Газета «Новости медицины и фармации» №10 (662), 2018
Вернуться к номеру
Школа терапевтов имени Л.Т. Малой. Всеукраинские выездные научно-практические конференции, проводимые ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины»: итоги за 2017 год
Авторы: Ярына Н.А., Рудык Ю.С., Несен А.А., Колесникова Е.Н.
ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
В 2017 году согласно плану совместной работы ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» с Министерством здравоохранения Украины, а также на основании договоров о сотрудничестве с департаментами и управлениями здравоохранения областных госадминистраций Украины в рамках Школы терапевтов имени Л.Т. Малой с целью организации и проведения научно-практических конференций, оказания организационно-методической, консультативной помощи, внедрения научных разработок института в практическое здравоохранение были осуществлены выезды в 3 области Украины: Кировоградскую, Одесскую и Ивано-Франковскую — и проведены всеукраинские научно-практические конференции.
18 мая 2017 года при участии Департамента здравоохранения Кировоградской облгосадминистрации в аудитории областной больницы была проведена научно-практическая конференция «Мультидисциплинарный подход — ключ к успешной терапевтической науке и практике».
► На конференции рассматривались следующие вопросы:
1. Профилактика нефроангиосклероза и сердечно-сосудистых осложнений у больных диабетической нефропатией (докладчик — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом нефрологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Топчий Иван Иванович).
2. Современные аспекты диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (докладчик — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Рябуха Владислав Валериевич).
3. Хронический панкреатит. Современные подходы к диагностике и лечению (докладчик — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела изучения заболеваний органов пищеварения и их коморбидности с неинфекционными заболеваниями ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Соломенцева Татьяна Анатольевна).
В работе конференции приняли участие 75 врачей практического здравоохранения Кировоградской области, городов Кропивницкого и Харькова.
14 сентября 2017 г. при поддержке Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Одесской облгос–администрации в аудитории областной клинической больницы была проведена научно-практическая конференция «Стратегии профилактики терапевтических заболеваний: от постулатов прошлого в будущее».
/ukr/16-1.jpg)
► Доклады конференции были следующие:
1. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и ранний атеросклероз (докладчик — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Колесникова Елена Вадимовна).
2. Прогнозирование и профилактика жизненно опасных аритмий у больных после перенесенного инфаркта миокарда (докладчик — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, заведующий отделом профилактики и лечения неотложных состояний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Копица Николай Павлович).
3. Профилактика и лечение обострений хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) (докладчик — научный сотрудник отдела кардиопульмонологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Колесникова Елена Николаевна).
В работе конференции приняли участие 97 врачей практического здраво–охранения из Харькова, Киева, Одессы и Одесской области.
18 октября 2017 года ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с ГВУУ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», а также при содействии Департамента здравоохранения Ивано-Франковской облгос–администрации в конференц-зале научно-производственной базы «Арника» ГВУУ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» была проведена научно-практическая конференция «Неинфекционные заболевания: мероприятия по профилактике и борьбе с осложнениями», на которой мы остановимся подробнее.
Институт терапии представляли заместитель директора по научной работе доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова, заведующий отделом клинической фармакологии и фармако–генетики неинфекционных заболеваний доктор медицинских наук Юрий Степанович Рудык, научный сотрудник отдела кардиопульмонологии Елена Николаевна Колесникова, научный сотрудник отдела научно-организационной работы и медицинской информации Надежда Андреевна Ярына.
/ukr/17-1.jpg)
Конференцию открыл проректор по научной работе ГВУУ Украины «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор, академик Украинской академии наук, заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 и медсестринства Игорь Петрович Вакалюк. От деятелей науки с приветственной речью выступили заместитель директора по научной работе доктор медицинских наук ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Елена Вадимовна Колесникова, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины № 2 и медсестринства Нестор Николаевич Середюк, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармации с курсами фармакологии и клинической фармакологии Ирина Григорьевна Купновицкая.
В докладе заместителя директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» доктора медицинских наук Елены Вадимовны Колесниковой были рассмотрены причины и последствия не–алкогольной жировой болезни печени.
Еще недавно НАЖБП считалась редким заболеванием. В настоящее время количество диагностируемых случаев НАЖБП довольно высокое, что обусловило выделение данной патологии в группу хронических заболеваний печени. Данная патология в европейских странах встречается в 20–30 % случаев, из которых 2–3 % прогрессирует до неалкогольного стеатогепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. НАЖБП имеет гендерные особенности (патология больше распространена среди мужчин), что обусловлено особенностью образа жизни последних и повышается с возрастом. При диагностике НАЖБП используют ультрасонографию печени и показатели печеночных ферментов. Однако в проведенных популяционных исследованиях установлено, что от 55 до 79 % пациентов с НАЖБП имеют нормальные показатели активности печеночных ферментов, что подтверждает то, что использования данных маркеров при диагностике НАЖБП явно недостаточно.
Факторами риска возникновения НАЖБП являются мужской пол, возраст, ожирение, увеличение окружности талии, наличие метаболических нарушений (метаболический синдром и ожирение (распространенность — до 80–90 %), инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа (до 30–50 %), дислипидемия (до 92 %)). Исходя из этого, для разработки тактики терапии и профилактики НАЖБП необходим мультидисциплинарный подход к изучению патогенеза данного заболевания, пониманию метаболических нарушений, которые предшествуют или являются следствием данной патологии.
Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD), диагноз НАЖБП правомочен, когда 5–10 % суммарного веса печени составляет жировая ткань. Верификация данного показателя может осуществляться как инвазивным (пункционная биопсия печени с последующей световой микроскопией), так и неинвазивным путем (метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии или компьютерная томография). Наиболее широко применяемый и доступный метод диагностики — ультрасонография печени.
С учетом отсутствия изменений активности печеночных ферментов практически у 70 % пациентов с НАЖБП повышение активности сывороточной аланин–аминотрансферазы (АлАТ) и в меньшей степени — аспартатаминотрансферазы (АсАТ) обычно коррелирует с наличием ожирения печени. Уровни щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтрансферазы также могут отражать степень накопления жира в печени, однако они менее информативны в отличие от АлАТ и АсАТ. В целом повышение уровня печеночных ферментов должно использоваться в качестве комплексной диагностики НАЖБП у конкретного пациента с учетом его жалоб, физикальных и инструментальных методов диагностики.
Поскольку многочисленными исследованиями доказано, что «жирная» печень продуцирует гуморальные факторы, влияющие на инсулинорезистентность, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и атеросклероз, то есть непосредственно влияет на углеводный и липидный обмен, в клиническом аспекте необходимо создать условия для предотвращения дальнейшего накопления жира в печени и для регресса данного состояния. Безусловно, немаловажную роль играет изменение образа жизни пациентов с НАЖБП: борьба с малоподвижным образом жизни, перееданием, злоупотреблением алкоголем, отказ от слабогазированных напитков и легкоусвояемых углеводов, и лишь в случаях, когда изменение образа жизни малоэффективно, рационально применение гепатопротекторов и препаратов, влияющих на липотоксичность, которая возникает при НАЖБП.
О проблеме лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) доложил доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Юрий Степанович Рудык. Он отметил, что ХСН является одной из самых сложных проблем современной кардиологии. Современные знания о ХСН значительно расширили возможности профилактики и лечения этого грозного синдрома, однако в мировой практике актуальность данной проблемы по-прежнему высока.
Примерно половина пациентов с уже сформировавшейся СН умирает в течение первых 4–5 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелой СН столько же больных умирает в течение первого года. 5-летняя смертность, ассоциируемая с застойной ХСН, сравнима с таковой при некоторых наиболее зло–качественных формах рака.
Как показывает многолетняя практика, уменьшение числа людей с вновь развившейся СН, повышение эффективности лечения и улучшение качества помощи больным с СН в целом невозможны без специально разработанных научно обос–нованных рекомендаций, регулярно издаваемых специалистами ведущих кардиологических обществ. Последнее такое руководство, посвященное диагностике, лечению и профилактике острой и хронической СН, было опубликовано в мае 2016 года European Society of Cardiology (ESC).
В руководстве ESC 2016 г. появился новый термин — «сердечная недостаточность со средним уровнем (40–49 %) фракции выброса левого желудочка» (СНсрФВ). По мнению авторов руководства, выделение СНсрФВ как отдельной нозологической единицы должно стимулировать научную общественность к более тщательному изучению патофизиологии и методов лечения этой категории пациентов. Больные с СНсрФВ, вероятнее всего, имеют комбинацию диастолической и легкой систолической дисфункции. По-прежнему остается не до конца решенной проблема диагностики СН с сохраненной ФВ ЛЖ. Особое внимание в последнем руководстве уделяется профилактике или отсрочке развития явной СН и смерти пациентов с СН. Наиболее эффективными мерами в этом отношении считаются: лечение АГ и сахарного диабета, борьба с курением, коррекция массы тела и употребления алкоголя, повышение физической активности. Среди медикаментозных средств, способных задержать развитие СН, наиболее убедительные преимущества имеют статины (при ИБС) и ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). У пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 30 %) ишемического происхождения применение имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора может увеличить продолжительность жизни.
Недавно был разработан новый класс лекарственных препаратов, действующих на РААС и систему нейтральной эндопептидазы, который объединяет фрагменты валсартана и сакубитрила (ингибитор неприлизина) в одном веществе. По результатам недавно завершившегося исследования PARADIGM-HF валсартан/сакубитрил рекомендуется использовать вместо ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) для дополнительного снижения риска госпитализации по поводу СН и уровня смертности у амбулаторных пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ, у которых, несмотря на оптимальное лечение с применением ИАПФ, бета-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов, сохраняются симптомы СН.
Внесены также изменения в показания к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). В новой версии руководства имплантация устройства для СРТ при длительности QRS < 130 мс не рекомендуется из-за повышенной вероятности нежелательных последствий СРТ (включая смерть).
/ukr/17-2.jpg)
Особого внимания в новом руководстве заслуживает концепция раннего начала адекватной терапии СН. Эксперты ESC предлагают к внедрению подход, основанный на идее «время — это мышца», подчеркивающий важность времени от первого медицинского контакта до начала терапии острой СН. Этот подход требует проведения экстренной диагностики и лечения в случае развития острой СН как единственной меры, способной минимизировать повреждение миокарда.
Кроме того, экспертами ESC предлагается новый комбинированный лечебно-диагностический алгоритм к ведению пациентов с острой СН, в основе которого лежит факт наличия/отсутствия застойных явлений («влажный» против «сухой») и/или признаков периферической гипоперфузии («холодный» против «теплый») у конкретного пациента.
Таким образом, разумное сочетание достижений современной доказательной медицины и практическое внедрение современных методов лечения ХСН в клиническую практику способны реально изменить результаты лечения даже самых тяжелых больных с ХСН.
Научный сотрудник отдела кардиопульмонологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Елена Николаевна Колесникова в своем докладе о ХОЗЛ у больных с коморбидной патологией акцентировала внимание на том, что, согласно GOLD пересмотра 2017 года, ХОЗЛ является распространенным заболеванием, которое можно предотвратить и лечить, характеризующимся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, как правило, вызванным значительным воздействием вредных частиц или газов.
Стратификация пациентов по группам ABCD для последующего выбора терапии происходит на основе оценки симптомов и истории обострений. Данные спирометрии вместе с симптомами и историей обострений остаются важным аспектом диагностики, прогноза и решения других необходимых терапевтических подходов.
Также необходимо оценить наличие коморбидных состояний и лечить их соответственно. Наиболее частые коморбидные состояния при ХОЗЛ — сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетной мускулатуры, метаболический синдром, депрессия, остеопороз и рак легких.
Взаимосвязь между сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией оказывает прямое влияние на практические действия врача. Возникают вопросы как по формулировке диагноза, который в момент обращения является ведущим (обострение ХОЗЛ или декомпенсация кардиальной патологии, симптомы ХСН или ДН), так и по поводу выбора ЛП (эффективность, безопасность).
При этом ИБС встречается у каждого второго больного ХОЗЛ. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензией при ХОЗЛ, увеличивается с возрастом пациентов.
По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОЗЛ повышен в 2–3 раза по сравнению с больными тех же возрастных групп, не имеющими ХОЗЛ, и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев. Вместе с тем лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОЗЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии ХОЗЛ.
Фармакотерапия ХОЗЛ определяется на основе клинических характеристик, степень ограничения воздушного потока не является определяющим фактором. В отличие от предыдущих версий GOLD, где рекомендации были даны только для инициальной терапии, в версии 2017 года впервые представлены схемы эскалации и деэскалации терапии в зависимости от выраженности симптомов.
Всем пациентам с нарушением бронхиальной проходимости при ХОЗЛ показана постоянная терапия бронхолитиками длительного действия.
Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОЗЛ (уровень доказательности А). Плановое лечение длительно действующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности А). Рассмотрим проблему кардиобезопасности длительно действующих бронхолитиков для базисной терапии ХОЗЛ. По результатам исследования TORCH сердечно-сосудистая безопасность длительно действующих бета-2-агонистов сравнима с плацебо. Частота аритмий на фоне приема бронхолитиков длительного действия у больных ХОЗЛ сопоставима для всех групп бронхолитиков. Увеличение интервала QT > 60 мс на фоне лечения длительно действующими бронхолитиками наблюдается редко, отсутствуют межгрупповые различия.
Терапия ИБС (ИАПФ, аспирин, бета-блокаторы) может сопровождаться риском развития кашля, усилением одышки, усилением бронхообструкции.
При ХОЗЛ можно использовать селективные бета-адреноблокаторы. Продолжительная терапия относительно высокими дозами кардиоселективных бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности не приводит к уменьшению объема форсированного выдоха за первую секунду, чувствительность к бета-2-агонистам увеличивается. Терапию нужно начинать с минимальных доз с постепенным титрованием. Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз у больных с ХОЗЛ и не ухудшают респираторные симптомы и качество жизни. Ухудшают прогноз только при крайне тяжелом О2-зависимом ХОЗЛ.
ИАПФ вызывают сухой непродуктивный кашель более чем у 20 % больных. Эта группа лекарственных средств не может рассматриваться как препараты первой линии у больных ХОЗЛ и сердечно-сосудистой заболеваемостью.
Тиазидные диуретики могут быть назначены пациентам с ХОЗЛ, особенно в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина. Они не изменяют вентиляционно-перфузионное соотношение, так как не оказывают непосредственного влияния на тонус легочных артериол, а также мелких и средних бронхов. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения петлевые диуретики являются средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах.
Успех лечения пациентов с ХОЗЛ и ИБС зависит от продолжительного и регулярного приема препаратов, назначенных врачом.
В работе конференции приняли участие 135 врачей практического здравоохранения и научных сотрудников из Харькова, Ивано-Франковска и Ивано-Франковской области.
Школа терапевтов имени Л.Т. Малой — это не только повышение уровня профессионального образования врачей Украины, но и форма внедрения научных разработок Института в работу лечебно-профилактических учреждений Украины, которая является важным направлением деятельности института.
Так, в 2017 году в практическое здраво–охранение Украины было внедрено 44 научные разработки в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, свидетельств о регистрации авторского права, публикаций; в Кировоградской области — 29 научных разработок, Одесской — 37, Ивано-Франковской — 44.