Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 2(8) 2008

Back to issue

Депрессии в пожилом и старческом возрасте

Authors: С.Г. Бурчинский, д.м.н., профессор, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

Categories: Neurology, Psychiatry, Gerontology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье рассмотрены современные подходы к фармакотерапии депрессий в старости, их особенности и пути реализации. Обоснована необходимость выбора препарата-антидепрессанта, исходя из клинической картины развития старческих депрессий, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препаратов-антидепрессантов и их безопасности. Проанализирована целесообразность выбора в пожилом и старческом возрасте препаратов-антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, тианептина, пирлиндола, а также фитопрепаратов на основе зверобоя.


Keywords

депрессии, пожилой и старческий возраст, антидепрессанты.

Постарение населения — одна из наиболее актуальных медико-демографических проблем на рубеже тысячелетий. Так, по данным ВОЗ, доля лиц старше 65 лет в Европе увеличилась с 8,7 % в 1950 г. до 13,4 % в 1990 г. [8]. Особое значение данная проблема приобретает для Украины, где люди пенсионного возраста в 2000 г. составляли 23,4 %. По числу лиц пожилого и старческого возраста Украина существенно опережает не только все другие государства СНГ, но и страны Восточной Европы, являясь, таким образом, одной из наиболее «старых» стран в Европе [6]. Следствием этого служит, с одной стороны, значительный рост заболеваемости, в том числе и психиатрической патологией, в популяции, а с другой — возникновение комплекса специфических проблем, связанных с особенностями патогенеза, клиники и лечения различных заболеваний в данной возрастной группе. Видное место среди них занимают депрессивные расстройства.

Если в целом в популяции депрессиями различного генеза страдает около 5 % населения, то в пожилом и старческом возрасте этот показатель возрастает до 13–18 % [5, 9]. Депрессии являются основным фактором инвалидизации в связи с психиатрической патологией. Развитию депрессивных расстройств в старости в значительной степени способствуют такие факторы, как наличие хронических заболеваний, социальная и психологическая изоляция, отсутствие удовлетворенности жизнью и т.д.

Важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса психогенных, соматогенных форм, дистимии, циклотимии и др. по сравнению с классическими эндогенными депрессиями (моно- и биполярными расстройствами). Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60 % [3]. Именно этим обусловлен тот факт, что в последние годы все большее число таких больных обращаются не к психиатру, а к врачу первичного звена — участковому терапевту либо семейному врачу либо, в случае соматогенных депрессий, к врачам других специальностей (неврологам, кардиологам, гастроэнтерологам и пр.), а зачастую вообще избегают контактов с официальной медициной, предпочитая лечиться самостоятельно или с помощью нетрадиционных методов. Результатом этого стали два принципиальных обстоятельства: 1) рост числа хронических рецидивирующих форм с затяжными эпизодами обострений, увеличение частоты суицидов; 2) необходимость для врачей всех специальностей умения распознавать депрессивную природу заболевания на фоне многочисленных жалоб невротического, кардиологического и другого характера. Согласно имеющимся данным, депрессии являются основным диагнозом в 5–10 % всех случаев обращаемости за первичной медицинской помощью, а при наличии соматической патологии сопутствующая клиническая картина депрессии фиксируется у 12–25 % больных [11]. В то же время правильный диагноз устанавливают в подобных случаях всего у 0,5–4,5 % больных. Это значит, что невыявление (и, соответственно, отсутствие лечения) депрессий неизбежно приводит к неоправданно высоким затратам времени и средств, не говоря уже о таких аспектах, как потеря трудоспособности, повышение риска суицидальных попыток, хронификация депрессивного расстройства при его несвоевременном распознавании и лечении.

Указанные обстоятельства заставили переосмыслить значимость проблемы депрессий, представлявшейся прежде сугубо специальной областью, относящейся целиком к компетенции психиатров. Оказалось, что за ее пределами, то есть в общемедицинской сети, клинические характеристики депрессий существенно отличаются (и особенно в смысле тяжести) от проявлений того же расстройства, наблюдаемых у больных, госпитализированных в психиатрический стационар, и даже у больных, наблюдаемых у психиатра амбулаторно. Следовательно, данный контингент больных не обязательно нуждается в специализированной психиатрической помощи. Именно поэтому задачи ранней диагностики, предупреждения хронизации процесса, предотвращения возможных суицидальных попыток в значительной степени ложатся на плечи врачей общей практики, что требует от них как знания клинических особенностей депрессивных проявлений, так и умения ориентироваться в спектре современных препаратов-антидепрессантов и определять оптимальную стратегию лечения.

Все вышеизложенное является особенно актуальным для гериатрической практики. Распространенность эндогенных, «больших» депрессивных расстройств в старости относительно невелика, но значительно возрастает доля депрессий непсихотического регистра, невротической и соматогенной природы [4]. При этом диагностируемость депрессий с возрастом существенно уменьшается, что связано как с часто встречающейся неспецифичностью клинических проявлений и их соматизацией, так и со снижением обращаемости пожилых людей за медицинской помощью. Не последнюю роль в этом играет и нередкое отношение практических врачей, особенно первичного звена, к депрессиям в старости как к естественному эмоциональному фону в связи с инволюцией организма, а также восприятие данной формы патологии как неизбежного следствия имеющихся соматических заболеваний. В результате с возрастом увеличивается количество нелеченых хронических форм, что чревато дальнейшей медицинской и социально-психологической дезадаптацией больных, значительным ростом суицидального риска и, наконец, осложнениями при выборе адекватного инструмента фармакотерапии. В итоге проблема разработки эффективной стратегии и тактики лечения депрессий в упомянутой популяции приобретает особую актуальность для фармакологии и психиатрии, особенно с учетом того факта, что 55–65 % всех потребителей препаратов-антидепрессантов составляют лица старше 60 лет [11].

Вместе с тем при лечении депрессий в пожилом и старческом возрасте зачастую не учитываются в должной мере либо вообще игнорируются следующие принципиальные моменты:

1) особенности клинического течения депрессий в данном возрасте;

2) критерии выбора соответствующего антидепрессанта для применения в общемедицинской практике.

Особое значение при выборе адекватного инструмента фармакотерапии депрессивных состояний в старости имеет учет особенностей их клинической картины. К важнейшим из них следует отнести:

1) частота стертых, «субклинических» форм;

2) полиморфность клинической картины;

3) преобладание тревожной, тревожно-фобической, астенической и ипохондрической симптоматики;

4) частота соматических жалоб;

5) частота сопутствующих когнитивных нарушений;

6) частота сопутствующих нарушений сна;

7) частота сопутствующих климактерических проявлений (вегетативно-эндокринные нарушения);

8) повышенная склонность к суицидальным мыслям и поступкам;

9) частая коморбидность (как с соматической, так и с неврологической и психиатрической патологией);

10) частая рефрактерность к терапии ТАД и в меньшей степени — к терапии СИОЗС;

11) частое развитие побочных эффектов фармакотерапии [2, 4, 7].

Очевидно, что депрессии в старости представляют собой патологию, существенно отличающуюся от таковой в молодом возрасте по клинической картине, а значит, и по фармакотерапевтическим подходам. В связи с этим следует кратко остановиться на основных особенностях фармакокинетики лекарственных средств в стареющем организме.

В старости нарушаются в той или иной степени практически все звенья биотрансформации лекарственных средств: всасывание (вследствие частоты патологических изменений в желудочно-кишечном тракте), метаболизм (вследствие возрастных морфофункциональных нарушений и патологических процессов в печени, ослабления ферментативной активности в органах и тканях), распределение (вследствие снижения содержания альбумина в плазме, нарушения проницаемости и химического состава клеточных мембран), выделение (вследствие частоты патологии почек, желчевыделительной системы, кишечника — основных путей элиминации лекарственных средств), а также значительно изменяются качественные и количественные характеристики специфических фармакологических эффектов (за счет нарушений рецепторного связывания, сдвигов в генетическом аппарате клетки и т.д.) [2, 11]. В результате часто отмечается повышенная кумуляция лекарственных препаратов и их метаболитов в организме, повышается риск их токсического действия, особенно в условиях уже имеющейся соматической патологии. Кроме того, в результате вынужденной полипрагмазии в старости существенно возрастает риск нежелательных межлекарственных взаимодействий, нередко с тяжелыми последствиями.

Упомянутые особенности непосредственно определяют требования к оптимальному антидепрессанту для применения в пожилом и старческом возрасте:

1) воздействие на основные механизмы патогенеза депрессий в старости;

2) выраженность антидепрессивного эффекта (не уступающая «классическим» препаратам данной группы);

3) безопасность (особенно в отношении влияния на интеллектуально-мнестические функции, сердечно-сосудистую систему, печень и почки);

4) широта дозового диапазона (возможность выбора индивидуального дозового режима);

5) отсутствие принципиальных сдвигов фармакокинетических параметров, отсутствие риска кумуляции;

6) минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия;

7) минимальная необходимость титрования дозы.

На практике вышеперечисленным, достаточно жестким критериям отвечает весьма ограниченный круг препаратов-антидепрессантов.

В настоящее время в патогенезе депрессивных расстройств ведущее место отводится ослаблению серотонинергической нейромедиации в мозге. Поэтому не случайно ведущие позиции на мировом рынке антидепрессантов заняли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты, обладая в целом равной эффективностью с «классическими» представителями трициклических антидепрессантов (ТЦА) при различных формах депрессивных расстройств, существенно превосходят их по критерию безопасности, что и определяет популярность СИОЗС, особенно в пожилом и старческом возрасте и при наличии сопутствующих соматических заболеваний как оптимальной альтернативы при амбулаторной фармакотерапии [1]. Так, в США среди всех прописываемых антидепрессантов лицам старше 65 лет СИОЗС превосходят ТЦА примерно в 2,5 раза [12].

Важнейшим фактором, определяющим безопасность любого психотропного средства, является степень селективности его действия на то или иное конкретное звено в нейромедиаторных механизмах развития патологии. Именно с отсутствием избирательности влияния на ЦНС связано развитие основных побочных эффектов препаратов ТЦА — выраженное антихолинергическое действие (сухость во рту, диспептические проявления, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, тремор и др.), кардиотоксические свойства (блокада сердечной мышцы, аритмии, токсическое воздействие на метаболизм миокарда), способность вызывать судорожный синдром, бредовые состояния, галлюцинации, сдвиги в формуле крови, гипотензию, аллергические реакции, увеличение массы тела и т.д. В результате до 80 % пациентов отказывается от продолжения приема ТЦА, что делает затруднительным в амбулаторных условиях контроль соблюдения дозового режима и курсового приема препарата. Согласно современным представлениям, ТЦА следует исключить из терапии больных с депрессиями непсихотической природы и, соответственно, из профессиональной сферы врачей общемедицинской практики и неврологов, сохранив их использование только в условиях психиатрического стационара под постоянным врачебным контролем.

Сегодня препараты СИОЗС широко представлены на отечественном фармацевтическом рынке. К ним относятся флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам. Вместе с тем каждый из отмеченных препаратов имеет свои клинико-фармакологические особенности, определяющие необходимость максимальной индивидуализации выбора того или иного СИОЗС для лечения конкретного больного, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Также заслуживают внимания в качестве возможного выбора инструмента лечения депрессий в общемедицинской сети у пациентов преклонного возраста такие препараты, как селективный стимулятор обратного захвата серотонина тианептин, селективный ингибитор моноаминоксидазы пирлиндол — достаточно эффективные и безопасные средства для использования в гериатрии.

Особо следует отметить попытки создания новых антидепрессантов из растительного сырья, то есть фитопрепаратов.

Характерной особенностью последнего времени является формирование весьма многочисленной в современном обществе категории потребителей, негативно относящихся к лечению синтетическими или химически модифицированными препаратами и предпочитающими «возвращение к истокам» — к природным средствам растительного происхождения при любой форме патологии. Так, сегодня фитопрепараты принимают до 40 % населения европейских стран и США. Что касается антидепрессантов, то, например, в Германии свыше 80 % врачей при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести предпочитают назначать специфические препараты растительного происхождения.

В частности, одними из наиболее известных в мире лекарственных средств, успешно сочетающих свойства антидепрессанта и тимостабилизатора, являются препараты зверобоя (Hypericum perforatum) благодаря своей высокой эффективности и безопасности ставшие препаратами выбора для лечения легких форм депрессивных расстройств в старости.

Таким образом, сегодня перед терапевтом открываются широкие возможности направленной фармакотерапии депрессий у пациентов с различными формами соматической патологии. Умение поставить правильный диагноз депрессивного расстройства и выбрать соответствующий антидепрессант должно стать важным элементом профессиональной квалификации врача общей практики.


Bibliography

1. Бурчинский С.Г. Современные аспекты фармакотерапии депрессивных состояний // Журн. практ. лікаря. — 2002. — № 1. — С. 63-65.

2. Бурчинский С.Г. Новые подходы к оптимизации фармакотерапии депрессий в пожилом и старческом возрасте // Укр. вісник психоневрол. — 2006. — Т. 14, вип. 1. — С. 62-66.

3. Громов Л., Дзяк Л., Ярош О. Фармакотерапія депресивних станів // Вісн. фармакол. фарм. — 2002. — № 3. — С. 13-19.

4. Дзеружинская Н.А. О структуре депрессивных расстройств у пожилых пациентов кардиологической практики // Арх. психіат. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 83-87.

5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — М.: Мед. информ. агентство, 1995. — 735 с.

6. Фойгт Н.А. Тривалість життя в похилому віці. — К., 2002. — 299 с.

7. Хегерл У., Мюллер Г.Ю. Фармакотерапія депресій в старечому віці // Вісник асоц. психіат. України. — 1999. — № 3. — С. 85-97.

8. Чайковська В.В. Демографічна ситуація та проблеми надання медико-соціальної допомоги літнім людям в Україні // Мед. и соц. помощь пожилым людям с психич. расстройствами в Украине. — К., 2003. — С. 5-27.

9. Benkman A.T.F., Deeg D.J.H., Heeren T.J., Van Tilburg W. The epidemiology of depression in later life: a primary care perspective // CNS Disord. Primary Care. — 1998. — V. 2. — P. 1-5.

10. Bergener M. Clinical pharmacology and aging // Пробл. cтарения и долголетия. — 2001. — Т. 10, № 4. — С. 410-419.

11. Moon C.A.L., Wood K., Doogan D.P. A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in the treatment of major depressive disorder and associated anxiety in general practice // J. Psychopharmacol. — 1994. — V. 8. — P. 171-176.

12. Schatzberg A.F., Nemeroff C.B. Textbook of Psychopharmacology. — Washington: Amer. Psychiat. Press, 1998. — 598 p.  


Back to issue