Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №8, 2018

Начало обучения в школе, связанное с кардинальным изменением режима жизни ребенка, резким увеличением умственных и физических нагрузок на организм с незавершенным морфогенезом и недостаточной зрелостью нервной системы, является значительным стрессорным фактором. Несоответствие условий и требований учебного процесса и социального окружения функциональным возможностям ребенка приводит к перенапряжению механизмов адаптации центральной нервной системы (ЦНС), в отдельных случаях — к их срыву. На начальных этапах это сопровождается развитием функциональных нарушений, в дальнейшем сопряжено с серьезными психосоматическими расстройствами у детей.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что для реализации как простых, так и сложных функций центральной нервной системы необходимо взаимодействие процессов возбуждения и торможения, что позволяет организму не только приспособиться, но и противодействовать негативным факторам окружающей среды. Важная роль в этом принадлежит нейромедиаторам, ответственным за передачу нервных импульсов. При длительном стрессе, умственном и физическом перенапряжении, неполноценном питании развивается дефицит нейромедиаторов, что приводит к дисбалансу процессов возбуждения и торможения, а также к срыву процессов адаптации.

25–27 октября в г. Львове состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Третья академическая школа педиатрии», посвященная 100-летию со дня основания Национальной медицинской академии имени П.Л. Шупика. В рамках мероприятия рассматривались актуальные вопросы, касающиеся заболеваний детского возраста, особое внимание уделялось проблеме школьной дезадаптации, причинам и механизмам ее развития, оказанию эффективной психологической и медикаментозной помощи при данной патологии.

С докладом «Готовность ребенка к школьному обучению и коррекция школьной дезадаптации» выступила доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения проблем здорового ребенка и преморбидных состояний Людмила Викторовна Квашнина (ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины»).

В начале своего доклада Людмила Викторовна выделила основные параметры, определяющие готовность детей к школе:

— планирование — умение организовать свою деятельность в соответствии с целью;

— контроль — умение сопоставить результаты своих действий с поставленной целью;

— мотивация обучения — стремление находить скрытые свойства предметов, закономерности в свойствах окружающего мира и использовать их;

— уровень развития интеллекта.

Ребенок не готов к школе, если он не умеет планировать и контролировать свои действия, имеет низкую мотивацию к обучению, ориентируясь только на данные органов чувств, не умеет слушать другого человека и выполнять логические операции в форме понятий. Если же ребенок умеет планировать и контролировать свои действия (или стремится к этому), ориентируется в скрытых свойствах предметов, закономерностях окружающего мира, стремится использовать их в своих действиях, умеет слушать другого человека и умеет (или стремится) выполнять логические операции в форме словесных понятий, то это свидетельствует о его готовности к школе.

Адаптационные возможности детей можно оценить по особенностям течения адаптации к изменившимся микросоциальным условиям. Выраженность, полиморфизм и цикличность клинических проявлений у детей позволяют расценивать ее как «адаптационную болезнь».

Согласно классификации типов и характера течения адаптации, предложенной В.А. Доскиным и соавт. (2008), выделяют:

— функциональные нарушения ЦНС и вегетативной нервной системы (отклонения в поведении и соматовегетативные отклонения);

— снижение резистентности (повторные острые заболевания и соматовегетативные отклонения);

— смешанный тип (отклонения в поведении, повторные острые заболевания и соматовегетативные отклонения).

По характеру течения: острое — до 32 дней; подострое — 32–120 дней; рецидивирующее — когда на протяжении года определяются периоды улучшения, чередующиеся с периодами возобновления прежней клинической симптоматики.

Весь сложный процесс адаптации к новым условиям окружающей среды можно разделить на три периода: острый, подострый и период компенсации. В остром периоде (период дезадаптации) имеет место в большей или меньшей степени выраженное рассогласование между привычными поведенческими стереотипами и требованиями новой микросоциальной среды. В это время наиболее значительные сдвиги наблюдаются в поведении, взаимоотношениях со взрослыми и детьми, в речевой активности. Также отмечается целый ряд признаков, характеризующих нарушения в соматическом состоянии, — уменьшение массы тела, снижение сопротивляемости организма инфекциям.

В подостром периоде, или в периоде собственно адаптации, ребенок активно осваивает новую среду, развивая соответствующие ему формы поведения. В это время постепенно уменьшаются отклонения в различных системах, причем это происходит не синхронно. Быстрее всего нормализуется аппетит (до 15 дней); более продолжительны нарушения сна и эмоционального состояния; медленнее всего в норму приходит речевая активность и игра (до 60 дней).

В период компенсации происходит адаптация к условиям окружающей среды, при этом жизнедеятельность организма достигает исходного уровня, а в некоторых случаях даже превышает его по регистрируемым показателям.

Далее профессор Л.В. Квашнина подчеркнула, что процессы школьной дезадаптации наиболее тяжело протекают у младших школьников и могут иметь самые разнообразные проявления. Так, при недостаточном интеллектуальном и психомоторном развитии ребенка, при отсутствии помощи и внимания со стороны родителей и учителей наблюдается неприспособленность к предметной стороне учебной деятельности, что требует проведения определенных коррекционных мероприятий — специальных бесед с ребенком, в ходе которых устанавливаются причины нарушения учебных навыков и даются рекомендации родителям. Также у ребенка возможно развитие неспособности произвольно управлять своим поведением. Это, как правило, является следствием неправильного воспитания в семье, где отсутствуют какие-либо внешние нормы и ограничения. В данном случае необходимо проведение работы с семьей, анализ собственного поведения учителем, что может помочь в будущем предотвратить подобную ситуацию. Кроме того, нередко процессы школьной дезадаптации проявляются неспособностью ребенка принять темпы школьной жизни, что особенно характерно для соматически ослабленных детей, детей со слабым типом нервной системы и задержкой развития. Причина этого кроется в неправильном воспитании в семье либо в игнорировании взрослыми индивидуальных особенностей ребенка. В качестве коррекционных мероприятий рассматривается работа с семьей, в ходе которой определяется оптимальный режим нагрузки ученика. При школьном неврозе, или «фобии школы» (т.е. неумении разрешить противоречие между семейным и школьным «мы»), ребенок не способен выйти за границы семейной общности. В этих случаях, как правило, родители используют детей для разрешения своих проблем, но делают это бессознательно. Здесь требуется семейная терапия или групповые занятия для детей в сочетании с групповыми занятиями для родителей, т.е. помощь школьного психолога.

Для периода адаптации школьника к новым условиям жизни характерна разнообразная клиническая симптоматика. У 21 % детей преобладают катаральные явления, проявляющиеся выделениями из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, гиперемией миндалин и задней стенки глотки, отеком слизистых оболочек ротовой и носовой полости с пиками данной симптоматики на 32-й и 64-й день школьного обучения. В 10 % случаев регистрируется реакция региональных лимфатических узлов, в 9–15 % — снижение мышечного тонуса и тургора тканей. Нередко в клинической симптоматике доминируют вегетососудистые реакции, проявляющиеся похолоданием конечностей, бледностью и мраморностью кожи, синевой под глазами с пиками наибольшего проявления на 8, 16 и 32-й день. У 55–65 % детей отмечаются реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушенности сердечных тонов, дыхательной аритмии, тахи- и брадикардии; у 34 % манифестируют кожные аллергические проявления; у 68 % — острая заболеваемость инфекциями, что объясняется снижением резистентности организма.

Для отклонений в поведенческих реакциях характерно нарушение сна, аппетита, настроения, контакта со взрослыми и детьми, рост внутреннего напряжения, скованность ребенка, появление страдальческого выражения лица, постоянные слезы, болезненная потребность в защите любым взрослым человеком.

Далее профессор акцентировала внимание присутствующих на механизме формирования стресс-реакций в организме человека. Неадекватный раздражитель либо слишком интенсивный и длительный адекватный раздражитель может стать значительным стрессорным фактором, воздействующим прежде всего на сенсорные системы гомеостаза и вызывающим их напряжение. В норме стресс-лимитирующая система организма, состоящая из центрального и периферического звена, способна повысить функциональный резерв организма и адаптировать его к стрессовому фактору (эустресс), тем самым обеспечив процесс компенсации, сопровождающийся восстановлением и адаптацией нервной системы. При недостаточности стресс-реализующей системы, например при дефиците веществ, принимающих участие в процессах возбуждения и торможения, происходит срыв нейроадаптации, что проявляется дисбалансом системы «возбуждение — торможение», негативно сказываясь на организме ребенка. При субкомпенсации развивается дезадаптация к окружающей среде и функциональные нарушения со стороны всех систем организма; при декомпенсации — психосоматические заболевания, сопровождающиеся морфологическими и функциональными изменениями.

Затем докладчик отметила, что стресс и тревога — это неотъемлемые составляющие жизни современного ребенка. Ежедневный стресс, включающий 14 эпизодов, является допустимой нормой, которая рассматривается как адаптивный синдром. Адаптация — это соответствующая реакция организма на какое-либо влияние, в том числе стрессовое, которая может быть адекватной и помочь организму справиться с новыми условиями функционирования. Однако она может быть и недостаточной. В этом случае происходит нарушение вегетативного и гуморального баланса организма, так называемая дезадаптация, наиболее частым проявлением которой является тревога с широким спектром психических и клинических проявлений. Нередко тревогу сопровождают соматические симптомы, такие как расстройство сердечной деятельности, спазм сосудов, нарушение дыхания; иногда они маскируют тревогу, в ряде случаев — замещают ее.

Кроме того, частыми спутниками тревоги являются психические и вегетативные симптомы. Среди психических симптомов доминируют: чувство беспокойства, нервозность, раздражительность, возбуждение, непоседливость, кусание губ, непроизвольные движения руками, неусидчивость, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, нарушение сна с ночными кошмарами, быстрая утомляемость. Среди вегетативных симптомов распространены: тахикардия, приступы жара и озноба, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, чувство «кома» в горле, нехватки воздуха, боль в животе, понос, частое мочеиспускание, головокружение, тремор, мышечные подергивания, вздрагивание, повышение тонуса скелетных мышц, миалгия.

При развитии психовегетативного синдрома у ребенка возникают нарушения со стороны всех функциональных систем организма (Вейн А.М., 2001). Со стороны нервной системы отмечаются несистемные головокружения, чувство неустойчивости, «дурноты», тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, болезненные мышечные судороги. При нарушениях сердечно-сосудистой системы фиксируется тахикардия, экстрасистолия, неприятное чувство в груди, кардиалгия, артериальная гипер- или гипотония, дистальный акроцианоз, феномен Рейно, чувство жара либо холода. Функциональные нарушения в респираторной системе сопровождаются чувством нехватки воздуха, одышкой, ощущением удушья, затрудненным дыханием, «комом» в горле, чувством утраты автоматизма дыхания, зевотой. Со стороны гастроинтестинального тракта возможны тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальная боль. Отмечаются вегетативные проявления при поражении системы терморегуляции, что выражается в неинфекционном субфебрилитете, периодических ознобах, диффузном или локальном гипергидрозе. При нарушениях в урогенитальной системе — поллакиурия, цисталгия, зуд и боль в аногенитальной области.

При тревожных расстройствах нарушение сна определяется в 44–81 % случаев. У 68 % детей оно возникает одновременно с появлением тревоги, у 15 % — после дебюта тревожного расстройства. Чаще при тревоге выявляются пресомнические расстройства в виде трудностей засыпания, которые могут затянуться на 2 часа и более. В настоящее время именно адаптационная (антистрессорная) система сна определяет степень резистентности организма к различным стрессам. Ее возможности позволяют в период сна оптимизировать приспособленность организма к окружающей среде и обеспечить стрессоустойчивость в целом.

При изучении распространенности психовегетативных нарушений у детей младшего школьного возраста (I–IV классов) было обнаружено, что наиболее часто выявляется астено-невротический комплекс, характеризующийся головной болью различного характера, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и трудоспособности. Его распространенность у детей I класса составила 41,4 %, II — 37,7 %, III — 38,1 %, IV — 26,3 %. Нарушения со стороны вегетативной нервной системы (головокружение, лабильность артериального давления, тахикардия, потливость, частое мочеиспускание, боль в животе) определялись в I классе у 35,1 % детей, во II — у 33,3 %, в III — у 32,6 %, в IV — у 24,5 %.

В аффективной сфере нарушения, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, обидчивостью, раздражительностью, сниженным фоном настроения, имели тенденцию к росту по мере взросления ребенка, составив в I классе 23,5 %, во II — 25,1 %, в III — 36,4 %, в IV — 35,1 %. Распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) для I, II, III и IV классов составила 14, 15,2, 16,9, 12 % соответственно.

Следует отметить, что проявления СДВГ очень разнообразны, но наблюдение и диагностика проводятся по трем основным направлениям: дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность. Американской психиатрической ассоциацией в 1994 году были сформулированы основные диагностические критерии СДВГ, согласно которым для постановки диагноза необходимо наличие 6 или более симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении не менее 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам:

— часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях и других видах деятельности;

— обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игры;

— часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь;

— часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание);

— часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности;

— обычно избегает, выражает недовольство и сопротивляется выполнению заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения;

— часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты);

— легко отвлекается на посторонние стимулы;

— часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

Диагностические критерии гиперактивности:

— суетливость и частое беспокойство;

— ребенок часто встает со своего места во время уроков или в других ситуациях, когда надо оставаться на месте;

— часто проявляет бесцельную двигательную активность;

— обычно не может вести себя тихо;

— часто ведет себя «как заведенный»;

— частые случаи быстрой и возбужденной речи.

Диагностические критерии импульсивности:

— часто отвечает на вопросы, не задумываясь и не выслушав их до конца;

— неспособность долго и терпеливо ждать;

— частые попытки «цеплять» или перебивать в разговоре сверстников.

Таким образом, процессы школьной дезадаптации достаточно сложны и разнообразны, приводят к функциональным расстройствам и психосоматическим заболеваниям, что диктует необходимость их своевременной диагностики и лечения. К немедикаментозным методам лечения относятся рациональное питание и режим дня, психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная) для коррекции взаимоотношений ребенка с окружающей средой, гидро- и бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия. Медикаментозная терапия может включать в себя назначение стимулирующих и тонизирующих средств растительного происхождения, ноотропов, сосудистых и вегетотропных препаратов, антидепрессантов, витаминов, седативных средств и дегидратационной терапии.

Далее докладчик подчеркнула, что существует несколько подходов к лечению проявлений школьной дезадаптации: этиотропный, патогенетический и симптоматический. На сегодняшний день важное место в лечении данной патологии занимает именно патогенетическая терапия, направленная на устранение или подавление механизмов развития дисфункции нервной системы.

Еще в начале ХХ века учеными-физиологами О. Леви, А.Ф. Самойловым и Г. Дейлом были обнаружены химические вещества, передающие информацию от клетки к клетке, в дальнейшем названные нейромедиаторами. С годами знания о нейромедиаторах, их тормозящих и возбуждающих эффектах, о их роли в процессах адаптации организма к окружающим условиям значительно расширились. Именно эти знания и результаты исследований заинтересовали итальянских ученых исследовательского центра Perrery Farmaceutici S.r.l. Понимая важность проблемы постоянного воздействия негативных факторов на организм ребенка и последствия таких воздействий в виде истощения нейромедиаторных запасов, ученые компании Perrery начали поиск оптимальной комбинации веществ, способных эффективно и безопасно восстановить дефицит нейромедиаторов.

Результатом этого поиска стало создание нейроадаптогенов — Когивис^® и Силента^®, в состав которых входят все необходимые аминокислоты, витамины, микро- и макроэлементы для быстрой, эффективной и безопасной помощи в восстановлении дефицита тормозящих и возбуждающих нейромедиаторов, не вызывающие нежелательных побочных эффектов.

При превалирующих процессах торможения, проявляющихся слабостью, повышенной утомляемостью, капризностью, нарушением способности к обучению и усвоению новой информации, сложностью запоминания, задержкой развития речи, сопровождающих астено-невротический синдром, синдром дефицита внимания и гиперактивности, когнитивные нарушения, задержку умственного и физического развития, вегетативную дисфункцию (ваготония), целесообразно назначение сиропа Когивис^®.

В состав препарата Когивис^® входит 35 мг аспарагина, 32,5 мг глутамина, 35 мг DL-фосфосерина и 0,75 мг витамина В₆. Аминокислота аспарагин помогает защитить ЦНС, препятствуя чрезмерному возбуждению и торможению, тем самым стабилизируя нервные процессы в организме; также играет важную роль в обмене аммиака. Глутамин — заменимая аминокислота, является предшественником многих мозговых нейротрансмиттеров, улучшает деятельность головного мозга. DL-фосфосерин представляет собой компонент, содержащийся в мембранах всех клеток организма, больше всего — в головном мозге, оказывает нейропротекторное и энергетическое действие. Витамин В₆ играет важную роль в обмене веществ, а также необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы.

В совокупности все компоненты Когивиса^® оказывают мягкое стимулирующее и тонизирующее действие на нервную систему, повышают умственную и физическую работоспособность, способствуют восстановлению процессов возбуждения.

Детям в возрасте от 3 до 6 лет сироп Когивис^® назначается по 2,5 мл 2 раза в день; от 6 до 12 лет — по 5 мл 2 раза в день; от 12 лет и взрослым — по 5 мл 2–3 раза в день. Рекомендованный курс терапии составляет 10 дней, его повторное применение возможно через 20 дней.

При неврозах и неврозоподобных состояниях, вегетативных неврозах различного генеза, психомоторном возбуждении, нарушении сна (в том числе при ночных кошмарах и нарушении засыпания), вегетативной дисфункции (симпатикотонии) доминируют процессы возбуждения, что клинически проявляется тревожностью, эмоциональной лабильностью, нервными тиками, головной болью, сердцебиением и покалыванием в области сердца. Для их эффективного и безопасного устранения необходимо применение нейроадаптогена Силента^®, в состав которого входит 50 мг аминокислоты L-триптофан, 30 мг магния, 80 мг экстракта цветков ромашки, 50 мг экстракта листьев мелиссы и 20 мг экстракта соцветия липы широколистной.

Аминокислота L-триптофан — натуральный предшественник серотонина, синтезирующего ряд метаболитов, повышающих стрессоустойчивость, влияет на метаболизм триптофана в различных структурах головного мозга. Проведенными исследованиями установлено, что прием L-триптофана достоверно препятствует стрессорному повышению уровня глюкозы в плазме крови, проявляя гипогликемический эффект по сравнению с контролем. При этом показатели серотонина и кинуренина статистически достоверно восстанавливаются в плазме крови до контрольных цифр.

В комплексе L-триптофан, магний, экстракты лекарственных трав и растений, входящие в состав препарата Силента^®, оказывают седативное и антидепрессивное действие, снижают нервно-мышечное возбуждение, оказывают спазмолитическое действие, способствуют восстановлению тормозных процессов.

Детям в возрасте от 3 до 6 лет сироп Силента^® назначается по 5 мл 2 раза в день; в возрасте от 6 до 12 лет — по 10 мл 2 раза в день; старше 12 лет и взрослым — по 15 мл 2 раза в день. Рекомендованный курс терапии составляет 14 дней, его повторное применение возможно через 2 недели.

В заключение своего выступления профессор Л.Г. Квашнина еще раз подчеркнула, что применение нейроадаптогенов Когивис^® и Силента^® при школьной дезадаптации ребенка — эффективная и безопасная патогенетическая терапия, позволяющая устранить дефицит тормозящих и возбуждающих нейромедиаторов в организме, дисфункцию ЦНС и адаптировать нервную систему ребенка к действию негативных факторов. Кроме того, несомненными преимуществами препаратов, что особенно важно в детском возрасте, являются «природность» их происхождения, отсутствие в составе этилового спирта, веществ, являющихся продуктами химического синтеза, а также возможность их безопасного сочетания с любыми психотропными препаратами, в том числе с антидепрессантами.

Выводы

1. Школьная дезадаптация у детей — актуальная медицинская и социальная проблема.

2. В основе развития школьной дезадаптации лежит дисфункция центральной нервной системы, вызванная дефицитом тормозящих и возбуждающих нейромедиаторов.

3. Залог эффективности терапии при дисфункции нервной системы — воздействие на патогенез заболевания, то есть на устранение дефицита нейромедиаторов и дисбаланса процессов торможения и возбуждения.

4. Линейка нейроадаптогенов Когивис^® и Силента^® обладает патогенетически направленным действием, позволяющим эффективно устранить дефицит тормозящих и возбуждающих медиаторов и обеспечить восстановление функций нервной системы ребенка и адаптационные возможности организма.

5. Терапия нейроадаптогенами Когивис^® и Силента^® безопасна, поскольку в состав препаратов входят только природные компоненты, что позволяет их рекомендовать для широкого применения в педиатрической практике.

Подготовила Татьяна Чистик