Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №7, 2018

Вступ

Вегетативну дисфункцію за гіпотензивним типом виявляють у 15–30 % дітей шкільного віку [1–4]. Вона є частою причиною колаптоїдних станів, порушення когнітивних функцій, може бути однією з ланок формування астенічного синдрому.

Артеріальна гіпотензія має чіткий зв’язок з астенічною конституцією й зниженими масо-ростовими показниками. Часто в дітей з артеріальною гіпотензією виявляють вогнища хронічної інфекції, порушення сну й режиму харчування. Усі ці несприятливі фактори спричиняють порушення засвоєння поживних речовин і призводять не тільки до порушення фізичного розвитку дитини, але і до зриву адаптаційних механізмів регуляції багатьох функцій організму, у тому числі й регуляції артеріального тиску.

Дослідження останніх років, у тому числі й проведені нами (інструментальні методи дослідження — ЕКГ, кардіоінтервалографія) [5, 6], показали позитивний вплив на самопочуття й рівень артеріального тиску в дітей з артеріальною гіпотензією полівітамінних комплексів, в основі яких — вітаміни групи В.

Враховуючи те, що при лікуванні дітей з артеріальною гіпотензією часто постає необхідність у корекції метаболічних змін, на нашу думку, перспективним є застосування препаратів вітамінів групи В у комбінації з іншими компонентами, що позитивно впливають на метаболізм.

Одним із таких препаратів є Тріметабол.

Тріметабол — комплексний препарат, до складу якого входять метопін (ципрогептадин), левокарнітин, L-лізин і комплекс вітамінів групи В (В₁, В₆, В₁₂). Такий склад визначає багатоплановий вплив препарату на обмін речовин і анаболічні процеси в організмі дитини, що обумовлює широкі показання для застосування Тріметаболу в педіатричній практиці [7, 8].

Метопін (похідне від ципрогептадину гідрохлориду) впливає на латеральні ядра гіпоталамуса, що відповідають за контроль апетиту, і має властивості антагоніста серотоніну. Будучи похідним від ципрогептадину, метопін більш активно, ніж сам ципрогептадин, стимулює апетит. Метопін не спричиняє будь-яких впливів на інші структури центральної нервової системи, крім гіпоталамуса. Антисеротоніновий ефект метопіну обумовлений блокуючим впливом на кальцієві канали. При цьому зменшуються м’язові спастичні скорочення, спричинені серотоніном [8, 9].

Карнітин є умовно незамінною амінокислотою, що зустрічається переважно в скелетних м’язах. Основними функціями карнітину є: транспорт жирних кислот у мітохондрії; модуляція внутрішньоклітинного гомеостазу коферменту А в матриксі мітохондрій; дезінтоксикація надлишку оцтової й інших органічних кислот; участь у процесі гліколізу, обміні кетонових тіл і холіну [10, 11]. Карнітин збільшує біосинтез білка шляхом зменшення використання амінокислот для отримання енергії [12] і гальмування генів, відповідальних за деградацію білка в скелетних м’язах [13].

Клінічним проявом карнітинової недостатності є метаболічна декомпенсація серцевого й скелетних м’язів [11].

Біологічно активним є природний L-стереоізомер карнітину, тому як лікарський препарат застосовують тільки левокарнітин.

Наведені в літературі дані переконливо доводять, що лікарські засоби на основі левокарнітину здатні ефективно відновлювати клітинну енергетику [14, 15].

У наших дослідженнях було виявлено позитивний вплив левокарнітину на обмін кисню в міокарді в дітей із зниженою толерантністю до фізичного навантаження [16–18].

Лікарські засоби на основі левокарнітину посідають вагоме місце серед кардіометаболічних препаратів [15, 19].

Порівняно з іншими препаратами, що містять карнітин, Тріметабол відрізняється наявністю в комплексі L-лізину, який необхідний для синтезу ендогенного карнітину. Крім того, карнітин у препараті присутній у формі DL-карнітину, що має більш тривалу дію порівняно з L-карнітином, швидко накопичується й продовжує діяти після відміни препарату ще понад 10 днів.

L-лізин — незамінна амінокислота, що стимулює секрецію соляної кислоти в шлунку, стимулює мітоз клітин, є основою біосинтезу білків. Лізин дуже важливий для повноцінного еритропоезу. Лізин бере участь в обміні білків і вуглеводів, знижує вміст тригліцеридів у сироватці крові, сприяє утворенню колагену й відновленню тканини. L-лізин необхідний для формування кісток і росту дітей, сприяє засвоєнню кальцію, зміцнює імунітет [15].

Вітаміни групи В (В₁, В₆, В₁₂), що входять до складу Тріметаболу, виконують роль коферментів у метаболізмі ліпідів, білків і вуглеводів на клітинному рівні.

Тіамін (вітамін В₁) регулює тканинне дихання, забезпечує нормальне функціонування нейронів, є необхідним компонентом для нормального перебігу процесів росту й розвитку людини, значно зменшує явища інтоксикації.

На сьогодні відомо близько 25 ферментативних реакцій, у яких бере участь вітамін В₁, регулюючи вуглеводний, білковий і жировий обмін. Важливою його функцією є декарбоксилювання a-кетокислот. Цей вітамін бере участь у процесах переамінування, створює більш сприятливі умови для використання аскорбінової кислоти ферментними системами організму. Тіамін сприяє біосинтезу актину й міозину, що задіяні в процесах скорочення міокарда й скелетної мускулатури.

Піридоксин (вітамін В₆) є необхідним компонентом для метаболізму амінокислот, бере участь у метаболізмі вуглеводів і жирів. Метаболіти піридоксину, зокрема піридоксальфосфат, є коферментом ферментів, що каталізують декарбоксилювання й трансамінування амінокислот. Головною функцією вітаміну В₆ є участь в обміні амінокислот, необхідних для синтезу всіх білкових структур органів і тканин організму.

Піридоксин передусім виконує в організмі функцію стимуляції обміну речовин і необхідний для нормального функціонування центральної й периферичної нервової системи. Вітамін В₆ покращує використання ненасичених жирних кислот, стимулює гемопоез. У жіночому організмі вітамін В₆ відіграє важливу роль у підтриманні балансу статевих гормонів.

Включення вітамінів групи В у комплексне лікування артеріальної гіпотензії в дітей дає можливість значно покращити загальний стан пацієнтів і стабілізувати артеріальний тиск у межах нормальних значень [20].

Ціанокобаламін (вітамін В₁₂) необхідний для синтезу ДНК. Бере участь у синтезі нуклеопротеїнів, мієліну, що сприяє нормальному функціонуванню нервової системи, виконує функцію коферментів, є важливим для повноцінного еритропоезу. Ціанокобаламін бере активну участь в обміні білків, жирів і вуглеводів у тісній взаємодії з вітаміном С, фолієвою й пантотеновою кислотами, у метаболізмі фолієвої кислоти при виробленні холіну, синтезі дезоксирибонуклеїнової й рибонуклеїнової кислот, гемоглобіну й ряду імуноактивних сполук [15].

Стимуляція Тріметаболом апетиту також можлива за рахунок збільшення рівня лептину під впливом ципрогептадину [21].

Найбільш широко Тріметабол застосовується в дітей з дефіцитом маси тіла на тлі різних соматичних захворювань [7, 22, 23].

Впливаючи на гіпоталамічні центри, Тріметабол стимулює апетит, тим самим сприяючи збільшенню маси тіла в дітей при її дефіциті. Разом зі стимуляцією апетиту покращується засвоєння основних поживних речовин завдяки таким компонентам препарату, як левокарнітин, лізин і вітаміни групи В [24, 25].

Було виявлено, що в результаті прийому препарату Тріметабол у переважної кількості пацієнтів на 4–6-й день прийому наступає покращення апетиту й прибавка в масі тіла [7]. Прийом препарату протягом місяця у 76,9 % дітей призводить до збільшення ваги на 300–800 г. Паралельно зменшуються скарги на серцебиття, цефалгію, головокружіння, загальну слабкість і абдомінальний біль [7].

Доведено, що під впливом лізину і вітамінів групи В відбувається нормалізація обміну холіну і піровиноградної кислоти, що забезпечує нейротрофічну функцію препарату [26]. У 2/3 дітей значно зменшується втомлюваність, що пов’язано з нормалізацією обміну ендогенних амінів і зменшенням кортико-лімбічної дисфункції [7].

З огляду на кардіопротекторну, нейротропну, антиоксидантну дію Тріметаболу препарат можна застосовувати як адаптоген у дітей при дезадаптаційних синдромах, що розвиваються внаслідок підвищених психоемоційних і фізичних навантажень [27]. Під впливом Тріметаболу в усіх дітей підвищується працездатність у процесі навчання в школі, зменшується втомлюваність, зменшуються або зникають скарги з боку серцево-судинної й нервової системи [7].

Переважна кількість спостережень відмічають добру переносимість препарату. Рідко відмічають нудоту, алергічну висипку й підвищену сонливість, запори. Однак ці прояви не вимагають відміни препарату [17]. Основні побічні дії Тріметаболу пов’язані з умістом у ньому похідного ципрогептадину [28].

Як показують різні дослідження, близько 30 % дітей, які приймають ципрогептадин, скаржаться на побічні ефекти, у тому числі сонливість (13–16 %), дратівливість і зміни поведінки (6 %), підвищений апетит і збільшення ваги (5–10 %), біль у животі (2,5 %), вираженість яких зазвичай така, що не потребує припинення прийому препарату [29].

У результаті комплексного впливу ципрогептадину й карнітину відбувається не тільки покращання апетиту, але й активне виділення шлункового соку й секрету підшлункової залози, що забезпечує оптимальні умови для повноцінного засвоєння вітамінів, мікроелементів, харчових речовин. Завдяки кардіопротекторній, нейропротекторній, антиоксидантній дії Тріметабол забезпечує підвищення адаптаційних можливостей організму дитини й викликає позитивні зміни в соматичному здоров’ї, що особливо важливо в період активного росту й пубертатної гормональної перебудови. Дані ефекти Тріметаболу обумовлені як антисеротоніновою дією ципрогептадину, так і позитивним синергічним впливом інших компонентів, що входять до складу препарату, на основні метаболічні процеси в організмі.

У дітей із проявами дисплазії сполучної тканини й хронічною соматичною патологією (переважно гастроентерологічною) поряд із покращенням апетиту й прибавкою маси тіла спостерігається позитивна динаміка клінічних симптомів основного захворювання. Відбувається значне зменшення проявів вторинної вегетативної дисфункції. У всіх пацієнтів відбувається покращення настрою, у половини — нормалізація сну. У 2/3 дітей зменшується втомлюваність, що певною мірою пов’язано зі здатністю тріметаболу покращувати обмін ендогенних амінів і зменшувати кортико-лімбічну дисфункцію [15].

Тріметабол добре абсорбується після перорального прийому. Застосовується в дітей, старших від двох років. Дітям віком від 2 до 3 років призначають по 2,5 мл 3 рази на добу; дітям віком від 3 до 6 років — по 5 мл 3 рази на добу; дітям віком понад 6 років і дорослим — по 5–20 мл 3 рази на добу. Тривалість лікування залежить від індивідуальних особливостей і потреби пацієнта. Тріметабол можна застосовувати протягом двох місяців. Рекомендований прийом препарату за 30–60 хвилин до основного прийому їжі.

Перспективним є застосування Тріметаболу в дітей із дефіцитом маси тіла для корекції низького артеріального тиску, оскільки препарат позитивно впливає на вегетативну нервову систему, що бере участь у регуляції артеріального тиску. Як і при артеріальній гіпертензії, при артеріальній гіпотензії кожен кілограм ваги змінює систолічний артеріальний тиск на 1 мм рт.ст. Отже, можна припустити, що збільшення ваги до нормальних показників при попередньому її дефіциті в дітей з артеріальною гіпотензією буде сприяти також і підвищенню систолічного артеріального тиску до нормальних величин.

Мета: оцінити ефективність метаболічної терапії із застосуванням препарату Тріметабол у дітей із синдромом вегетативної дисфункції за гіпотензивним типом.

Матеріали та методи

Обстежено 45 дітей віком 9–17 років із вегетативною дисфункцією за гіпотензивним типом. Усіх дітей було розподілено на дві групи: перша група (30 дітей) отримувала Тріметабол, друга група (15 дітей) — полівітамінні комплекси. Курс лікування в обох групах становив 1 місяць.

У дослідженні не брали участь діти з гострими інтеркурентними захворюваннями й загостреннями хронічних захворювань під час проведення дослідження. Обов’язковою умовою було отримання інформованої згоди батьків на обстеження й лікування.

Усім дітям проведено загальноклінічне обстеження (оцінка скарг, апетиту, масо-ростових показників, об’єктивне дослідження). Скарги оцінювались на початку лікування й через тиждень, два тижні, місяць від початку дослідження. Контроль масо-ростових показників, добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ), холтерівська електрокардіографія (Холтер-ЕКГ) проводилися через місяць терапії.

За результатами ДМАТ оцінювали такі показники: середні значення тиску (систолічного, діастолічного), отримані протягом дня й ночі; індекс часу (ІЧ) гіпотензії систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску; добовий індекс (ДІ); показники варіабельності артеріального тиску.

Добовий моніторинг ЕКГ здійснювали протягом 24 годин у стаціонарі за стандартною методикою з використанням кардіомонітору Lifecard CF (Великобританія) і аналізом отриманих даних за допомогою комп’ютерної системи World Holter. Оцінку варіабельності серцевого ритму проведено в режимах статистично-часового (time-domain) і частотно-спектрального (frequence-domain) аналізів відповідно до міжнародних стандартів вимірювання.

Матеріали клінічного дослідження розглянуті й затверджені комісією з питань етики НМУ імені О.О. Богомольця.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася на персональному комп’ютері із комплексом програмного забезпечення для статистичної обробки даних (Microsoft Excel). Статистична значимість незалежних вибірок визначалася за непарним t-критерієм Стьюдента, для залежних вибірок — за допомогою двовибіркового t-критерію. Критичний рівень значимості при перевірці статистичних гіпотез приймався рівним 0,05.

Результати та обговорення

Оцінка скарг хворих показала, що переважна кількість пацієнтів мала середньотяжкий перебіг гіпотензії. Основні скарги характеризувалися помірним головним болем, що триває 1–2 години, зникає після відпочинку, рідко спричиняє необхідність прийому анальгетиків (у 70 % дітей першої групи і 73,3 % дітей другої групи). Характерним також було запаморочення (63,3 % дітей першої групи й 60 % дітей другої групи), пресинкопальні або синкопальні стани (у 50 % дітей першої групи й 53,3 % дітей другої групи). Кардіалгії колючого або давлячого характеру тривалістю від декілька секунд до декілька хвилин спостерігались у 56,7 % дітей першої групи й 60 % дітей другої групи. Більшість дітей також мали скарги на загальну слабкість (83,3 % дітей першої групи і 73,3 % дітей другої групи) і втомлюваність (86,7 % дітей першої групи і 80 % дітей другої групи).

У процесі лікування спостерігалося покращення загального стану дітей в обох групах. Проте на тлі прийому Тріметаболу спостерігалася краща динаміка основних скарг (табл. 1).

У жодного пацієнта протягом місяця лікування не повторювалися синкопальні стани. У 6 з 30 (20 ± 7,3 %) дітей першої групи і 7 з 15 (46,7 ± 12,9 %) дітей другої групи зберігалися скарги на потемніння в очах при різкий зміні положення тіла. Протягом лікування 19 дітей першої групи (63,3 %) відмітили покращення апетиту. У другій групі зміну апетиту в кращий бік спостерігалися значно рідше — у 5 дітей (33,3 %). Вірогідної різниці у зміні маси тіла в дітей першої й другої групи в процесі лікування виявлено не було.

На початку лікування на ЕКГ у дітей обох груп часто спостерігалася синусова брадикардія (43,4 ± 9,0 % дітей першої групи і 46,7 ± 12,9 % дітей другої групи), міграція водія ритму (23,3 ± 7,7 % дітей першої групи і 26,7 ± 11,4 % дітей другої групи). У процесі лікування серцевий ритм і провідність нормалізувалися в більшості дітей першої групи й практично не змінилися в дітей групи порівняння. Так, синусова брадикардія в першій групі наприкінці місячного терміну прийому Тріметаболу зберігалася лише в одного пацієнта, і в жодного пацієнта не було зафіксовано міграції водія ритму. На той час як у другій групі брадикардія зникла тільки у двох із семи дітей, а міграція водія ритму — в однієї дитини з чотирьох.

Результати ДМАТ у обстежуваних дітей подано в табл. 2 і на рис. 1, 2.

Як видно з табл. 2 і рис. 1, в обох групах порівняння в кінці місячного терміну лікування відбулося підвищення середньодобового САТ, проте статистично вірогідною різниця була тільки в групі дітей, які отримувала Тріметабол. Індекс часу гіпотензії статистично вірогідно зменшився в обох групах (рис. 2), проте різниця в першій групі була більш вираженою (р < 0,01 у першій групі і р < 0,05 у другій групі).

Зміни серцевого ритму в досліджуваних групах знайшли своє відображення в результатах добового моніторингу ЕКГ за Холтером. Зокрема, у дітей основної групи відбувалося вірогідне збільшення мінімальної частоти серцевих скорочень (ЧСС) з 48,21 ± 1,14 поштовху за хвилину до 52,82 ± 1,61 поштовху за хвилину (р < 0,05). У групі порівняння спостерігалися лише тенденції до покращення цього показника (табл. 3).

При оцінюванні даних варіабельності серцевого ритму в дітей основної групи й групи порівняння було виявлено позитивну динаміку показників часового й спектрального аналізу серцевого ритму переважно в дітей основної групи. При цьому тільки в дітей основної групи відбувалося вірогідне зменшення (р < 0,05) сумарної активності вегетативної регуляції (показник SDNN).

Показники спектрального аналізу серцевого ритму досліджуваних дітей за даними Холтер-ЕКГ подано в табл. 4.

Зменшення загальної потужності спектра спостерігалося в обох групах, проте в основній групі воно було більш виражене й відбувалося як за рахунок зменшення VLF його складової (активність центральних контурів регуляції серцевого ритму), так і за рахунок спектра HF, що характеризує абсолютну активність парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи. У групі порівняння відбувалося тільки незначне зниження показника VLF. Враховуючи наведені в табл. 4 дані, можна сказати, що під впливом Тріметаболу відбувався перерозподіл активності центральних і автономних контурів регуляції зі зменшенням активності центральних контурів (VLF%) і відносним підвищенням активності автономних (LF%, HF%).

Зменшення сумарної активності вегетативної регуляції (SDNN і загальна потужність спектра) і активності центральних контурів регуляції серцевого ритму (VLF) має важливе значення, оскільки є проявом зниження впливу стресових факторів як на серцевий ритм, так і на організм дитини в цілому. На нашу думку, такі зміни вегетативної регуляції під дією Тріметаболу пов’язані зі здатністю цього препарату впливати на гіпоталамічні центри й виконувати нейротрофічну функцію. Причому така дія в Тріметаболу була більш виражена порівняно з полівітамінними комплексами, що робить Тріметабол препаратом вибору в дітей із вегетативними дисфункціями за гіпотензивним типом.

Небажаних ефектів при застосуванні Тріметаболу не спостерігалося.

Отже, вегетативна дисфункція за гіпотензивним типом у дітей залишається актуальною проблемою сьогодення, і тільки послідовний комплексний, індивідуальний, етіопатогенетичний підхід до лікування дозволить контролювати її перебіг і сприяти покращанню якості життя в дитячому віці.

Висновки

Тріметабол є ефективним препаратом у лікуванні вегетативної дисфункції за гіпотензивним типом. Застосування Тріметаболу сприяє покращенню обмінних процесів у міокарді, нормалізації вегетативної регуляції серцевого ритму й артеріального тиску і є безпечним для дітей підліткового віку.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора

Марушко Ю.В. Концепція і дизайн дослідження, аналіз отриманих даних.

Гищак Т.В. Збір і обробка матеріалу, аналіз даних, написання тексту.