге позволил выделить 18 показателей, которые на статистически значимом уровне зависели от кластерного типа пациента (табл. 1).
В табл. 2 приведены соответствующие описательные статистики для выделенной группы показателей в пределах каждого из 4 кластеров.
Анализ попарных различий значений выделенных показателей БЭА мышц с группой условной нормы в пределах кластерных типов (табл. 3) полностью соответствовал характеристикам кластеров с позиций дисфункции КПС: наибольшее расхождение с показателями БЭА в норме имели пациенты 4-го кластера, следующими были пациенты 3-го, затем — 1-го кластера. У пациентов 2-го кластера различий с нормой выявлено не было.
Описательные статистики показателей БЭА мышц (группы относительной нормы) волонтеров приведены в табл. 4.
Наиболее интересные, с нашей точки зрения, зависимости приведены ниже в виде коробчатых графиков.
/35-2.jpg)
На рис. 1 представлены значения показателей суммарной амплитуды БЭА m. obliques abdominis externus слева при двухопорном стоянии (7S_Abdominis_Asum) и средней частоты БЭА той же мышцы при двухопорном стоянии (7S_Abdominis_Fmean). Для 4-го кластера оба показателя отличаются от нормы, а первый из них находится вне нормы также у пациентов 3-го кластера. При этом в обоих случаях наблюдается достаточно распространенная среди показателей БЭА мышц наших пациентов картина: от 1-го к 3-му кластеру — устойчивый рост значений в диапазоне величин выше нормальных, а в 4-м кластере — резкое снижение ниже нормы. Так, например, медиальные значения суммарной амплитуды БЭА m. obliques adominis externus слева в положении стоя на двух ногах (7S_Abdominis_Asum) у пациентов 1–3-го кластеров составляют 0,9; 1,1; 1,6 mV/s, а в 4-м кластере снижаются до 0,1 mV/s при норме 0,3 mV/s. Таким образом, в 3-м кластере показатель в 5,3 раза выше нормы, а в 4-м кластере — в 3 раза ниже, чем у волонтеров.
Рис. 2 демонстрирует сходные тенденции для показателя средней амплитуды БЭА m. biceps femoris слева в положении стоя на правой ноге (13S_Biceps_Amean).
В этом случае значения показателя средней амплитуды БЭА m. biceps femoris слева в положении стоя на правой ноге в 1–3-м кластерах составляют 27,4; 32,2; 32,4 mV/s, а в 4-м кластере снижаются до 28,2 mV при норме 34,2 mV/s.
Аналогичная картина наблюдалась также для показателей суммарной амплитуды БЭА m. erector trunci справа (4D_TRUNCI_Asum) и средней амплитуды БЭА m. rectus femoris справа (14D_RFemoris_Amean) в положении стоя на левой ноге (рис. 3).
В отличие от предыдущих случаев у показателей БЭА m. obliques abdominis externus слева в положении стоя на левой ноге (9S_Abdominis) не наблюдается монотонных изменений от 1-го к 3-му кластеру: значения 1-го и 3-го кластера лежат выше показателей нормы, 4-го — по-прежнему ниже нормы (рис. 4).
Например, для показателя средней амплитуды БЭА m. obliques abdominis externus (9S_Abdominis_Amean) соответствующие медиальные значения составляют: 1-й и 3-й кластер — 38,6 и 37,6 mV/s соответственно; 4-й — 31,4 mV/s; норма — 36,2 mV/s; 2-й (статистически сопоставимый с нормой) — 35,7 mV/s.
Принципиально иная ситуация по отношению к пациентам 4-го кластера наблюдается при исследовании средней амплитуды БЭА m. rectus femoris справа в положении стоя на правой ноге (13D_RFemoris_Amean) и средней амплитуды БЭА m. gluteus medius слева в положении стоя на левой ноге (4S Gluteus Amean) (рис. 5): показатели выходят в зону значений выше нормы. Например, медиальное значение средней амплитуды БЭА m. rectus femoris справа в положении стоя на правой ноге (13D_RFemoris_Amean) в 4-м кластере — 53,1 mV/s, в группе относительной нормы — 31,6 mV/s.
M. Panjabi et al. [21, 22] считают, что стабильность позвоночника обеспечивается за счет как пассивных (кости и связки), так и динамических (координированное мышечное сокращение) структур.
Несимметричная активность одних и тех же мышц в одном кластере при одностороннем стоянии, вероятно, может быть связана, во-первых, с функцией нервной системы, во-вторых — с особенностями функцио-нальной анатомии и биомеханики КПС у больных с дисфункцией КПС, что может вызывать асимметричное нагружение связок и мышц, стабилизирующих КПС. При дисфункции КПС факторами, которые на это будут сильно влиять, являются асимметрия ширины суставных щелей КПС, наклон крестца, таза, ротация крестца. Эти факторы вызывают изменение положения горизонтальной оси вращения крестца в КПС [4, 5, 19].
Нарушение биомеханики КПС ведет к изменению натяжения связок и изменению БЭА мышц, стабилизирующих КПС, не только на опорной, но и на контралатеральной стороне.
Полученные нами данные говорят о том, что все исследованные нами мышцы принимают участие в поддержании вертикального положения тела и стабилизации КПС. Причем БЭА некоторых из них (m. obliques abdominis externus, m. biceps femoris) от 1-го к 3-му кластеру возрастает, а у пациентов 4-го кластера понижается в сравнении с БЭА этих мышц у волонтеров.
Другие же мышцы (m. rectus femoris, m. gluteus medius) показывают другую картину изменений БЭА — у пациентов наиболее неблагоприятного 4-го кластера БЭА этих мышц значительно выше, чем у волонтеров.
Обсуждение
B. Hunderford и W. Gillard исследовали взаимосвязь движений костей таза и БЭА мышц-стабилизаторов КПС и вертикального положения тела у здоровых волонтеров и у пациентов с дисфункцией КПС во время двухопорного и одноопорного стояния. Движения костей таза у пациентов с дисфункцией КПС сравнили с движениями костей таза у здоровых волонтеров. Они исследовали 14 пациентов с дисфункцией КПС и 14 добровольцев контрольной группы. Каждому исследуемому были прикреплены на коже пятнадцать 15-мм светоотражающих маркеров для обозначения основных костных ориентиров крестца, тазовой кости и бедер [23].
Запись ЭМГ активности проводилась при помощи поверхностных электродов со следующих мышц: m. adductor longus, m. biceps femoris, m. tensor fascia latae, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. obliques abdominis internus. Тесты камер Expert Vision Motion Analysis (EVA) использовались для записи видео движений исследуемого во время двух- и одноопорного стояния. Система записи движений EVA использовалась для записи трехмерной траектории движений каждого маркера. Эти данные были обработаны с помощью специального программного обеспечения Kintrak, после чего были определены трехмерные траектории движения маркеров относительно друг друга и, соответственно, угловые и продольные смещения крестца, тазовых костей и бедер относительно друг друга.
Авторы пришли к выводу, что у пациентов с дисфункцией КПС меняется схема движения крестца и тазовой кости [24], что сопровождается изменением БЭА мышц-стабилизаторов (в сравнении с БЭА этих мышц у волонтеров) КПС и вертикальной позы. Это созвучно результатам нашего исследования: более выраженные рентгенометрические изменения обусловливают большие изменения биомеханики передачи вертикальной нагрузки через КПС (пациенты 4-го кластера), что приводит к большим изменениям БЭА мышц, стабилизирующих КПС и вертикальное положение тела в сравнении с показателями БЭА этих мышц у волонтеров. Эти изменения усиливаются при переходе от двухопорного стояния к одноопорному.
Предыдущие исследования [20] показали, что максимальные значения асимметрии суставных щелей КПС, наклона крестца, таза сопровождаются асимметрией подвижности КПС и изменяют стратегию стабилизации КПС и натяжение основных связок КПС. Это проявляется энтезопатиями этих связок. Наша работа показала, что у пациентов 4-го кластера (максимальная асимметрия ширины суставных щелей в дорсальном отделе, небольшая — в медиальном) наблюдается выраженная асимметрия подвижности КПС и, как следствие, нарушение передачи вертикальных нагрузок через КПС. Данные особенности сопровождались максимальной степенью изменений показателей БЭА мышц-стабилизаторов КПС и вертикального положения.
Наши результаты созвучны с мнением ряда авторов (Damen et al., 2001; Lee, 2004) [25, 26], которые также говорят о том, что при дисфункции КПС меняется стратегия стабилизации таза. Это вызвано, по их мнению, асимметрией подвижности КПС, что изменяет схему движений костей КПС при вертикальной нагрузке. Это сопровождается изменением БЭА мышц-стабилизаторов КПС и вертикальной позы.
По мнению T.R. Oxland et al. [27], травма или повторяющаяся микротравма связок может вызвать неадекватную механику позвоночника и суставов. При этом они говорят о том, что мышцы позвоночника вовлекаются в некоординированное сокращение в страхе повторной травмы. Это может усиливать неадекватную механику позвоночника и суставов и может быть причиной повторяющейся травмы связок. M.M. Panjabi [28] считает, что позвоночный столб имеет две функции: структурную и передающую. Структурная функция обеспечивает стабильность позвоночника. Передающая функция обеспечивает информацию, необходимую для поддержания постурального баланса мышц-стабилизаторов позвоночника, адекватных движений позвоночника, рациональной передачи вертикальных нагрузок на таз и нижние конечности. Эта информация передается с многочисленных механорецепторов, расположенных в связках позвоночного столба, в систему нейромышечного контроля. Система нейромышечного контроля на основании полученной информации обеспечивает стабильность позвоночника через координированное мышечное сокращение мышц-стабилизаторов и натяжение соответствующих связок. Если структурная функция скомпрометирована в связи с повторяющейся микротравмой связок, то возрастет роль мышечной стабилизации для компенсации потери структурной функции. Это реализуется изменением БЭА мышц-стабилизаторов позвоночника.
Выводы
1. Наибольшее расхождение БЭА мышц-стабили-заторов КПС у пациентов с дисфункцией КПС с показателями БЭА этих мышц у волонтеров имели пациенты 4-го кластера, следующими были пациенты 3-го, затем — 1-го кластера. У пациентов 2-го кластера различий показателей БЭА этих мышц с показателями БЭА мышц волонтеров выявлено не было.
2. Эта картина изменения БЭА мышц-стабили-заторов КПС говорит о том, что чем к более рентгенометрически неблагоприятному кластеру относятся пациенты с дисфункцией КПС, то есть чем более выражена степень асимметрии ширины суставных щелей КПС, тем более выражены изменения БЭА мышц-стабилизаторов КПС.
3. Полученные нами данные говорят о том, что для успешного лечения дисфункции КПС перспективной является разработка технологий лечения, направленных не только на восстановление показателей БЭА мышц-стабилизаторов КПС, но и на уменьшение таких рентгенометрических параметров, как асимметрия ширины суставных щелей КПС, угол наклона таза и крестца, угол ротации крестца.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Мaigne J.Y., Aivaliklis A., Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain // Spine. — 1996. — 21. — Р. 1889-1892.
2. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain // Spine. — 1995. — 20. — Р. 31-37.
3. Perlman R., Golan J., Lugo M. Diagnosis of sacroiliac joint syndrome in low back/pelvic pain: reliability of 3 key clinical signs // 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain, Singapore. October 31 — November 4, 2016. — P. 408-409.
4. Корж Н.А., Стауде В.А., Кондратьев А.В., Карпинский М.Ю. Напряженно-деформированное состояние системы «поясничный отдел позвоночника — крестец — таз» при фронтальном наклоне таза // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2016. — 1(602). — С. 54-62.
5. Корж Н.А., Стауде В.А., Кондратьев А.В., Карпинский М.Ю. Напряженно-деформированное состояние кинематической цепи «поясничный отдел позвоночника — крестец — таз» при асимметрии суставных щелей крестцово-подвздошного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2015. — 3(600). — С. 5-14.
6. Hammer N., Steinke H., Lingslebe U. Ligamentous influence in pelvic load distribution // Spine J. — 2013. — Vol. 13(10). — P. 1321-1330. doi: 10.1016/j.spinee.2013.03.050.
7. Palesy P.D. Tendon and ligament insertions — a possible source of musculoskeletal pain // J. Craniomandibular Practice. — 1997. — 15. — Р. 194-202.
8. Benjamin M. et al. Where tendons and ligaments meet bone; attachment sites (enthesis) in relation to exercise and/or mechanical load // J. Anat. — 2006. — 208. — Р. 471-490.
9. McKay Unique mechanism for lumbar musculoskeletal pain defined from primary care research into periosteal enthesis response to biomechanical stress and formation of small fibre polyneuropathy // 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain, Singapore. October 31 — November 4, 2016. — P. 384.
10. Ravin T. Visualization of pelvic biomechanical dysfunction / A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart // Lumbopelvic Pain Integration of Research and Therapy. — Chyrchill Livingstone, Edinburg, 2007. — Chapter 20. — P. 335.
11. McGill S.M., Grenier S., Kacic N., Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine // Journal of Electromyography and Kinesiology. — 2003. — 13. — Р. 353-359.
12. Riсhardson C.A., Snijders C.J., Hides J.A. et al. The relationship between the transversely oriented abdominal muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain // Spine. — 2002. — 27. — Р. 399-405.
13. Laslett M. Diagnosing painfull sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests / S.B. Young, C.N. Aprill, B. McDonald / Aust. J. Physiother. — 2003. — Vol. 49. — P. 89-97.
14. Vleeming A., Albert H.B., Ostgaard H.C., Sturesson B., Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain // Eur. Spine J. — 2008. — 17. — Р. 794-819.
15. Стауде В.А., Котульский И.В., Дуплий Д.Р., Карпинская Е.Д. Особенности функционирования мышц — глобальных стабилизаторов у лиц с асимметричным расположением таза и крестца во фронтальной плоскости. Сообщение 1. Исследование активности m.erector spinae // Травма. — 2017. — Т. 18, № 4. — С. 63-66.
16. Стауде В.А., Котульский И.В., Дуплий Д.Р., Карпинская Е.Д. Особенности функционирования мышц — глобальных стабилизаторов у лиц с асимметричным расположением таза и крестца во фронтальной плоскости. Сообщение 2. Исследование активности m. gluteus medius, m. obliques abdominis externus, m. biceps femoris, m. rectus femoris // Травма. — 2017. — Т. 18, № 5. — С. 64-72.
17. Стауде В.А., Радзишевская Е.Б., Златник Р.В. Рентгенометрические параметры крестца и таза, влияющие на позвоночно-тазовый баланс во фронтальной плоскости у здоровых волонтеров // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2017. — 2(607). — С. 52-61.
18. Irvin R.E. Why and how to optimize posture / A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart // Lumbopelvic Pain Integration of Research and Therapy. — Chyrchill Livingstone, Edinburg, 2007. — Chapter 16. — P. 239-251.
19. Орел А.М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. — М.: Видар, 2007. — 311 с.
20. Стауде В.А., Радзишевская Е.Б., Златник Р.В. Рентгенометрические параметры крестца и таза у пациентов с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава, влияющие на позвоночно-тазовый баланс во фронтальной плоскости // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2017. — 3(608). — С. 54-62.
21. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part 1. Function, dysfunction, adaptation and enhancement (discussion 7) // J. Spinal Disord. — 1992. — 5. — Р. 383-389.
22. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part 2. Neutral zone and instability hypothesis // J. Spinal Disord. — 1992. — 5(4). — Р. 390-396.
23. Hungerford B., Gilleard W. The pattern of intrapelvic motion and lumbopelvic muscle recruitment alters in the presence of pelvic girdle pain / A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart // Movement Stability & Lumbopelvic Pain. Integration of Research and Therapy. — Churchill Livingstone, Edinburg, 2007. — Chapter 25. — P. 361-376.
24. Фениш Ханц (при участии В. Даубера). Карманный атлас человека на основе Международной номенклатуры. — Минск: Выщэйшая школа, 1996. — 466 с.
25. Damen I., Buyruk H.M., Guler-Uysal F. et al. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. — 2001. — 80. — Р. 1019-1024.
26. Lee D. The pelvic girdle: an approach to examination and treatment of lumbo-pelvic-hip region. — Edinburg: Churchill Livingstone, 2004.
27. Oxland T.R., Crisco J.J., Panjabi M.M. et al. The effect of injury on rotational coupling at the lumbosacral joint. A biomechanical investigation // Spine. — 1992. — 17. — Р. 74-80.
28. Panjabi M.M. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction // Eur. Spine J. — 2006. — 15. — Р. 668-676.
/31-1.jpg)
/32-1.jpg)
/32-2.jpg)
/33-1.jpg)
/34-1.jpg)
/34-2.jpg)
/35-1.jpg)
/36-1.jpg)
/36-2.jpg)
/37-1.jpg)