Журнал «Актуальная инфектология» Том 6, №5, 2018

Актуальность. Неселективные бета-адреноблокаторы применяются с 1981 года. Их эффективность установлена во многих контролируемых исследованиях и оценена несколькими метаанализами. Современные данные дают основание для пересмотра устоявшихся представлений о возможностях лечения у больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода.

Цель: установить эффективность неселективных бета-адреноблокаторов при циррозе печени.

Материалы и методы. Сделан обзор литературы по эффективности применения неселективных бета-адреноблокаторов при циррозе печени.

Результаты. Повышенное давление в сосудистой системе брюшной полости у пациентов с циррозом печени, известное как портальная гипертензия, приводит к потенциально летальным осложнениям. Для пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией характерной является повышенная гастроинтестинальная проницаемость (ГИП), в результате которой бактерии или бактериальные компоненты из кишечника проникают в кровеносное русло (транслокация). У лиц с тяжелой портальной гипертензией (градиент печеночного венозного давления (ГПВД) ≥ 20 мм рт.ст.) выявлены повышенные маркеры ГИП и бактериальной транслокации по сравнению с пациентами с более низким уровнем портальной гипертензии (ГПВД < 20 мм рт.ст.). В ходе многих исследований, проведенных за последние годы в мире, определили влияние неселективных блокаторов бета-адренорецепторов (НСББ) на ГИП и бактериальную транслокацию у пациентов с циррозом печени (в основном вирусной этиологии) и выраженной портальной гипертензией. Применение НСББ позволило улучшить показатели ГИП и снизить степень бактериальной транслокации. У пациентов с максимальными показателями ГИП выявляется высокий риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

НСББ успешно применяются при лечении целого ряда заболеваний и являются стандартной схемой антигипертензивного лечения. При циррозе печени эти препараты десятилетиями применяются с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Результаты исследований убедительно свидетельствуют, что, помимо эффективного воздействия на гемодинамические параметры портальной гипертензии, эти препараты могут успешно применяться при данной патологии также благодаря их свойствам снижать бактериальную транслокацию, что существенно расширяет показания для их применения.

Согласно консенсусу Baveno VI (2015 г.), лекарственная терапия дает хорошие результаты при портальной гипертензии и используется в нескольких случаях: уменьшение портальной гипертензии, профилактика первого кровотечения из варикозных вен пищевода и профилактика повторных кровотечений. НСББ не назначается, если нет варикозно расширенных вен пищевода или их число незначительно, и лечение можно начинать, если наблюдаются признаки кровотечения из мелких варикозных вен или цирроз в стадии Child C. При варикозно расширенных венах пищевода среднего или большого размера назначается НСББ или выполняется лигация вен.

На практике применяются вазоконстрикторы и вазодилататоры с доказанным клиническим эффектом. Вазоконстрикторы (вазопрессин, терлипрессин), НСББ (пропранолол, карведилол) индуцируют вазоконстрикцию внутренних органов с уменьшением портального давления и коллатерального кровотока. Бета-блокаторы уменьшают портальный кровоток как путем прямого селективного воздействия на гладкую мускулатуру мезентериальных сосудов, так и опосредованно — через подавление высвобождения вазодилатирующих пептидов. Селективные бета-блокаторы менее эффективны.

При наличии риска варикозного кровотечения рассматривается вопрос о профилактике, в основе которой лежит лекарственная терапия. Пропранолол высокоэффективен и применяется в максимально переносимых дозах. Не установлено, насколько должно быть снижено портальное давление для предупреждения кровотечения, однако известно, что кровотечение не наблюдается при снижении градиента портокавального давления менее 12 мм рт.ст. Доза пропранолола, уменьшающая частоту сердечных сокращений на 25 % через 12 ч, снижает давление в портальной системе до 30 %, хотя это соотношение непостоянно. Бета-блокаторы снижают риск кровотечения на 40–45 %. Пропранолол является безопасным средством — фатальные осложнения при его применении встречаются редко, а возникающие обратимы. С профилактической целью бета-блокаторы принимают долго, иногда пожизненно.

Выводы. 1. Сегодня селективные бета-блокаторы пока единственное лекарство в лечении портальной гипертензии.

2. Незначительное повышение портального давления не считается показанием к применению бета-блокаторов.

3. В терминальной стадии печеночной недостаточности бета-блокаторы не назначаются или отменяется ранее назначенные.

4. Доза препарата должна быть невысокой (обычно пропанолол — 40–80 мг). В данный момент рандомизированные исследования не проводятся.