Газета «Новости медицины и фармации» №15 (675), 2018
Вернуться к номеру
Пробиотики: искусство применения
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
/6_m.jpg)
Одна из актуальных тем, которые привлекают внимание и вызывают живую дискуссию на конференциях, в научных публикациях, — это применение пробиотиков. Нужно отметить, что европейские специалисты также видят высокий потенциал этой категории препаратов.
Профессор Войцех Служевский, заведующий кафедрой инфекционных болезней и детской неврологии медицинского университета г. Познань (Польша), уверен, что для успешного решения задач, которые ставит перед собой врач, назначая пробиотик, нужно четко понимать:
- особенности изменения микробиоты при том или ином клиническом состоянии;
- свойства и возможности пробиотиков;
- доказательную базу и рекомендации европейских сообществ.
Весной 2018 года на научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей. Современный взгляд на диагностику, лечение и профилактику» в г. Киеве профессор Служевский представил факты, которые помогут врачу с успехом применять пробиотики.
Чаще всего практикующий врач сталкивается с вопросом о выборе пробиотика при назначении антибактериальной терапии и при лечении диареи. Также пробиотики используются при синдроме раздраженного кишечника, лактазной недостаточности, неспецифическом язвенном колите (НЯК), хроническом колите, целиакии.
В норме бактерии, вирусы и грибы, из которых состоит микробиота человека, количественно и качественно сбалансированы. Микроорганизмы, населяющие желудочно-кишечный тракт, выполняют различные функции. Например, Bifidobacteria помогают регулировать уровень других бактерий в кишечнике, модулируют иммунный ответ на внедряющиеся патогены, предотвращают образование опухолей и вырабатывают витамины. Некоторые штаммы Escherichia coli населяют кишечник и вовлечены в продукцию витамина К2 (эссенциален для свертывания крови), помогают удерживать «плохие» бактерии под контролем. В то же время другие штаммы Escherichia coli могут приводить к болезням. Lactobacilli продуцируют витамины и нутриенты, усиливают иммунитет и защищают от канцерогенов.
Однако в течение жизни состав нормальной кишечной флоры (микробиоты) подвергается динамическим изменениям в зависимости от возраста, диеты, приема антибиотиков, бактериальных инфекций. Для коррекции нарушений используются пробиотики — часто назначаемая группа препаратов (рис. 1).
/6_m2.jpg)
Существуют так называемые критерии «идеального пробиотика»: отсутствие патогенности, резистентность к желудочному соку, желчным кислотам и панкреатическим ферментам, наличие свойств иммуномодулятора, влияние на метаболическую активность. Однако все это важно только в том случае, если эффективность пробиотика доказана качественно спланированными клиническими исследованиями и метаанализами.
Пробиотики для профилактики антибиотикоассоциированной диареи у детей
Рабочая группа ESPGHAN Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии опубликовала рекомендации «Пробиотики для профилактики антибиотикоассоциированной диареи у детей» (JPGN, 2016). Эксперты, проанализировав систематические обзоры, рандомизированные клинические исследования в Кокрановской базе данных, MEDLINE и EMBASE, пришли к выводу, что при целесообразности профилактики антибиотикоассоциированной диареи (ААД) следует применять Saccharomyces boulardii и L.Rhamnosus GG. Причем только Saccharomyces boulardii рекомендуется для профилактики C.difficile-ассоциированной диареи.
Другие пробиотики (Bacillus clausii и смеси лакто- и бифидобактерий) не имеют убедительных доказательств для рекомендаций.
Эти европейские рекомендации соответствуют метаанализу, который был проведен H. Szajewska et al. (рис. 2) (Aliment. Pharmacol. Ther., 2005).
В Украине Saccharomyces boulardii CNCM I-745 представлен препаратом Энтерол®. Следует отметить, что именно этот штамм рекомендован экспертами Всемирной гастроэнтерологической организации (Пробиотики и пребиотики, 2017) с наивысшим уровнем доказательств — 1 для профилактики антибиотикоассоциированной диареи и лечения острого гастроэнтерита.
/6_m3.jpg)
Чем можно объяснить высокую эффективность именно Saccharomyces boulardii в профилактике дисбиотических изменений микрофлоры, связанных с приемом антибиотиков?
Важная особенность сахаромицет, в отличие от бактериальных пробиотиков, — это то, что они не разрушаются под действием антибактериальных препаратов. Ведь мы знаем, что антибиотики, используемые в клинической практике, зачастую подавляют рост не только патогенных, но и полезных бактерий, которые населяют ЖКТ. Соответственно, пробиотики-бактерии также разрушаются под действием антибиотиков.
Кроме того, размер сахаромицет в десять раз больше, чем бактерий (10 и 1 мкм соответственно), что обеспечивает реализацию ряда полезных эффектов сахаромицет. Механизмы защиты кишечника Saccharomyces boulardii описаны в табл. 1.
Таким образом, особенные механизмы действия Энтерола® определяют его высокую эффективность для профилактики ААД, а также при диарее.
/6_m4.jpg)
Лечение острого гастроэнтерита
В протоколе по острым гастроэнтеритам Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии совместно с Европейским обществом детских инфекционистов также рекомендуются пробиотики (ESPGHAN/ESPID, 2014).
Эксперты, изучив рандомизированные клинические исследования (РКИ), пришли к выводу, что использование некоторых пробиотиков и регидратация уменьшают продолжительность и выраженность острой диареи.
Ученые выделили только несколько пробиотиков с сильной положительной рекомендацией — Saccharomyces boulardii и Lactobacillus GG.
Причем Saccharomyces boulardii имеет уровень рекомендаций IA.
Выводы
1. Пробиотики являются эффективным средством для профилактики антибиотикоассоциированной диареи и лечения острого гастроэнтерита.
2. Знание пробиотиков и механизмов их действия позволяет правильно использовать эти препараты для профилактики и лечения кишечных инфекций.
3. Предпочтение следует отдавать пробиотикам, которые имеют доказательную базу эффективности применения и высокий уровень рекомендаций международных экспертных организаций.