Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 3(9) 2008

Back to issue

Современные подходы к медикаментозному лечению больного с острым инфарктом миокарда и постинфарктного больного

Под таким названием прозвучал доклад профессора А.Э. Багрия на научно-практической конференции «Современные достижения клинической кардиологии», состоявшейся 29–30 мая в пресс-центре отеля «Шахтер» г. Донецка.

В декабре 2007 г. были опубликованы обновленные Рекомендации ACC/AHA по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST или без нее. В современных рекомендациях в разделе «Медикаментозная терапия» наиболее детальное внимание уделено антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии с четким указанием времени, дозы и названия действующего вещества, что обусловлено важностью данных подходов для прогноза пациента в дальнейшем.

Общие стратегические подходы на догоспитальном этапе. Согласно Рекомендациям ACC/AHA (2007) по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST или без нее, на этапе вызова скорой помощи и транспортирования в стационар больному назначают 1 таблетку нитроглицерина сублингвально в течение 5 мин с возможностью повторного применения с учетом переносимости с интервалом в 5 мин — максимально до 3 таблеток. Также рекомендуется некишечнорастворимая форма АСК в дозе 162–325 мг, которую необходимо разжевать. Уже на этапе транспортировки в стационар больному проводят ЭКГ-исследование в 12 стандартных отведениях, которое регистрируют в течение 10 мин, если полученные данные неинформативны — исследование повторяют каждые 15–30 мин. Рекомендуется регистрация ЭКГ в грудных отведениях V7–9 (circumflex). Из биомаркеров наиболее показательным является определение тропонина; в случае получения отрицательного результата определение повторяют спустя 8–12 часов, возможно 2–3-разовое определение. Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе допустимо при элевации сегмента ST.

На этапе госпитализации в стационар и в первые сутки рекомендовано введение нитроглицерина, морфина, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, клопидогреля (Плавикс®), эноксапарина/НФГ/фондапаринукса, статинов, проведение реваскуляризации.

Противоишемическая стратегия лечения ОКС включает такие компоненты: постельный режим в течение всей острой фазы (уровень доказательности I/C); кислородотерапия при наличии цианоза, кардиальной астмы, отека легких (ОЛ) (уровень доказательности I/B или всем IIa/C); сублингвально нитроглицерин с частотой введения до 3 раз (уровень доказательности I/B, C); затем переходят на внутривенное введение нитроглицерина/изосорбида динитрата — инфузию продолжают в первые 48 часов. β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ назначают при выраженной ангинозной боли, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Они противопоказаны при уровне САД < 90 мм рт.ст., снижении САД на > 30 мм рт.ст. от исходного, ЧСС менее 50 и свыше 100 уд./мин, инфаркте миокарда правого желудочка. β-адреноблокаторы назначают внутрь (уровень доказательности I/B) немедленно, если нет ОЛ, симптомов низкого сердечного выброса, уровень САД < 110–120 мм рт.ст., интервал PR > 0,24 с, атриовентрикулярной блокады 2–3-й степени, бронхиальной астмы или ХОЗЛ. Внутривенное введение β-адреноблокаторов показано при наличии артериальной гипертензии, тахикардии при отсутствии противопоказаний, в первую очередь гемодинамической нестабильности, сердечной недостаточности, гипотензии (уровень доказательности IIa/B). Ингибиторы АПФ назначают только перорально в первые 24 часа, если уровень САД не ниже 90 мм рт.ст. или его снижение не более 30 мм рт.ст. от исходного и при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности I–IIa/B). Единственным показанием к использованию АРА II при ОКС, по данным исследования ONTARGET, является непереносимость ингибиторов АПФ (уровень доказательности I/А).

Морфин внутривенно назначают при сохранении ангинозной боли на фоне введения нитроглицерина (уровень доказательности IIa/B). Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (кроме аспирина) и заместительную гормональную терапию необходимо прекратить на все время наличия ОКС (уровень доказательности I/С).

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводят при сохранении симптомов ишемии, в случае, если β-адреноблокаторы противопоказаны и отсутствуют клинически значимые признаки дисфункции левого желудочка, а также другие противопоказания (уровень доказательности I/B).

Следующее направление терапии ОКС — антитромбоцитарная терапия, которая предполагает назначение АСК в низких дозах (75–162 мг) при отсутствии противопоказаний или непереносимости (уровень доказательности I/А). Рекомендовано раннее назначение клопидогреля (Плавикс®), возможно, уже на догоспитальном этапе, начиная с нагрузочной дозы 300 мг, далее 75 мг/сут. (уровень доказательности I/А). В последних рекомендациях акцентировано внимание на длительности терапии клопидогрелем (Плавикс®) для пациентов с различными вариантами ОКС, продолжительность лечения составляет не менее 1 месяца, желательно до 1 года.

Антикоагулянтная терапия должна назначаться всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, независимо от достижения реперфузии (уровень доказательности I/А). Наибольший уровень доказательности (I/А) имеет НМГ — эноксапарин (Клексан®), который является единственным представителем этой группы, рекомендованным для применения у пациентов с ОКС. Преимущества стратегии применения эноксапарина (Клексан®) при проведении реперфузии с помощью тромболитической терапии отчетливо показаны в исследованиях TIMI-11B и ExTRACT-TIMI-25 в сравнении с НФГ. Продемонстрировано четкое и достоверное снижение риска смерти и повторного нефатального инфаркта миокарда в течение 30 дней в группе эноксапарина в сравнении с группой НФГ, при незначительном повышении риска кровотечений. В целом общий клинический эффект оказался более выраженным при приеме эноксапарина (Клексан®), чем НФГ, при любом варианте ОКС.

Могут быть также использованы фондапаринукс/бивалирудин (уровень доказательности I/В). Фондапаринукс, по данным исследования OASIS-5, может иметь преимущество у больных с высоким риском кровоточивости. Эноксапарин (Клексан®) имеет преимущества в сравнении с НФГ (уровень доказательности IIa/B). Что касается эффективности и безопасности НФГ при ОКС, то данные ограничены. Рекомендованная длительность антикоагулянтной терапии составляет до 8 дней.

Данные Рекомендации ACC/AHA по ОКС с элевацией сегмента ST или без нее (2007) содержат также рекомендации касательно улучшения прогноза. С этой целью показано применение статинов (бесспорно, доминирует аторвастатин, уровень доказательности I/А), которые можно назначать всем, независимо от уровня ХС, в дозах 40–80 мг/сут., в ранние сроки ОКС в сочетании с другими подходами, а также антагонисты альдостерона (эплеренон, уровень доказательности I/А) при отсутствии снижения СКФ < 30 мл/мин, гиперкалиемии > 5 ммоль/л, транзиторного снижения ФИ ЛЖ < 40 % (изменения сегмента ST в 2–3 отведениях), транзиторных проявлений сердечной недостаточности или сахарного диабета.

Что касается рекомендаций для длительной терапии в качестве вторичной профилактики ОКС, то в Рекомендациях ACC/AHA (2007) с это целью прописаны β-адреноблокаторы (уровень доказательности I/А), ингибиторы АПФ (уровень доказательности I/А), статины, в том числе после реваскуляризации, независимо от уровня ХС (уровень доказательности I/А), антагонисты альдостерона (эплеренон, уровень доказательности I/А), блокаторы кальциевых каналов для контроля ангинозных симптомов, АГ, улучшения прогноза (уровень доказательности I/В, С) и ω3-ПНЖК (уровень доказательности I/В).

Таким образом, суммируя вышеизложенное, согласно Рекомендациям ACC/AHA по ОКС с элевацией сегмента ST или без нее (2007), лечение больного, перенесшего ОКС с элевацией сегмента ST или без нее, без стента заключатся в назначении АСК в дозах 75–162 мг/сут. неопределенно долго или клопидогреля (Плавикс®) в дозе 75 мг/сут. до 1 года. Если больному, перенесшему ОКС, установлен непокрытый стент, то дозу АСК увеличивают до 162–325 мг/сут. не менее 1 месяца, после чего ее снижают до 75–162 мг/сут. на длительный промежуток времени, или назначают клопидогрель (Плавикс®) при непереносимости АСК в дозе 75 мг/сут. до 1 года. Если же больному установлен покрытый стент, то АСК назначают в дозе 162–325 мг/сут. на протяжении 3–6 месяцев, затем снижая ее до 75–162 мг/сут. длительно, или клопидогрель (Плавикс®) в дозе 75 мг/сут. не менее 1 года.

Что касается рекомендаций по тромболитической терапии, то обновленные Рекомендации ACC/AHA (2007) содержат некоторые изменения. Так, данную терапию рекомендуется начинать в сроки до 12 часов (АСС/АНА, 2004 — до 24 часов) при отсутствии противопоказаний. Выбор тромболитического агента зависит от знаний и опыта врача (СК, альтеплаза, ТNKаза + АСК, клопидогрель, НМГ/НФГ). Не требуется специальный лабораторный контроль догоспитального введения, если время доставки > 60 мин. Введение тромболитика в первые 2 часа особенно положительно влияет на прогноз.

Таким образом, в обновленных Рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST или без нее даже собрана и проанализирована накопленная за 4 года доказательная база относительно медикаментозной стратегии при ОКС. Нам остается только неукоснительно им следовать!  



Back to issue