Журнал "Внутрішня медицина" 2(8) 2008

Постарение населения — одна из наиболее актуальных медико-демографических проблем на рубеже тысячелетий. Так, по данным ВОЗ, доля лиц старше 65 лет в Европе увеличилась с 8,7 % в 1950 г. до 13,4 % в 1990 г. [8]. Особое значение данная проблема приобретает для Украины, где люди пенсионного возраста в 2000 г. составляли 23,4 %. По числу лиц пожилого и старческого возраста Украина существенно опережает не только все другие государства СНГ, но и страны Восточной Европы, являясь, таким образом, одной из наиболее «старых» стран в Европе [6]. Следствием этого служит, с одной стороны, значительный рост заболеваемости, в том числе и психиатрической патологией, в популяции, а с другой — возникновение комплекса специфических проблем, связанных с особенностями патогенеза, клиники и лечения различных заболеваний в данной возрастной группе. Видное место среди них занимают депрессивные расстройства.

Если в целом в популяции депрессиями различного генеза страдает около 5 % населения, то в пожилом и старческом возрасте этот показатель возрастает до 13–18 % [5, 9]. Депрессии являются основным фактором инвалидизации в связи с психиатрической патологией. Развитию депрессивных расстройств в старости в значительной степени способствуют такие факторы, как наличие хронических заболеваний, социальная и психологическая изоляция, отсутствие удовлетворенности жизнью и т.д.

Важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса психогенных, соматогенных форм, дистимии, циклотимии и др. по сравнению с классическими эндогенными депрессиями (моно- и биполярными расстройствами). Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60 % [3]. Именно этим обусловлен тот факт, что в последние годы все большее число таких больных обращаются не к психиатру, а к врачу первичного звена — участковому терапевту либо семейному врачу либо, в случае соматогенных депрессий, к врачам других специальностей (неврологам, кардиологам, гастроэнтерологам и пр.), а зачастую вообще избегают контактов с официальной медициной, предпочитая лечиться самостоятельно или с помощью нетрадиционных методов. Результатом этого стали два принципиальных обстоятельства: 1) рост числа хронических рецидивирующих форм с затяжными эпизодами обострений, увеличение частоты суицидов; 2) необходимость для врачей всех специальностей умения распознавать депрессивную природу заболевания на фоне многочисленных жалоб невротического, кардиологического и другого характера. Согласно имеющимся данным, депрессии являются основным диагнозом в 5–10 % всех случаев обращаемости за первичной медицинской помощью, а при наличии соматической патологии сопутствующая клиническая картина депрессии фиксируется у 12–25 % больных [11]. В то же время правильный диагноз устанавливают в подобных случаях всего у 0,5–4,5 % больных. Это значит, что невыявление (и, соответственно, отсутствие лечения) депрессий неизбежно приводит к неоправданно высоким затратам времени и средств, не говоря уже о таких аспектах, как потеря трудоспособности, повышение риска суицидальных попыток, хронификация депрессивного расстройства при его несвоевременном распознавании и лечении.

Указанные обстоятельства заставили переосмыслить значимость проблемы депрессий, представлявшейся прежде сугубо специальной областью, относящейся целиком к компетенции психиатров. Оказалось, что за ее пределами, то есть в общемедицинской сети, клинические характеристики депрессий существенно отличаются (и особенно в смысле тяжести) от проявлений того же расстройства, наблюдаемых у больных, госпитализированных в психиатрический стационар, и даже у больных, наблюдаемых у психиатра амбулаторно. Следовательно, данный контингент больных не обязательно нуждается в специализированной психиатрической помощи. Именно поэтому задачи ранней диагностики, предупреждения хронизации процесса, предотвращения возможных суицидальных попыток в значительной степени ложатся на плечи врачей общей практики, что требует от них как знания клинических особенностей депрессивных проявлений, так и умения ориентироваться в спектре современных препаратов-антидепрессантов и определять оптимальную стратегию лечения.

Все вышеизложенное является особенно актуальным для гериатрической практики. Распространенность эндогенных, «больших» депрессивных расстройств в старости относительно невелика, но значительно возрастает доля депрессий непсихотического регистра, невротической и соматогенной природы [4]. При этом диагностируемость депрессий с возрастом существенно уменьшается, что связано как с часто встречающейся неспецифичностью клинических проявлений и их соматизацией, так и со снижением обращаемости пожилых людей за медицинской помощью. Не последнюю роль в этом играет и нередкое отношение практических врачей, особенно первичного звена, к депрессиям в старости как к естественному эмоциональному фону в связи с инволюцией организма, а также восприятие данной формы патологии как неизбежного следствия имеющихся соматических заболеваний. В результате с возрастом увеличивается количество нелеченых хронических форм, что чревато дальнейшей медицинской и социально-психологической дезадаптацией больных, значительным ростом суицидального риска и, наконец, осложнениями при выборе адекватного инструмента фармакотерапии. В итоге проблема разработки эффективной стратегии и тактики лечения депрессий в упомянутой популяции приобретает особую актуальность для фармакологии и психиатрии, особенно с учетом того факта, что 55–65 % всех потребителей препаратов-антидепрессантов составляют лица старше 60 лет [11].

Вместе с тем при лечении депрессий в пожилом и старческом возрасте зачастую не учитываются в должной мере либо вообще игнорируются следующие принципиальные моменты:

1) особенности клинического течения депрессий в данном возрасте;

2) критерии выбора соответствующего антидепрессанта для применения в общемедицинской практике.

Особое значение при выборе адекватного инструмента фармакотерапии депрессивных состояний в старости имеет учет особенностей их клинической картины. К важнейшим из них следует отнести:

1) частота стертых, «субклинических» форм;

2) полиморфность клинической картины;

3) преобладание тревожной, тревожно-фобической, астенической и ипохондрической симптоматики;

4) частота соматических жалоб;

5) частота сопутствующих когнитивных нарушений;

6) частота сопутствующих нарушений сна;

7) частота сопутствующих климактерических проявлений (вегетативно-эндокринные нарушения);

8) повышенная склонность к суицидальным мыслям и поступкам;

9) частая коморбидность (как с соматической, так и с неврологической и психиатрической патологией);

10) частая рефрактерность к терапии ТАД и в меньшей степени — к терапии СИОЗС;

11) частое развитие побочных эффектов фармакотерапии [2, 4, 7].

Очевидно, что депрессии в старости представляют собой патологию, существенно отличающуюся от таковой в молодом возрасте по клинической картине, а значит, и по фармакотерапевтическим подходам. В связи с этим следует кратко остановиться на основных особенностях фармакокинетики лекарственных средств в стареющем организме.

В старости нарушаются в той или иной степени практически все звенья биотрансформации лекарственных средств: всасывание (вследствие частоты патологических изменений в желудочно-кишечном тракте), метаболизм (вследствие возрастных морфофункциональных нарушений и патологических процессов в печени, ослабления ферментативной активности в органах и тканях), распределение (вследствие снижения содержания альбумина в плазме, нарушения проницаемости и химического состава клеточных мембран), выделение (вследствие частоты патологии почек, желчевыделительной системы, кишечника — основных путей элиминации лекарственных средств), а также значительно изменяются качественные и количественные характеристики специфических фармакологических эффектов (за счет нарушений рецепторного связывания, сдвигов в генетическом аппарате клетки и т.д.) [2, 11]. В результате часто отмечается повышенная кумуляция лекарственных препаратов и их метаболитов в организме, повышается риск их токсического действия, особенно в условиях уже имеющейся соматической патологии. Кроме того, в результате вынужденной полипрагмазии в старости существенно возрастает риск нежелательных межлекарственных взаимодействий, нередко с тяжелыми последствиями.

Упомянутые особенности непосредственно определяют требования к оптимальному антидепрессанту для применения в пожилом и старческом возрасте:

1) воздействие на основные механизмы патогенеза депрессий в старости;

2) выраженность антидепрессивного эффекта (не уступающая «классическим» препаратам данной группы);

3) безопасность (особенно в отношении влияния на интеллектуально-мнестические функции, сердечно-сосудистую систему, печень и почки);

4) широта дозового диапазона (возможность выбора индивидуального дозового режима);

5) отсутствие принципиальных сдвигов фармакокинетических параметров, отсутствие риска кумуляции;

6) минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия;

7) минимальная необходимость титрования дозы.

На практике вышеперечисленным, достаточно жестким критериям отвечает весьма ограниченный круг препаратов-антидепрессантов.

В настоящее время в патогенезе депрессивных расстройств ведущее место отводится ослаблению серотонинергической нейромедиации в мозге. Поэтому не случайно ведущие позиции на мировом рынке антидепрессантов заняли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты, обладая в целом равной эффективностью с «классическими» представителями трициклических антидепрессантов (ТЦА) при различных формах депрессивных расстройств, существенно превосходят их по критерию безопасности, что и определяет популярность СИОЗС, особенно в пожилом и старческом возрасте и при наличии сопутствующих соматических заболеваний как оптимальной альтернативы при амбулаторной фармакотерапии [1]. Так, в США среди всех прописываемых антидепрессантов лицам старше 65 лет СИОЗС превосходят ТЦА примерно в 2,5 раза [12].

Важнейшим фактором, определяющим безопасность любого психотропного средства, является степень селективности его действия на то или иное конкретное звено в нейромедиаторных механизмах развития патологии. Именно с отсутствием избирательности влияния на ЦНС связано развитие основных побочных эффектов препаратов ТЦА — выраженное антихолинергическое действие (сухость во рту, диспептические проявления, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, тремор и др.), кардиотоксические свойства (блокада сердечной мышцы, аритмии, токсическое воздействие на метаболизм миокарда), способность вызывать судорожный синдром, бредовые состояния, галлюцинации, сдвиги в формуле крови, гипотензию, аллергические реакции, увеличение массы тела и т.д. В результате до 80 % пациентов отказывается от продолжения приема ТЦА, что делает затруднительным в амбулаторных условиях контроль соблюдения дозового режима и курсового приема препарата. Согласно современным представлениям, ТЦА следует исключить из терапии больных с депрессиями непсихотической природы и, соответственно, из профессиональной сферы врачей общемедицинской практики и неврологов, сохранив их использование только в условиях психиатрического стационара под постоянным врачебным контролем.

Сегодня препараты СИОЗС широко представлены на отечественном фармацевтическом рынке. К ним относятся флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам. Вместе с тем каждый из отмеченных препаратов имеет свои клинико-фармакологические особенности, определяющие необходимость максимальной индивидуализации выбора того или иного СИОЗС для лечения конкретного больного, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Также заслуживают внимания в качестве возможного выбора инструмента лечения депрессий в общемедицинской сети у пациентов преклонного возраста такие препараты, как селективный стимулятор обратного захвата серотонина тианептин, селективный ингибитор моноаминоксидазы пирлиндол — достаточно эффективные и безопасные средства для использования в гериатрии.

Особо следует отметить попытки создания новых антидепрессантов из растительного сырья, то есть фитопрепаратов.

Характерной особенностью последнего времени является формирование весьма многочисленной в современном обществе категории потребителей, негативно относящихся к лечению синтетическими или химически модифицированными препаратами и предпочитающими «возвращение к истокам» — к природным средствам растительного происхождения при любой форме патологии. Так, сегодня фитопрепараты принимают до 40 % населения европейских стран и США. Что касается антидепрессантов, то, например, в Германии свыше 80 % врачей при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести предпочитают назначать специфические препараты растительного происхождения.

В частности, одними из наиболее известных в мире лекарственных средств, успешно сочетающих свойства антидепрессанта и тимостабилизатора, являются препараты зверобоя (Hypericum perforatum) благодаря своей высокой эффективности и безопасности ставшие препаратами выбора для лечения легких форм депрессивных расстройств в старости.

Таким образом, сегодня перед терапевтом открываются широкие возможности направленной фармакотерапии депрессий у пациентов с различными формами соматической патологии. Умение поставить правильный диагноз депрессивного расстройства и выбрать соответствующий антидепрессант должно стать важным элементом профессиональной квалификации врача общей практики.