Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №7, 2018

Вступ

Публікація є фрагментом дисертаційної роботи на тему «Нейрофункціональні особливості серцево-судинної системи у дітей з рекурентними формами захворювань респіраторного тракту в залежності від рівня психоемоційного навантаження».

Стан здоров’я дітей та підлітків продовжує залишатися актуальною проблемою охорони здоров’я України. За останні 25 років поширеність дитячих захворювань зросла на 41 %. Перше місце продовжують посідати хвороби органів дихання — 63,9 % [1].

Спостереження Інституту стратегічних досліджень МОЗ України (2015) показують, що за час навчання в молодшій школі більш поширеними серед дітей стають хвороби органів дихання, на друге місце виходять хвороби ендокринної системи, на третє — розлади психіки та поведінки, на четверте — хвороби ока і його придаткового апарату [2]. Однак звертає на себе увагу неухильне зростання серцево-судинної патології. Так, за останні 10 років частота захворювань у дітей зросла практично вдвічі (з 4,4 до 7,69 на 1000 дітей) [14].

З початком періоду шкільного навчання в дітей значно розширюється контакт із респіраторними патогенами, а також наростає психоемоційне напруження як результат інтенсивної шкільної програми, що посилює навантаження на нейроімунний гомеостаз і негативно впливає на частоту і перебіг захворювань респіраторного тракту [5, 13].

Серед дітей молодшого шкільного віку тільки 12,6 % можуть вважатися здоровими, а після закінчення школи цей показник зменшується до 4,3 %, у середньому на одну дитину припадає 2,5 захворювання [2]. Зараз, за результатами досліджень профільних наукових установ АМН України, тільки 30 % дітей шкільного віку можуть виконати фізичні нормативи без ризику для здоров’я. Рівень низької фізичної активності школярів може призводити до формування серцево-судинної патології [2, 7]. За даними проведених досліджень, діти раннього шкільного віку мають незадовільну функціональну пристосованість до фізичних навантажень при недостатній тренованості та низькому рівні функціонального резерву серцево-судинної системи [2, 8].

Тривожним фактом є зростання кількості дітей, які мають розлади поведінки та психічні розлади. Так, за даними В.П. Неділько та співавт. (2011), на підставі психологічного обстеження більше ніж у 58 % дітей виявляються психічна втома, в 49,3 % — тривожність і в 69,8 % — стресові реакції [9].

Зростання частоти захворювань респіраторного тракту, ускладнення програм шкільної освіти, порушення режимних моментів, тривале використання засобів масової електронної комунікації протягом дня здатні змінити функціональний стан вегетативної нервової системи (ВНС), викликати гіподинамію, формувати підвищену загальну шкільну тривожність, що надалі проявляється порушенням функціонального резерву міокарда. Комплекс медико-соціальних проблем диктує необхідність проведення лікувально-реабілітаційних заходів у канікулярний період.

У зв’язку з цим якісне оздоровлення дітей шкільного віку є важливим й актуальним завданням охорони здоров’я, якому приділяється особлива увага з боку медичної громадськості. Збереження і зміцнення здоров’я підростаючого покоління — це стратегічне завдання держави, а літній відпочинок вважається сезонною можливістю зібратися із силами перед черговим навчальним роком [3, 11].

Мета роботи: вивчити зміни показників нейровегетативної регуляції під час виконання розробленої реабілітаційної програми в дітей із рекурентними захворюваннями респіраторного тракту і зниженим функціональним резервом міокарда.

Матеріали та методи

Проведено аналіз результатів оздоровчої програми дітям із рекурентними захворюваннями органів респіраторного тракту і зниженим функціональним резервом міокарда. Обстежено 30 дітей. Критеріями включення були: вік дітей — 6–9 років, стать дитини (хлопчики й дівчатка), наявність рекурентної патології респіраторного тракту (діти, які хворіють на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) 6 разів на рік і більше [4, 10]), знижений функціональний резерв міокарда (показники проби Руф’є 7 і більше балів [12]). Всім дітям початково була проведена оцінка нейровегетативної регуляції. Згідно з вихідним вегетативним тонусом діти були розподілені на підгрупи (ейтонія, парасимпатикотонія, симпатикотонія, ригідний ритм). Протягом 1 місяця проводилися лікувально-реабілітаційні заходи, що включали: режим дня: відхід до нічного сну о 21:00, обмеження засобів масової електронної комунікації до 1 години на день, санація вогнищ інфекції (лікування лор-органів за медичними призначеннями), прогулянки на свіжому повітрі не менше 2 годин на день; фізіолікування: водолікування (ваготонія — хвойні ванни № 10; симпатикотонія — хвойно-сольові ванни № 10), електролікування (ваготонія — ампліпульс (тонізуючий) + електросон 100 Гц № 10; симпатикотонія — дорсанвалізація + ампліпульс (релаксуючий), масаж комірцевої зони № 10, ЛФК спини + шийного відділу хребта — щодня, плавання (оздоровче); медикаменти: ноотропні засоби (пірацетам) — 50 мг/кг на добу у 2 прийоми, седативні засоби (амінокислота гліцин) — 100 мг 2 рази на день, вітаміни (L-карнітин, віт. В₁, В₆, В₁₂) — 1 капс. 2 рази на день, мембраностабілізатор (препарат на основі риб’ячого жиру: ейкозапентаєнова кислота (45 мг), докозагексаєнова кислота (30 мг), вітамін С — 5,1 мг; вітамін А (жиророзчинний) — 0,66 мг (500 МО); вітамін D₃ (жиророзчинний) — 0,0046 мг (120 МО)) — 1 капс. 1 раз на день.

Методики обстеження: для вивчення функціонального стану ВНС використовувалася методика аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) за допомогою електрокардіографічного комплексу «Кардіолаб» («Кардіолаб РЄ» ТУ У 33.1-02066769-0022002 виробництва Національного аерокосмічного університету ім. М.Є. Жуковського «Харківський авіаційний інститут»). Проаналізовано стан ВСР: дані кардіоінтервалограми (КІГ) — mRR, ВАР, SDNN, RMSSD, pNN50%, AMo, ІН та спектрального аналізу — TP, VLF, LF, HF, LF/HF, IC, показники активності регуляторних систем (ПАРС). Нормальний ПАРС — 1–3 бали, порушений ПАРС — 4–10 балів, зрив адаптації регуляторних систем — 8–10 балів. Вивчено показники рівнів концентрації в сироватці крові нейропептидів: вазоактивний інтестинальний пептид (ВІП), субстанція Р і біологічно активна речовина — оксид азоту (NO) у вигляді кінцевих стабільних метаболітів NO (КСМ NO). Визначення вмісту в плазмі крові КСМ NO (нітратів, нітритів) проводилося шляхом відновлення нітратів до нітритів із визначенням останнього реакцією з реагентом Гріса. Оптична довжина вимірювалася на спектрофотометрі з довжиною хвилі 540 нм. Розрахунок кількості нітритів проводився на калібрувальному графіку, побудованому на азоті [15]. Кількісне визначення субстанції Р і ВІП у сироватці крові здійснювалося методом імуноферментного аналізу на фотометрі-аналізаторі SUNRISE (TECAN, Австрія) із використанням ІФА тест-систем Substance P і Vasoactive Intestinal Peptide виробництва Peninsula Laboratories, LLC (San Carlos, США).

У дослідженні використані статистичні методи обробки отриманої інформації: кутовий критерій Фішера, середнє (М), помилка середнього (m), t-критерію Стьюдента, виконано побудову кривих помилок (ROC curve — receiver operating characteristic curve) з обчисленням точки відсікання (cut-off point) і показника площі під кривою (AUK — area under curve).

Дослідження було здійснено відповідно до етичних принципів Медичного дослідження, проведеного на людях, які були прийняті Гельсінською декларацією і Якісною клінічною практикою (GCP).

Результати

Під час проведення роботи вивчено стан ВНС і ПАРС у дітей груп спостереження. При аналізі ВСР враховувалися показники, що мали найбільшу інформаційну ентропію. Дані наведені на рис. 1а–в.

У результаті впливу заходів реабілітаційної програми на дані КІГ у більшості показників (ІН, SDNN, RMSSD, pNN50%) у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда визначені статистично вірогідні відмінності за даними довірчих інтервалів (рис. 1а–в). Однак у такому показнику, як mRR, за довірчими інтервалами статистично значущої різниці в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда до і після реабілітації не встановлено. На підставі критерію Манна — Уїтні встановлено, що в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда на тлі проведеної реабілітаційної програми відмічається тенденція до збільшення середньої тривалості інтервалів RR, що свідчить про зниження частоти серцевих скорочень у дітей (U = 285,5; p < 0,05) та підтверджується даними ROC-аналізу (рис. 2).

Дані аналізу ROC-кривих після реабілітації для дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда показали, що точкою відсікання є значення mRR 622 мс. Значення нижче даного показника в дітей із рекурентними ГРЗ будуть асоціюватися з підвищеним ризиком виникнення симпатикотонії при значенні YDN 0,3, що відповідає чутливості 66,7 %, специфічності 63,3 %, AUC 0,7.

При аналізі результатів впливу заходів реабілітаційної програми в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда на дані спектрального аналізу (TP, VLF, LF, HF, LF/HF, IC) і ПАРС установлені статистично вірогідні відмінності за даними довірчих інтервалів, що свідчить про поліпшення функціонування ВНС (рис. 3а, б).

Після проведення комплексної реабілітації в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда був проаналізований ПАРС. Дані наведені на рис. 4.

Порівняльний аналіз отриманих результатів реабілітації в школярів із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда показав, що кількість дітей із порушеним ПАРС знизилася на 13,4 % (p > 0,05). Зрив адаптаційних процесів зменшився в 11 разів (p < 0,01), що свідчить про зниження рівня напруження регуляторних систем організму дитини.

Після проведення реабілітаційного курсу була оцінена взаємодія ВСР і ПАРС. Дані наведені в табл. 1.

Після реабілітаційного періоду в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда з наявністю ейтонії нормальні показники ПАРС виявлялися на 10,0 % частіше (р > 0,05). Порушень ПАРС не було виявлено (р < 0,05). Серед дітей, у яких переважала парасимпатикотонія, частіше реєструвалися нормальні показники ПАРС, а порушення ПАРС виявлялися тільки на 6,7 % частіше (р > 0,05). Серед дітей, у яких переважала симпатикотонія, порушення ПАРС виявлялися частіше на 16,7 %, а наявність зриву адаптації після проведення реабілітації в дітей із симпатикотонією знизилася на 6,7 % (р > 0,05). Серед дітей із наявністю ригідного ритму реєстрація порушеного ПАРС знизилася після реабілітації в 5,9 раза і становила 6,7 % (р < 0,05). Зривів процесів адаптації не виявлено (р < 0,05). Порушення ПАРС у дітей із симпатикотонією і ригідним ритмом знизилося на 16,6 % (р > 0,05). Кількість виявлених випадків зриву адаптації в дітей із симпатикотонією і ригідним ритмом після проведених заходів зменшилась у 11 разів (р < 0,01).

Відзначено зміну показників рівнів концентрації в сироватці крові нейротрансмітерів (субстанція Р, ВІП і КСМ NO) у школярів молодших класів із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда. Дані наведені в табл. 2.

Після реабілітаційної програми виявлено статистично значуще зниження сироваткової концентрації субстанції Р у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда (p < 0,05).

У показниках сироваткової концентрації КСМ NO у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда після проведеної реабілітаційної програми статистичної різниці не встановлено (р > 0,05). На підставі даних критерію Манна — Уїтні, виявлено вірогідну різницю між показниками до і після реабілітаційної програми (U = 254,5; р < 0,05), що також підтверджується даними ROC-аналізу (рис. 5).

Дані ROC-кривої для дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда показали, що точкою відсікання є значення КСМ NO 23,86 нг/мл. Значення вище даного показника буде асоціюватися з підвищеним ризиком виникнення симпатикотонії при значенні YDN 0,47, що відповідає чутливості 73,3 % і специфічності 73,3 %, AUC 0,72.

Під час проведення відновлювальної терапії зазнали змін показники рівнів нейротрансмітерів, показники ВСР і ПАРС у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда. Дані наведені в табл. 3.

Отримані результати показали, що рівень показників сироваткової концентрації субстанції Р у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда до і після проведення реабілітаційної програми змінився. Статистично значуще зниження рівня концентрації субстанції Р визначалося в дітей із порушенням ПАРС, зривом процесів адаптації, ригідним ритмом (p < 0,05).

Показники концентрації КCM NO у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда до і після проведення реабілітаційної програми виявили статистично значуще зниження рівня концентрації КCM NO у дітей зі зривом процесів адаптації, ригідним ритмом (p < 0,05).

Динаміка показника рівня концентрації ВІП у сироватці крові в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда до і після проведення реабілітаційної програми встановила статистично значуще підвищення рівня концентрації ВІП у дітей із нормальним і порушеним ПАРС, зривом процесів адаптації, ейтонією, симпатикотонією, ригідним ритмом (p < 0,05).

Проведено визначення функціонального резерву міокарда на підставі проби Руф’є в дітей із рекурентними захворюваннями органів респіраторного тракту на початку і наприкінці навчального року, а також після проведення реабілітаційного курсу.

На рис. 6 наведені отримані результати проведення проби Руф’є.

Аналізуючи отримані дані, після проведення реабілітаційної програми в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда встановили статистично значущу різницю за довірчими інтервалами в середніх показниках проби Руф’є на початку і наприкінці навчального року, а також на початку навчального року без реабілітаційної програми і після проведення реабілітаційної програми (p < 0,05). При аналізі динаміки зміни показників у дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда до і після проведення реабілітаційної програми показник проби Руф’є покращився на 4 бали порівняно з вихідними.

Обговорення

Під час проведеної реабілітаційної програми дітям із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда встановлена позитивна динаміка показників КІГ, що характеризується зниженням перенапруження симпатичного відділу НС, що виявляється в збільшенні таких показників, як ВАР, SDNN, RMSSD, pNN50%, і зниженні показників ІН і АМо% порівняно з даними до проведення реабілітаційних заходів.

Після проведення комплексної реабілітаційної програми та впливу її на стан показників спектрального аналізу в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда звертає на себе увагу те, що після реабілітації реєструється позитивна динаміка, яка характеризується підвищенням таких показників, як ТР, VLF, LF, HF, і зниженням LF/HF, ІС і ПАРС, що характеризує зменшення ймовірності виникнення ригідного ритму і перенапруження симпатичного відділу НС.

Значно зменшилася кількість випадків порушеного ПАРС, а також зриву процесів адаптації в дітей із ригідним ритмом, що призвело до перерозподілу зареєстрованих показників у бік нормального ПАРС і порушеного ПАРС у дітей на тлі ейтонії, парасимпатикотонії й симпатикотонії. У дітей на тлі симпатикотонії відзначаються значне зниження реєстрації зриву адаптаційних процесів і повна їх відсутність у дітей на тлі ригідного ритму (p < 0,05). У доступній до аналізу літературі нами не виявлено подібних досліджень.

Після проведеної реабілітаційної програми кількість дітей із порушеним ПАРС знизилась на 13,4 % (p > 0,05). Зрив адаптаційних процесів знизився в 11 разів (p < 0,05).

При аналізі показників нейротрансмітерів у сироватці крові в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функційним резервом міокарда звертає на себе увагу статистично значуще підвищення сироваткової концентрації субстанції Р у дітей при виявленні порушеного ПАРС, зриву процесів адаптації і наявності ригідного ритму. Отримані нами дані схожі з даними М.К.К. Керімова (2016), де автор отримав вірогідне зростання концентрації субстанції Р у дітей із респіраторною патологією в міру ступеня тяжкості захворювання в дітей [11]. А також як позитивний результат проведених реабілітаційних заходів розцінюється підвищення сироваткової концентрації нейротрансмітера ВІП при виявленні в дітей аналогічних станів із порушеним ПАРС, зривом процесів адаптації, симпатикотонії і при ригідному ритмі (p < 0,05). Концентрація сироваткового рівня KCM NO показала статистично значуще зниження в дітей на тлі зриву процесів адаптації і ригідного ритму після проведення реабілітаційної програми (p < 0,05).

Функціональний резерв міокарда після проведення реабілітаційної програми характеризувався позитивною динамікою — середній показник проби Руф’є на початку навчального року після реабілітації (9,6 бала) покращився на 4 бали порівняно з показником наприкінці навчального року до реабілітації (13,6 бала).

Висновки

1. Проведення реабілітаційної програми в дітей із рекурентними захворюваннями респіраторного тракту і зниженим функціональним резервом міокарда підвищило показники функціонального стану ВНС і ПАРС.

2. Поліпшення функціонального стану ВНС і ПАРС супроводжувалося: зниженням рівня концентрації субстанції Р, КСМ NO в сироватці крові та підвищенням ВІП.

3. Проведення оздоровчого курсу в дітей із рекурентними ГРЗ та зниженим функціональним резервом міокарда дозволило знизити показник проби Руф’є на 4 бали, що свідчить про підвищення функціонального резерву міокарда.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.