Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №8, 2018

Вступ

Захворювання органів дихання залишаються актуальною медико-соціальною проблемою педіатрії. Пневмонія є однією з найпоширеніших причин смертності дітей у всьому світі [1]. А недооцінка тяжкості перебігу позалікарняних пневмоній у дітей є однією з причин неадекватного вибору місця лікування хворого, хибного вибору антибактеріальної терапії (АБТ), виникнення ускладнень.

Мета дослідження: вивчення актуальних наукових джерел щодо лікування позалікарняних пневмоній у дітей, порівняльний аналіз рекомендацій Товариства дитячих інфекційних хвороб — Американського товариства інфекційних захворювань (PIDS-IDSA), Британського торакального товариства (BTS), Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо АБТ позалікарняних пневмоній та принципів АБТ у дітей з позалікарняною пневмонією на прикладі ІІ педіатричного відділення Комунальної міської дитячої клінічної лікарні (КМДКЛ) м. Львова.

Матеріали та методи

Використано контент-аналіз, метод системного й порівняльного аналізу, бібліосемантичний метод вивчення актуальних наукових досліджень стосовно АБТ у дітей із позалікарняною пневмонією; проведено ретроспективний аналіз карт стаціонарного хворого з позалікарняними пневмоніями ІІ педіатричного відділення КМДКЛ м. Львова.

Результати та обговорення

Ми порівняли рекомендації Товариства дитячих інфекційних хвороб — Американського товариства інфекційних захворювань, Британського торакального товариства та ВООЗ щодо АБТ позалікарняних пневмоній. Усі рекомендації наголошують, що на етіологію пневмонії може впливати вік [2]. Саме тому у рекомендаціях PIDS-IDSA стверджується, що АБТ в основному не потрібна дітям дошкільного віку з позалікарняною пневмонією, тому що в більшості випадків захворювання викликане вірусами [3]. Рекомендації BTS також наголошують на тому, що діти віком до 2 років з легким перебігом зазвичай не мають бактеріальної пневмонії і не повинні приймати антибіотик [4]. ВООЗ підкреслює, що якщо у дитини немає ознак тяжкого перебігу, то навряд чи це буде бактеріальна пневмонія, отже, їй не потрібно призначати антибіотики [5]. Проте багато досліджень доводять, що поєднання вірусної та бактеріальної інфекції є дуже поширеним, і саме тому АБТ слід призначати навіть у випадках підозри на вірусну етіологію пневмонії [6, 7].

При дослідженні питання лікування позалікарняних пневмоній у дітей цікавим виявився той факт, що серйозної доказової бази, яка б аргументувала тривалість АБТ, немає [8]. Протягом останніх років спостерігається тенденція до скорочення термінів лікування антибіотиками (менше 7 днів), навіть у випадку тяжкого перебігу позалікарняної пневмонії. ВООЗ рекомендує лікування протягом 5 днів нетяжких позалікарняних пневмоній [5], а рекомендації BTS не вказують на тривалість лікування. На думку експертів PIDS-IDSA, хоча найкраще вивчені 10-денні курси АБТ, проте не виключається ефективність коротших курсів лікування, особливо у випадках легкого перебігу позалікарняних пневмоній у дітей, які лікуються в амбулаторних умовах [3]. У 2014 році D. Greenberg та співавтори у своєму дослідженні порівняли ефективність і безпечність 3-, 5- та 10-денного застосування амоксициліну у дозі 80 мг/кг/добу у випадку нетяжкої позалікарняної пневмонії у дітей віком від 6 місяців до 5 років. Ефективність 5- та 10-денних курсів була однаковою і становила 100 %, а 3-денного — тільки 60 % [9]. Учасники круглого столу з раціональної антибіотикотерапії поширених захворювань дитячого віку вважають достатніми 5-денні курси лікування бета-лактамними антибіотиками нетяжких позалікарняних пневмоній [10].

Не менш цікавим елементом нашого дослідження було питання пріоритетів вибору антибактеріального засобу. В усіх рекомендаціях амоксицилін перорально є терапією вибору для амбулаторних пацієнтів. Макроліди показані дітям старше 5 років рекомендаціями PIDS-IDSA та BTS у випадках, коли підозрюється атипова пневмонія.

Для госпіталізованих пацієнтів ВООЗ рекомендує парентеральне лікування ампіциліном з гентаміцином. У випадку недієвості другою лінією є гентаміцин з клоксациліном або цефтріаксон. BTS рекомендує пероральну антибіотикотерапію амоксициліном, навіть у пацієнтів з тяжким перебігом позалікарняної пневмонії. За необхідності парентерального лікування рекомендовано коамоксиклав, цефалоспорини ІІ—ІІІ покоління. У рекомендаціях PIDS-IDSA АБТ у госпіталізованих пацієнтів починається з парентерального введення ампіциліну або пеніциліну G у випадку, якщо дитина повністю вакцинована, та цефалоспоринів ІІІ покоління у випадку, якщо дитина не повністю вакцинована або проживає в регіоні з високим рівнем поширеності пеніцилін-резистентного пневмококу. Якщо підозрюється Staphylococcus aureus, то до вищенаведеної терапії рекомендується додати ванкоміцин або кліндаміцин. Другою лінією АБТ є цефалоспорини ІІІ покоління, у випадку підозри на атипову пневмонію — макроліди (перорально або парентерально) у поєднанні з b-лактамними антибіотиками. Левофлоксацин рекомендований у терапії атипової пневмонії для дітей, які досягли зрілості росту або які не можуть приймати макроліди. Використання антибіотиків вузького спектра, таких як пеніциліни або амінопеніциліни, як стандарту лікування є важливим, оскільки він може зменшити майбутні показники стійкості до антибіотиків [2].

Для того, щоб адекватно обрати місце лікування пацієнта, запропоновано використовувати шкалу тяжкості пневмонії, розроблену групою американських вчених під головуванням M.J. Fine (табл. 2) [11]. Відповідно до цієї шкали госпіталізації підлягають діти з ІІІ ступенем тяжкості пневмонії, тобто ті пацієнти, які в сукупності набирають 70 і більше балів за вираженістю клінічних і лабораторно-функціональних проявів.

Оцінка тяжкості пневмонії та, відповідно, показання до госпіталізації визначаються вираженістю клінічних і лабораторно-функціональних проявів захворювання (табл. 3) [11].

Для зіставлення принципів та практики лікування позалікарняних пневмоній у дітей в Україні, зокрема у м. Львові, нами було опрацьовано 260 карт стаціонарного хворого з позалікарняними пневмоніями, які лікувались у ІІ педіатричному відділенні КМДКЛ м. Львова протягом 2017 року.

На стаціонарному лікуванні перебували діти віком від 1 до 16 років з позалікарняними пневмоніями ІІІ (258 дітей) та IV ступеня тяжкості (2 дитини).

У 131 (50,4 %) випадку хворі на пневмонію діти були скеровані на стаціонарне лікування лікарями первинної ланки, 91 (35,0 %) — випадки самостійного звернення батьків з хворими на пневмонію дітьми у приймальне відділення КМДКЛ, 38 (14,6 %) — пацієнти доставлені у стаціонар машиною швидкої медичної допомоги.

Тяжкість стану госпіталізованих дітей була обумовлена інтоксикаційним синдромом, високою і тривалою гарячкою та проявами дихальної недостатності.

Діти з пневмоніями перебували на стаціонарному лікуванні від 5 до 24 днів. У середньому термін перебування на стаціонарному лікуванні хворих на пневмонію дітей становив 8 днів. 6 (2,3 %) хворих на пневмонію дітей потребували короткотривалої (1—5 днів) госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Провівши аналіз анамнезу захворювання хворих на пневмонію дітей, ми виявили, що на догоспітальному етапі 102 (39,2 %) дитини з пневмоніями отримували АБТ. Зокрема, застосовувались такі види антибіотиків: 1) пеніциліни: амоксицилін та амоксициліну клавуланат — 34 (33,3 %) випадки перорально; 2) макроліди — 26 (25,5 %) випадків перорально; 3) цефалоспорини: І покоління — 2 (2,0 %) випадки перорально, ІІ покоління — 8 (7,8 %) випадків перорально, ІІІ покоління — 31 (30,4 %) випадок, з них 23 (74,2 %) перорально та 8 (25,8 %) внутрішньом’язово; 4) аміноглікозиди — 1 (1,0 %) випадок внутрішном’язово.

Проаналізувавши листок призначень карт стаціонарного хворого, ми отримали такі дані: стартовими антибіотиками, що призначались найчастіше госпіталізованим дітям, були цефалоспорини III покоління — 193 (74,2 %) дитини, а також поєднання цефалоспорину з аміноглікозидом — 41 (15,8 %) дитина чи з макролідом — 10 (3,9 %) дітей. У 5 (1,9 %) пацієнтів лікування починалось з комбінації цефалоспорину ІІІ покоління з аміноглікозидом та метронідазолом, з них 3 дитини потребували госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. У 4 (1,5 %) клінічних випадках АБТ починали з фторхінолонів — в анамнезі захворювання у цих дітей була неефективність цефалоспорину ІІІ покоління при амбулаторному лікуванні. У 3 (1,2 %) пацієнтів — з макролідів (усі діти дошкільного віку, які амбулаторно лікувались амоксициліном без ефекту). По одному випадку призначення АБТ стартувало: з аміноглікозиду (0,4 %) — неефективне амбулаторне лікування цефалоспорином ІІІ покоління парентерально; цефалоспорину ІV покоління (0,4 %) — на амбулаторному етапі приймали макролід без позитивного ефекту; карбапенему (0,4 %) — неефективне лікування цефалоспорином ІІІ покоління у поєднанні з сульбактамом в амбулаторних умовах та наявність ексудативного плевриту як ускладнення; цефалоспорину ІІІ покоління + метронідазол (0,4 %) — амбулаторне лікування амоксициліном без ефекту.

Важливим компонентом нашого дослідження також був аналіз зміни АБТ за час стаціонарного лікування. За проаналізованими даними встановлено, що у 135 (70,0 %) випадках із 193 лікування цефалоспоринами ІІІ покоління дало позитивний ефект і заміна антибіотика не проводилась. У 41 (21,2 %) випадку цефалоспорин ІІІ покоління змінювали на макролід, у 10 (5,2 %) — на інший цефалоспорин ІІІ покоління, 5 (2,6 %) разів — на фторхінолон та 2 (1,0 %) рази — на комбінацію іншого цефалоспорину ІІІ покоління з аміноглікозидом.

У 24 (58,5 %) випадках із 41 лікування комбінацією цефалоспорину і аміноглікозиду було ефективним, 11 (26,8 %) разів змінювалось на макролід, 3 (7,3 %) рази — на фторхінолон та 3 (7,3 %) рази — на карбапенем.

У випадку, якщо лікування починали з поєднання цефалоспорину ІІІ покоління із макролідом, 9 (90,0 %) разів із 10 така терапія була ефективна, 1 (10,0 %) раз змінювалась на карбапенем.

У 3 (75,0%) випадках із 4 лікування фторхінолоном було ефективним, 1 (25,0 %) раз замінювалось на макролід.

2 (66,7 %) пацієнти з 3, яким призначалась терапія макролідом, не потребували зміни антибіотика, 1 (33,3 %) пацієнту змінювали на цефалоспорин ІІІ покоління.

У клінічній практиці були випадки призначення комбінації таких препаратів, як цефалоспорин ІІІ покоління з аміноглікозидом та метронідазолом. З 5 випадків тільки у 2 (40,0 %) така терапія була ефективною, у 1 (20,0 %) пацієнта лікування було змінене на макролід, ще в 1 (20,0 %) — на карбапенем, а 1 (20,0 %) пацієнт потребував заміни АБТ двічі — спершу комбінацію замінили фторхінолоном, проте через відсутність ефекту призначили карбапенем.        

Щодо тривалості лікування антибіотиками дітей, хворих на позалікарняні пневмонії, то під час аналізу карт стаціонарного хворого було виявлено, що середній термін прийому антибіотиків становив 7 днів. Залежно від тяжкості перебігу та швидкості регресування симптомів захворювання АБТ тривала від 5 до 21 дня. У 12 (4,6 %) пацієнтів прийом антибіотиків тривав більше 14 днів.

Ознайомившись з рекомендаціями, які були надані під час виписки зі стаціонару дітям-реконвалесцентам, ми виявили, що усім 260 (100 %) пацієнтам рекомендовано спостереження у дільничного лікаря і дитячого пульмонолога протягом 1 року, 19 (7,3 %) дітям — азитроміцин терміном від 3 до 5 днів, 4 (1,5 %) дітям — цефподоксим на термін від 5 до 10 днів, 3 (1,2 %) дітям — ципрофлоксацин протягом 5 днів.

Висновки

За вищенаведеними даними можна дійти висновку, що у значній частині випадків (39,2 %) амбулаторне лікування дітей з пневмоніями було неефективним, тобто стан дитини погіршувався до такого, що потребував госпіталізації, попри те, що застосовувались антибіотики відповідно до рекомендацій із лікування пневмоній у дітей Сполучених Штатів Америки, Великобританії та Всесвітньої організації охорони здоров’я, а подекуди навіть і АБТ сильнішого рівня (цефалоспорини ІІ—ІІІ поколінь).

Якщо аналізувати етап стаціонарного лікування хворих на пневмонію дітей, то помітно, що достатньо високою мірою воно збігається з рекомендаціями PIDS-IDSA, особливо враховуючи те, що саме в цих рекомендаціях найбільш широко та чітко сформульовано принцип вибору АБТ залежно від ймовірного збудника.

Порівнюючи тривалість АБТ в стаціонарі, можна стверджувати, що терміни прийому антибактеріальних засобів також збігаються з рекомендаціями щодо лікування пневмоній у дітей Сполучених Штатів Америки, Великобританії та Всесвітньої організації охорони здоров’я. Хоча були зафіксовані і більш довгі курси АБТ, проте їх кількість є досить малою (4,6 %), що є допустимим серед такої кількості пацієнтів.

На основі проаналізованих джерел можна дійти висновку, що питання тривалості застосування, а подекуди і вибору антибактеріального засобу є доволі дискусійним та потребує подальшого вивчення.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.