Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (669) 2018 (тематический номер)

Увеиты являются актуальной проблемой практической офтальмологии в связи с их широкой распространенностью, хроническим рецидивирующим течением, развитием многочисленных осложнений [1, 4, 7]. При переохлаждении, нарушениях обмена веществ, иммунитета и аутоиммунных процессах сосудистая оболочка глаза часто вовлекается в воспалительный процесс. Преимущественно возникает поражение лиц молодого, трудоспособного возраста. Инвалидизация и временная нетрудоспособность при длительном течении и рецидивах заболевания определяют высокую социальную значимость проблемы [1, 5]. В общей структуре заболеваний глаз увеиты составляют 7–30 % и в 5–18 % случаев являются причиной слепоты [4]. Одним из наиболее распространенных осложнений увеитов является макулярный отек, который становится частой причиной как обратимого, так и стойкого снижения остроты зрения. Разрушение цитокинами гематоретинального барьера ведет к просачиванию жидкости в межклеточное пространство, где она накапливается в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях вокруг фовеа. Это заметно на снимках оптической когерентной томографии (ОКТ) в виде увеличения толщины сетчатки как проявления воспалительного процесса. Так как толщина сетчатки в большей степени коррелирует с остротой зрения, для оценки объективной динамики течения заболевания используются снимки ОКТ [3, 6–8]. Персистирующий макулярный отек может приводить к необратимому разрушению связей между нейронами сетчатки, развитию глиоза или атрофии, что заканчивается стойкой потерей зрения. В то же время транзиторный отек макулы часто разрешается благоприятно, а острота зрения восстанавливается [9, 10]. Обычно для лечения увеита назначают местные инъекции стероидов (периокулярные или интравитреальные). Однако некоторым пациентам, страдающим увеитом или панувеитом, может потребоваться длительная иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия в виде системного применения кортикостероидов [9, 10]. Альтернативой этой терапии может служить введение методом электрофореза Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^®. Дексаметазон оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и иммуносупрессивное действие, влияет на все фазы воспалительного процесса, уменьшает проницаемость сосудов, угнетает миграцию лейкоцитов, фагоцитоз, высвобождает кинины и способствует образованию антител [10]. Ципронекс®, антибиотик класса фторхинолонов, обладает бактерицидным действием, влияет на синтез ДНК бактерий, что реализуется благодаря угнетению ДНК-гиразы, демонстрирует высокую эффективность по отношению к основным возбудителям бактериальных инфекций. Препарат обладает высокой антибактериальной активностью, низкой частотой резистентности основных возбудителей увеитов. 

Цель: изучить терапевтическую эффективность электрофореза Ципронекса^® и Дексаметазона ВФЗ в комплексной терапии больных увеитами (передними и задними). 

Под наблюдением в отделении воспалительной патологии глаз ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» находились 67 пациентов от 18 до 62 лет с диагнозом «увеит (передний и задний) различной этио–логии», средний возраст которых составил 31,2 ± 15,7 года; женщин среди них было 25 (37,3 %), мужчин — 42 (62,6 %). Исследовались острота зрения, поля зрения, внутриглазное давление, проводились ОКТ, биомикроскопия, офтальмоскопия. О наличии макулярного отека можно было говорить в случае увеличения толщины сетчатки в фовеа более 230 μm. Пациенты были рандомизированы на две группы: одна группа больных (30 человек) получала системную противовоспалительную, иммуносупрессивную терапию, а пациентам второй группы (37 человек) был применен электрофорез Ципронекса^® и Дексаметазона ВФЗ. Трансорбитальный электрофорез: активный электрод — в виде ванночки, добавляли 2–3 мл 2% раствора хлористого кальция, 1,0 мл Ципронекса^®, 1,0 мл Дексаметазона ВФЗ. Анод позитивный. Сила тока постепенно возрастала с 0,3–0,5–0,8 mА до 1 mА; 3 мин — 5 мин — 8–10 мин. Индифферентный электрод с гидрофильной прокладкой находился в воротниковой зоне. Эндоназальный электрофорез: активный электрод в виде носовой турунды (1,0 мл Ципронекса^®, 1,0 мл Дексаметазона ВФЗ). Анод позитивный. Сила тока возрастала с 0,3–0,5–0,8 до 1 mА; 3 мин — 5 мин — 10 мин. Срок наблюдения составил 3 месяца.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 7.0, используя параметрический критерий Стьюдента для попарного сравнения двух групп и предварительной оценки нормальности распределения, критерия Крускалла — Уоллиса в случае одномоментного сравнения более чем двух групп, а также критерия ранговой корреляции Спирмена [2].

Под воздействием проведенного лечения стихание признаков воспаления наблюдалось к 4–5-м суткам от начала лечения. Так как сроки наблюдения за пациентами составили 3 месяца, нами представлены результаты, полученные по истечении этого срока, в сравнении с исходными. Данные динамики остроты зрения и полей зрения, полученные в результате наблюдения, представлены в табл. 1.

В результате проведенного лечения наблюдалась не только стабилизация зрительных функций, но и их повышение в обеих группах. Острота зрения достоверно повысилась в 3,5 раза в группе с использованием электрофореза Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^® в результате резорбции макулярного отека. 

У большинства пациентов с передними и задними увеитами были диагностированы изменения показателей толщины сенсорной части сетчатки. При изучении морфометрических показателей по данным ОКТ в различных зонах глазного дна в группе пациентов, получавших противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию без электрофореза (срок наблюдения 3 месяца), были определены значения, представленные в табл. 2.

Анализ данных, представленных в табл. 2, показал, что под воздействием лечения при переднем увеите средняя толщина сенсорной части сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась с 295,2 ± 13,7 до 197,4 ± ± 38,5 μm, в парафовеолярной — с 389,2 ± 13,4 до 312,5 ± 25,3 μm, в перипапиллярной зоне — с 453,3 ± ± 21,9 до 347,7 ± 61,8 μm. Исследовалась толщина нервных волокон в локусах максимальной толщины на расстоянии в среднем 200–220 μm от фовеа. Под влиянием лечения при заднем увеите средняя толщина сенсорной части сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась с 357,5 ± 16,1 до 252,1 ± 12,2 μm, в парафовеолярной — с 412,4 ± 15,6 до 377,4 ± 19,9 μm, в перипапиллярной зоне — с 489,4 ± 76,2 до 440,8 ± 64,9 μm.

Морфометрические показатели по данным ОКТ в группе пациентов, получавших противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию с электрофорезом Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^® (срок наблюдения — 3 месяца), представлены в табл. 3.

Анализ данных, представленных в табл. 3, показал, что под влиянием лечения при переднем увеите средняя толщина сенсорной части сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась с 298,7 ± 18,4 до 186,1 ± 23,3 μm, в парафовеолярной — с 398,3 ± 11,2 до 310,1 ± 21,1 μm, в перипапиллярной зоне — с 468,2 ± 20,7 до 324,1 ± ± 35,2 μm. Под влиянием лечения при заднем увеите средняя толщина сенсорной части сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась с 376,1 ± 12,4 до 223,2 ± ± 11,5 μm, в парафовеолярной — с 432,4 ± 25,3 до 343,2 ± 11,1 μm, в перипапиллярной зоне — с 499,4 ± 87,6 до 420,1 ± 46,4 μm. 

Парафовеолярно толщина сетчатки во время воспаления в обеих группах увеличена на 23,4–55 % (р = 0,001), перипапиллярно — на 6–28 % (р = 0,0001) за счет макулярного отека и нарушения архитектоники сетчатки вследствие экссудации, инфильтрации, а также начального рассасывания экссудата, формирования рубцовых изменений. При передних увеитах после окончания срока наблюдения в обеих группах больных наблюдается истончение сенсорной части в перипапиллярной, парафовеолярной и фовеолярной зонах сетчатки. Уменьшение толщины сетчатки наиболее выражено в группе с использованием электрофореза Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^® в зоне фовеа — на 38,8–45,6 % (р = 0,0001), что клинически выражается в уменьшении кистозного и диффузного макулярного отека и повышении остроты зрения. При очаговом и диссеминированном хориоретините (заднем увеите) в период ремиссии показатели толщины сенсорной части сетчатки в области фовеа уменьшились на 38,5 % (р = 0,001), что связано с остатками диффузного отека, возникновением вторичного дистрофического процесса в сетчатке в результате воспаления. Значительной разницы между группами по количеству пациентов с положительной клинической динамикой не было. Клиническое улучшение наблюдалось в 86,6 % случаев (26 глаз) в группе системной терапии и в 91,8 % случаев (34 глаза) в группе с использованием помимо системной терапии электрофореза Ципронекса^® и Дексаметазона ВФЗ, p = 0,20. При переднем увеите это выражалось в рассасывании экссудата, прецепитатов, уменьшении плавающих помутнений в стекловидном теле. При заднем увеите произошло рассасывание кровоизлияний, экссудата у очагов, резорбция очагов, а полная резорбция макулярного отека наблюдалась в 52 % случаев в группе системной терапии и в 78 % случаев в группе с электрофорезом Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^®, p = 0,02. 

Таким образом, в контроле динамики лечения передних и задних увеитов независимо от этиологии особую роль играет ОКТ, позволяя объективно анализировать состояние макулярной зоны, контролировать макулярный отек и при необходимости своевременно назначать профилактическую терапию. Использование в комплексном лечении электрофореза Ципронекса^® и Дексаметазона ВФЗ у больных увеитами независимо от этиологии процесса способствует исчезновению признаков воспаления, стабилизации зрительных функций, повышению остроты зрения в 3,5 раза и расширению поля зрения. Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что улучшение состояния сетчатки и остроты зрения отмечалось более чем у двух третей пациентов, получавших системную терапию и электрофорез Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^®. При этом физиотерапевтическое введение методом электрофореза Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^® сопровождалось более выраженной резорбцией отека и уменьшением толщины сетчатки. К концу периода наблюдения улучшение состояния сетчатки и полная резорбция отека отмечались в 78 % случаев. При передних увеитах после окончания срока наблюдения в обеих группах больных отмечалось истончение сенсорной части в перипапиллярной, парафовеолярной и фовеолярной зонах сетчатки. Уменьшение толщины сетчатки было наиболее выражено в группе с использованием электрофореза Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^® в зоне фовеа — на 38,8–45,6 % (р = 0,0001), что клинически выражается в уменьшении кистозного и диффузного макулярного отека и повышении остроты зрения. При очаговом и диссеминированном хориоретините (заднем увеите) в период ремиссии показатели толщины сенсорной части сетчатки в области фовеа уменьшились на 38,5 % (р = 0,001), что связано с остатками диффузного отека, возникновением вторичного дистрофического процесса в сетчатке в результате воспаления.

1. Электрофорез Ципронекса^® и Дексаметазона ВФЗ у больных увеитами независимо от этиологии процесса способствует исчезновению признаков воспаления, стабилизации зрительных функций, повышению остроты зрения в 3,5 раза и расширению поля зрения. Полная резорбция макулярного отека наблюдалась в 52 % случаев в группе системной терапии и в 78 % случаев в группе с электрофорезом Дексаметазона ВФЗ и Ципронекса^®, p = 0,02.

2. Электрофорез Ципронекса^® и Дексаметазона ВФЗ хорошо переносится больными и может быть использован в лечении увеитов независимо от этиологии.