Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №7, 2018

Введение

Термин «амблиопия» в переводе с греческого языка дословно означает  «тусклость, неясность или слабость зрения». Традиционно этот термин применяется для обозначения одностороннего или двустороннего снижения остроты зрения при отсутствии изменений сетчатки, зрительного нерва у лиц с непараллельным положением глаз (косоглазие), некорригированной аметропией или с другими нарушениями, снижающими качество изображений, получаемых мозгом от сетчатки. В зависимости от этиологии принято выделять несколько видов амблиопии: дисбинокулярную, рефракционную, анизометропическую, обскурационную.

Aмблиопия является сложным симптомокомплексом сенсорных и моторных функциональных и морфологических ретинокортикальных нарушений. У лиц с амблиопией в разной степени нарушены: острота зрения, контрастная чувствительность (преимущественно высоких пространственных частот) одного или обоих глаз; световая чувствительность (особенно фотопическая); цветовая чувствительность; бинокулярное зрение; содружественность макро- и микродвижений глаз. Исследователями достоверно доказано, что гистологически сетчатка при амблиопии имеет нормальное строение, установлено нарушение функций рецептивных полей и их объединений в центральных и периферических отделах сетчатки амблиопичного глаза, выявлено снижение уровня некоторых трансмиттеров. Соответственно, найдены нарушения рецептивных полей и в наружном коленчатом теле (НКТ), и в коре головного мозга. C помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтверждены функциональные изменения в зрительных путях (Demer J.L., von Noorden G.K., 1988). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, выявили морфологические изменения клеток в Р-сегментах наружного коленчатого тела и коры при всех видах амблиопий и в М-сегментах при страбизмической и депривационной. Основные различия при разных видах амблиопии заключаются в степени тяжести изменений и в расположении этих изменений в ипси- (при анизометропической) или контралатеральном (при страбизмической форме) полушарии, а также в повреждении сегментов коры, стимулируемых обоими глазами.

Современные методы лечения амблиопии включают различные виды изолированного и комбинированного воздействия на различные каналы зрительной системы. Для лечения амблиопии имеется много методик, подробно описанных в работе Л.В. Венгер (2000), таких как лазерстимуляция, электрофосфенстимуляция (Пономарчук В.С., 1995; Слободяник С.Б., 1999), магнитостимуляция, метод функционального биоуправления (Туманян С.А. с соавт., 2001), метод цветовой стимуляции (Строгаль С.Б., 1986; Солдатова А.М. с соавт., 1996), тренировка аккомодации (Адегизалова-Полчаева К.А. с соавт., 1993; Сердюченко В.И., 1995), бинариметрия (Рабичев И.Э., 1986). С целью повышения остроты зрения амблиопичного глаза применяются специфические и неспецифические раздражители (вращающиеся, реверсивные, контрастные, цветные и т.д.) (Чередниченко В.М., 1991; Вакурина А.Е.,1996; Дубовская Л.А., 1997; Кащенко Т.П. с соавт., 2001; Коломиец В.А. с соавт., 2002; Шамшинова А.М. с соавт., 2002), световое воздействие на центральные и периферические отделы сетчатки (Аветисов Э.С., 1968, 1977) [2, 3], компьютерные программы. Для нормализации бинокулярного и стереоскопического зрения, т.е. для полного и стойкого излечения амблиопии, необходимы методы одновременной стимуляции периферических (М-канал) и центральных (Р-канал) отделов сетчатки и глазодвигательного аппарата. Проведенные собственные исследования (Бойчук И.М., 2002–2006) позволили разработать новые методы диагностики и лечения амблиопии.

В последнее время большой интерес вызывает медикаментозная терапия амблиопии. В конце прошлого столетия были проведены исследования применения прекурсоров нейромедиаторов, которые использовались для лечения болезни Паркинсона, при амблиопии — Levadopa, Carbidopa. Авторы (Campos E., Gotlob I., 1995, 1997, 1998) применили вышеназванные препараты и выявили повышение остроты зрения у детей с амблиопией. Имеются единичные работы о применении препаратов ноотропного действия, таких как ноотропил, пирацетам (Гончарова Н.П., Лупырь А.Л., 2003), цитиколин (Campos E., Sciavi C., 2002), позволивших повысить эффективность комплексного лечения амблиопии.

В настоящее время офтальмологи применяют ноотропные препараты, антигипоксические, сосудорасширяющие, которые защищают дофаминергические нейроны от окислительного стресса, вызванного воспалением из-за гибели клеток. Данные, полученные в последние годы, об амблиопии как о заболевании с нарушением межнейрональных связей побуждают вести поиск новых медикаментозных методов лечения амблиопии.

Не так давно появился препарат-нейропротектор ОМК2. В его состав входит цитиколин, являющийся естественным метаболитом биохимических процессов в организме. Цитиколин — мононуклеотид, предшественник холина, служит донором холина при биосинтезе ацетилхолина. Обеспечивает поддержку, восстановление и синтез фосфолипидов клеточных мембран, а также нейромедиаторов — ацетилхолина и дофамина. Синтез и восстановление фосфолипидов — это основа нейропротекции. Цитиколин снижает содержание фосфолипаз, что предотвращает апоптотическую и некротическую гибель клеток (Фролов М.А. с соавт., 2011), является фактором роста нервных волокон зрительного нерва при дегенеративных офтальмологических патологиях. В состав ОМК2 также входит цианокобаламин (витамин В₁₂) 0,05% и гиалуроновая кислота 0,2%. При дефиците витамина B₁₂ происходят неврологические расстройства, демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток. Гиалуроновая кислота — мукополисахарид, который увлажняет структуры глаза, улучшает стабильность слезной пленки и способствует реэпителизации роговицы и конъюнктивы, а также увеличивает время контакта молекулы цитиколина со структурами глаза, улучшая биодоступность цитиколина.

Поэтому целью данной работы было изучение влияния инстилляций нейропротектора ОМК2 на зрительные функции в комплексном лечении детей с амблиопией.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 39 детей (68 глаз) с дисбинокулярной  (38,4 %) и рефракционной (61,6 %) амблиопией, которые составили основную группу. Возраст детей в среднем составил 12,25 ± SD2,25 (8–15) года, сроки наблюдения — 1–1,5 года. Дети получали курсы традиционного аппаратного лечения — засветы, частотно-контрастная стимуляция (КЭМ-стимуляция), очки Панкова, «Бриз» с включением инстилляций нейропротектора (ОМК2) по 1 капле 3 раза в день в течение месяца. Лечение повторяли каждые 3–4 месяца.

У всех обследуемых детей была гиперметропическая рефракция, которая составила 3,8 ± SD1,34 дптр, астигматизм не превышал 2,0 дптр, а монокулярная фиксация была центральной у 85,2 %, у остальных 14,8 % — макулярная. Контрольную группу составили дети того же возраста с дисбинокулярной (12 детей) и рефракционной (18 детей) амблиопией с такой же рефракцией (3,5 ± SD1,25), с центральной фиксацией, лечившихся традиционным методом без применения капель нейропротектора. До и после лечения у детей определялась острота зрения по таблицам Сивцева и контрастная чувствительность по таблице, предложенной компанией Bausch + Lomb (2013). Результаты теста оценивались по шкале: 1,0–1,5 — очень низкие, 2,0 — низкие, 2,5 — средние, 3,0 — хорошие, 5,0 — отличные.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Statistica 8. Использованы критерии множественного сравнения Ньюмена — Кейлса, коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты

Данные о состоянии остроты зрения и контрастной чувствительности до и после лечения представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Анализ данных показал, что как в основной, так и в контрольной группе отмечается повышение зрительных функций (P < 0,05), однако в основной группе с применением нейропротектора показатели остроты зрения и контрастной чувствительности после лечения значительно выше. Можно полагать, что улучшение зрительных функций у пациентов с амблиопией при инстилляции нейропротектора ОМК2 происходит за счет нормализации микроциркуляции, улучшения трофики глаза, а также повышения контрастной чувствительности. В течение года наблюдений функции оставались стабильными.

Выводы

1. Установлено достоверное улучшение зрительных функций (остроты зрения и контрастной чувствительности) при использовании инстилляций нейропротектора ОМК2 в комплексном лечении амблиопии у детей.

2. Инстилляции нейропротектора ОМК2 значительно повышают контрастную чувствительность, что позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения амблиопии.