Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №8, 2018

Введение

Бронхолегочная патология занимает ведущее место в структуре заболеваемости детей всех возрастных групп. Одним из факторов, способствующих затяжному течению бронхитов, а также рецидивирующему бронхообструктивному синдрому, является микроаспирация [1, 2]. Высокий риск развития как острой, так и хронической микроаспирации имеют дети с неврологическими расстройствами. У детей с перинатальной патологией центральной нервной системы (ЦНС) микроаспирационный синдром обусловлен функциональным или органическим поражением рефлекторной дуги, ответственной за защитные реакции верхних и нижних дыхательных путей, угнетением глоточного и кашлевого рефлексов, а также дисфагией [2, 3].

Аспирация может происходить слюной, слизью и едой, а также желудочным содержимым, что ведет к химическому повреждению слизистой оболочки бронхов, развитию бронхита, который нередко сопровождается бронхообструктивным синдромом [4]. Кроме того, аспирация является одним из факторов, способствующих проникновению бактериальной флоры (нередко кишечной) в нижние дыхательные пути, характер которой влияет на особенности течения бронхолегочной патологии, приводя к развитию затяжного бактериального или рецидивирующего бронхита, пневмонии [5, 6]. При отсутствии явной клинической картины, например дисфагии или проявления респираторных симптомов во время кормления, диагностика микроаспирации является достаточно сложной и требует тщательного сбора анамнеза, клинического анализа. В некоторых случаях для ее подтверждения могут потребоваться дополнительные, в том числе инструментальные, методы визуализации, что даже в условиях стационара может ограничиваться тяжестью состояния пациента и недоступностью медицинского оборудования.

Длительное время патофизиологи доказывали в своих научных исследованиях, что слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов и всех нижележащих отделов у здоровых детей сохраняется стерильной благодаря активности их эпителия, макрофагов, а также продукции секреторного иммуноглобулина А. Несовершенство этих защитных механизмов, нарушение их функционирования в результате иммунодефицитных состояний или при ингаляционном наркозе приводит к проникновению микроорганизмов вглубь бронхиального дерева и, соответственно, может быть одной из причин тяжелых респираторных заболеваний. Однако в течение последнего десятилетия благодаря применению современных лабораторных методов было установлено, что нижние дыхательные пути содержат разнообразные сообщества микробов, которые и представляют микробиом легких [7–9]. E.S. Charlson и соавторы (2016) в своем исследовании установили, что бактериальная микробиота легких здоровых людей идентична микробиоте верхних дыхательных путей, но ее биомасса прямо пропорционально уменьшается от верхнего отдела респираторного тракта к нижнему [10].

Согласно литературным данным, микроорганизмы дыхательных путей условно можно разделить на несколько групп. К первой относятся представители нормальной флоры дыхательных путей (Streptococcus viridans, Corynebaccterium spp., Neisseria spp. (кроме возбудителей дифтерии и менингита), Staphylococcus spp.). Вторая группа — это патогенные микроорганизмы, которые обычно вызывают инфекционный процесс в дыхательных путях (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphуlococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Candida albicans, Branhamella catarrhalis, Chlamydia spp., Pseudonomas aeruginosa, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae) [11]. Было установлено, что у детей с рецидивирующим бронхитом без неврологических нарушений микробный пейзаж дыхательных путей характеризуется доминированием грамотрицательной микрофлоры, прежде всего бактерий рода Haemophillus [11]. У детей же, например, с детским церебральным параличом была выявлена взаимосвязь аспирационной пневмонии с колонизацией дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa [12].

В связи с тем, что микроаспирация способствует проникновению бактериальной флоры из верхних отделов респираторного тракта в нижние, актуальным является изучение ее особенностей и влияние на течение бронхолегочной патологии у детей с неврологическими нарушениями. Лечение затяжных бронхолегочных заболеваний у неврологических пациентов была и остается сложной клинической задачей в педиатрии. Эти дети относятся к группе риска по развитию хронических бронхитов, бронхоэктазий, деструктивных пневмоний, пневмофиброза. Практически важным является правильный выбор антибактериальной терапии с целью профилактики у них тяжелых бактериальных осложнений.

Цель исследования: изучение особенностей течения респираторной патологии и микробного пейзажа верхних дыхательных путей у детей с микроаспирационным синдромом на фоне поражения ЦНС.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели было проведено комплексное обследование 30 детей в возрасте от 1 мес. до 12 лет (средний возраст пациентов  — 4,60 ± 0,03 года) с патологией ЦНС. Основную группу составили 18 детей с перинатальным поражением ЦНС, имеющие в анамнезе затяжные и рецидивирующие бронхиты, группу сравнения — 12 респираторно-асимптомных детей с перинатальным поражением ЦНС.

Исследование включало детальный сбор анамнеза и объективное обследование детей. Для диагностики микроаспирации использовали клинико-анамнестические критерии (в том числе модифицированный опросник по Царегородцеву С.В., 1992) и лабораторно-инструментальные методы (в том числе фиброэзофагогастроскопию). У всех больных исследовали микробный спектр верхних дыхательных путей, полученный путем глубокого мазка из ротоглотки. Сбор биоматериала осуществляли утром натощак, после туалета ротовой полости, в одноразовый стерильный герметичный контейнер. Клинические образцы доставляли в лабораторию в течение часа после забора материала и засевали на готовые питательные среды, изготовленные в заводских условиях.

Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа Statistica 13.0 (серийный номер — AGAR909E415822FA). Оценивались количественные и качественные показатели. При нормальном распределении значений параметров определяли среднеарифметическое значение (М) и его стандартную ошибку (m). Результаты считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Установлено, что у детей основной группы превалировала тяжелая сочетанная патология центральной нервной системы (94,4 %). В группе сравнения у 41,7 % детей встречались легкие формы детского церебрального паралича, у 33,3 % — перинатальное поражение ЦНС, у 16,7 % — перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, у 8,3 % — перинатальное гипоксически-травматическое поражение ЦНС.

При сравнении анамнестических данных было установлено, что у детей основной группы достоверно чаще встречались угроза прерывания беременности (100 против 50 %; c² = 11,3, р < 0,001) и родовые травмы (72,7 против 25,0 %; c² = 5,6, р < 0,05). В состоянии легкой асфиксии родилось 11,1 % детей основной группы и 83,3 % детей группы сравнения (р < 0,05), в состоянии асфиксии средней степени тяжести — 77,8 и 8,3 % соответственно, в состоянии тяжелой асфиксии — 6,7 % детей основной группы. Оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 3,9 ± 0,3 у детей основной группы и 6,5 ± 0,2 в группе сравнения, на пятой минуте — 5,8 ± 0,3 и 8,3 ± 0,2 соответственно (р < 0,05). Достоверно отличалась у детей основной группы и средняя масса при рождении, которая составила 2913,9 ± 58,8 против 3289,2 ± 73,5 г (р < 0,001).

При объективном осмотре дисфагия наблюдалась у всех детей основной группы. У 44,4 % детей основной группы и 16,7 % детей группы сравнения отмечались срыгивания во время кормления (c² = 2,5, р > 0,05), у 83,3 % детей обеих групп имел место заброс пищи в носовую полость во время кормления (рис. 1). Изменения аускультативных данных над легкими при кормлении в зависимости от приема густой и жидкой пищи чаще наблюдались в основной группе (83,3 против 26,7 %, р < 0,001). Приступы кашля во время кормления и затяжной его характер отмечались у всех без исключения детей основной группы и отсутствовали в группе сравнения. Одышка во время или после кормления достоверно чаще отмечалась у детей основной группы (94,4 против 8,3 %, р < 0,001).

Результаты бактериологического исследования материала со слизистой верхних дыхательных путей показали, что выделенные как в основной группе, так и в группе сравнения микроорганизмы характеризовались достаточным разнообразием (рис. 2).

У пациентов основной группы преобладала колонизация верхних дыхательных путей преимущественно грамотрицательными микроорганизмами (49,9 %), среди которых наиболее часто встречалась Pseudomonas aeroginosa (в 23,3 % случаев). Кроме того, у больных основной группы в 4 раза чаще встречались представители кишечной условно-патогенной микрофлоры: Klebsiella pneumoniae (13,3 % случаев), Proteus vulgaris и Proteus spp. (10 % случаев). В редких случаях высевалась Escherichia coli (3,3 % случаев). У 23,3 % пациентов были выделены дрожжеподобные грибы рода Candida, что может быть связано с более часто назначаемой и продолжительной антибактериальной терапией (средняя продолжительность за год — 4,6 ± 0,5 месяца) у данной категории пациентов. У детей без микроаспирации в микробном пейзаже дыхательных путей преобладала в основном грамположительная флора: в 33,4 % случаев высевались штаммы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и в 36,6 % — стрептококков (Streptococcus pyogenes и Streptococcus mutans).

Монокультура была выделена у 33,3 % обследованных детей основной группы и 16,7 % детей группы сравнения (c² = 1,02, р > 0,05). Ассоциация двух микроорганизмов встречалась у 38,9 % больных основной группы и 58,3 % детей группы сравнения. При этом в группе сравнения достоверно преобладала ассоциация Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes (41,7 против 5,6 %, р < 0,05). Три возбудителя и более было выделено у 27,8 % детей основной группы и 25 % детей из группы сравнения (р > 0,05).

Респираторная патология у детей с микроаспирационным синдромом характеризовалась рецидивирующими бронхитами, средняя частота которых за год составила 5,9 ± 0,4, их ранней манифестацией (средний возраст начала бронхитов — 4,4 ± 0,5 мес.) и затяжным течением (средняя продолжительность бронхитов — 1,5 ± 0,1 мес.). По данным анамнеза, у 5 пациентов из первой группы рентгенологически диагностированы бронхоэктазии, у 4 — бронхиты осложнялись тяжелыми полисегментарными пневмониями. При статистическом анализе клинико-анамнестических и лабораторных данных наиболее сильная взаимосвязь выявлена между частотой рецидивирования бронхитов, длительностью бронхиального воспаления при обострении в группе пациентов с идентифицированной ассоциацией грамположительных микроорганизмов с Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae (r = +0,61, p < 0,05). Колонизация Pseudomonas aeroginosa у детей была связана с частотой заболеваемости бронхитами (r = +0,59, p < 0,05) и длительностью госпитализаций (r = +0,51, p < 0,05).

Выводы

Микроаспирационный синдром встречается достаточно часто у детей с тяжелой сочетанной патологией центральной нервной системы и сопровождается развитием рецидивирующих бактериальных бронхитов в раннем возрасте. По результатам нашего исследования, особенностью микробного пейзажа дыхательных путей у детей с микроаспирационным синдромом на фоне поражения центральной нервной системы является доминирование кишечной условно-патогенной микрофлоры (Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Proteus mirabilis), а также Pseudomonas aeroginosa и дрожжеподобных грибов рода Сandida. Определены взаимосвязи между клиническими особенностями течения бронхиального воспаления и идентификацией различных микробных ассоциаций. Эти данные требуют дальнейшего изучения и могут иметь практическое значение при эмпирическом выборе антибактериальной терапии для лечения затяжных бактериальных бронхитов у данной категории пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.