Газета «Новости медицины и фармации» №15 (675), 2018

Нова концепція лікування ішемічного інсульту полягає у застосуванні методів реперфузії речовини головного мозку в гострий період захворювання завдяки відновленню кровотоку в ураженій судині. Революційні зміни у діагностиці та лікуванні інсульту останніми десятиріччями суттєво вплинули на стратегію надання медичної допомоги (МД) хворим з гострими судинно-мозковими ураженнями [1–4, 11]. У структурі гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) основна частка належить ішемічному інсульту (інфаркту мозку — ІМ). Доведено, що тільки лікування в умовах спеціалізованого відділення та надання ургентної високоспеціалізованої МД у гострий період інсульту може значно вплинути на результат лікування. Систематизований аналіз результатів проведеного лікування хворих в умовах спеціалізованих стаціонарів Центральної та Східної Європи (Lenti L. et al., 2013) показав зниження абсолютного показника смертності на 3 % [3, 5, 10]. Актуальним і дієвим напрямком МД у гострому періоді ІМ вважають тромболітичну терапію (ТЛТ), натомість суттєве коло протипоказань до її проведення та нечіткість визначення критеріїв умов щодо цього звужують можливості її застосування [1, 5, 9, 11]. На сьогодні тромболізис при ішемічному інсульті — єдиний етіопатогенетичний метод лікування цього захворювання. Введення в організм значної кількості реактиватора плазміногену викликає руйнування та зниження рівня фібриногену, інактивацію факторів згортання крові, а також зниження рівня тромбоцитарного фібрину [4–6]. Як результат, провокація стану системної гіпокоагуляції, що, в свою чергу, розкриває уражену судину, збільшує шанси хворого на повне одужання. Метааналіз J.U. Rha, J.L. Saver (2007) більшості великих досліджень, присвячених тромболітичній терапії, демонструє частоту реканалізації ураженої судини у межах 43–71 % [9]. Натомість, з огляду на ризик кровотечі, а також наявність показань і протипоказань проведення тромболітичної терапії є можливим не в усіх хворих з ішемічним інсультом [1, 5–7]. Слід відзначити, що кількість хворих на ІМ значно перевищує кількість проведених ТЛТ. Звісно, великий спектр протипоказань не дає можливості кардинально збільшити цю цифру, але існує чимало факторів, які значною мірою стосуються й особливостей МД на різних рівнях, що необхідно досліджувати та розробляти відповідні заходи щодо удосконалення як у державній системі МД, так і в закладах охорони здоров’я в межах міста та конкретної лікарні. Саме наукове доведення пріоритетів ТЛТ дозволить ширше впроваджувати її у практичну медицину.

Мета дослідження: порівняти результати лікування хворих у найгострішому періоді ішемічного інсульту залежно від особливостей диференційованої терапії та соматичного статусу хворих із показниками стандартної терапії.

Проаналізовано 90 історій хвороби пацієнтів з ІМ. Серед усієї кількості хворих виділено дві основні групи: 1-ша — хворі зі стандартним лікуванням без використання ТЛТ (група порівняння); 2-га — пацієнти після тромболітичної терапії (альтеплазе). Кожна група була розподілена на 4 підгрупи пацієнтів, порівнянних за віком, статтю (табл. 1), тяжкістю інсульту, оцінена за шкалою NIHSS (рис. 1), періодом часу від початку захворювання до початку лікування (рис. 2).

Проведено порівняльну оцінку методів лікування хворих у гострий період ішемічного інсульту з огляду на результати загальноклінічних і клініко-неврологічних обстежень (з оцінкою стану хворого за шкалою NIHSS), інструментальних (КТ, МРТ головного мозку, дуплексне сканування магістральних судин, ЕКГ-моніторування, пульсоксиметрія) і лабораторних (коагулограма, ліпідограма, загальний аналіз крові) досліджень.

Було проведено порівняння показників двох груп пацієнтів (n = 90, серед них 45 — після проведеного тромболізису та 45 — після стандартного лікування). Основним критерієм порівняння був результат лікування, а саме: регрес неврологічного дефіциту, строки перебування у стаціонарі, ступінь непрацездатності.

Внаслідок проведеного лікування у першій групі хворих із підгрупи тяжких інсультів (16–20 балів за шкалою NIHSS) у 7 (46 %) хворих зберігся неврологічний дефіцит вираженого ступеня (12–16 балів), у 5 (33 %) — середнього ступеня (9–11 балів) і тільки 3 (21 %) пацієнти були виписані з неврологічного стаціонару з легким неврологічним дефіцитом (3–7 балів). Летальних випадків не було. Тривалість перебування цієї групи хворих у лікарні становила від 12 до 16 діб, причому 5–6 діб — у блоці інтенсивної терапії. 

Якщо проаналізувати результат лікування залежно від строків госпіталізації, то слід відзначити, що 60 % хворих надійшли у спеціалізоване стаціонарне відділення через 6 годин і більше.

У другій групі пацієнтів спостерігався більш виражений ефект лікування. Тобто серед 15 осіб у підгрупі тяжких інсультів (16–20 балів за шкалою NIHSS) із грубим неврологічним дефіцитом було 4 (27 %) особи, у 3 (20 %) хворих зберігся неврологічний дефіцит середнього ступеня (9–11 балів), 8 (53  %) хворих виписані з мінімальним неврологічним дефіцитом (3–7 балів). Щодо строків перебування відмітимо незначну, але позитивну різницю: у першій групі — 12–16 діб, у другій групі — від 10 до 12 діб (у середньому: у першій групі — 13,0 ± 1,8 доби, у другій групі — 10,5 ± 1,0 доби). У групі з ТЛТ також не було летальних випадків, відзначалися лише чотири геморагічні трансформації зони ішемії, але геморагії не викликали погіршення стану хворих, тільки подовжили строки перебування у відділенні з метою спостереження.

У хворих, які надійшли у першу годину від початку інсульту, відмічався повний регрес неврологічної симптоматики при проведенні тромболітичної терапії (2–3 бали за шкалою NIHSS; від початкових 14–16 балів); у другій групі один пацієнт, який мав захворювання крові (тромбоцитопенію), був виписаний з неврологічним дефіцитом середнього ступеня (11 балів за шкалою NIHSS; від 16 балів до початку лікування); 2 особи були з легкими порушеннями (3–5 балів за шкалою NIHSS; від 12–10 балів).

Після проведеної тромболітичної терапії кількість хворих, які потребують постійного стороннього догляду, була в півтора раза меншою, ніж при звичайному консервативному лікуванні. Також скорочуються строки перебування пацієнтів у стаціонарі.

Необхідно звернути увагу на той факт, що рання госпіталізація та початок лікування позитивно впливають на одужання хворих як при проведенні тромболізису, так і при стандартному лікуванні.

Аналіз перебігу захворювання, результатів лікування дає можливість визнати тромболітичну терапію ефективним і перспективним методом лікування інфаркту мозку.

Основною проблемою та перешкодою для ТЛТ залишається пізня госпіталізація хворих (тільки 30 % пацієнтів були доставлені в межах терапевтичного вікна) та втрата часу на догоспітальному етапі. Тобто 70 % хворих не мали можливості отримати адекватну етіопатогенетичну терапію через несвоєчасну госпіталізацію у спеціалізований стаціонар.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.