Журнал "Гастроэнтерология" Том 52, №4, 2018

Введение

Повышенное артериальное давление (АД) является важнейшей причиной роста сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) во всем мире, так как способствует развитию ишемических и геморрагических повреждений органов-мишеней. Величина АД имеет положительную корреляцию с риском развития инсультов и ишемической болезнью сердца, значительно влияя на общую смертность [1].

Зависимость смертности от ССЗ может усугубляться присутствием других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, а высокое АД часто сопровождается наличием метаболических нарушений [2].

Ожирение — одна из главных модифицируемых причин развития патологии сердечно-сосудистой системы, обусловливает ее быстрое прогрессирование, более тяжелое течение и высокую частоту осложнений [5].

Развитие артериальной гипертензии (АГ) тесно связано с приростом массы тела, при этом более значимым является повышенное содержание висцеральной жировой ткани, которое также сопряжено с рядом других метаболических факторов риска ССЗ. Корреляция между ожирением и АГ была подтверждена Фрамингемским исследованием, в котором было показано, что при увеличении массы тела значительно возрастает распространенность АГ независимо от возрастной категории и пола пациентов.

Ожирение представляет собой наиболее значимый фактор, связанный с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Согласно многочисленным исследованиям, увеличение индекса массы тела является независимым предиктором формирования жировой инфильтрации печени [7].

Распространенность НАЖБП в различных странах Европы составляет 10–24 %, из них у 57–74 % — среди людей с ожирением [6–8].

Принято считать, что НАЖБП сочетается с ожирением, но в большинстве случаев степень ожирения не коррелирует со степенью жирового гепатоза [8].

По данным рекомендаций 2016 года Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии по клинической практике для комплексной медицинской помощи больным с ожирением, скрининг НАЖБП следует проводить всем пациентам с избыточным весом или ожирением, сахарным диабетом 2 типа или с метаболическим синдромом. Начальный этап скрининга — определение лабораторных показателей функции печени. В случае повышения уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы — провести ультразвуковое исследование печени или использовать другой метод визуализации. В то же время у всех пациентов с НАЖБП следует оценивать наличие избыточного веса или ожирения [4, 9].

В соответствии с обновленными в 2018 году рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологии по диагностике и ведению НАЖБП, снижение верхней границы нормы для показателя АЛТ будет способствовать росту количества пациентов с незначительным повышением уровня АЛТ, что приведет к раннему выявлению НАЖБП, и может быть ассоциировано с хорошим прогнозом заболевания [9, 10].

Абдоминальный тип ожирения — признак, наиболее свойственный НАЖБП и метаболическому синдрому, который часто сопровождается развитием сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тромбофилических изменений крови, которые способствуют возникновению тромбоза в коронарных артериях, артериях головного мозга.

Активация тромбоцитов и их агрегации являются важнейшими процессами в патофизиологии ишемической болезни сердца [11].

Треть населения планеты имеет НАЖБП, и у большинства больных присутствуют сердечно-метаболические факторы риска, такие как абдоминальное ожирение, сахарный диабет 2 типа и другие компоненты метаболического синдрома.

На базе медицинской школы при университете в городе Дюздже в Турции авторами Н. Ozhan, М. Aydin и др. проводилось исследование, целью которого было изучение среднего объема тромбоцитов у пациентов, которые имели НАЖБП. Проведено сравнение среднего объема тромбоцитов у пациентов с НАЖБП и у пациентов без жировой болезни печени. Было показано, что пациенты с НАЖБП имеют более высокие показатели среднего объема тромбоцитов, а также имели более низкое количество тромбоцитов. Так как средний объем тромбоцитов является показателем их активации, это может иметь прогностическое значение для пациентов с НАЖБП и указывает на возможное увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний [14, 15].

Несмотря на большое количество работ, посвященных НАЖБП, много принципиально важных вопросов остаются неизученными. Проведен ряд исследований, которые изучали связь количества тромбоцитов со стадией НАЖБП, с развитием фиброза и прогнозом НАЖБП [16–18]. Также изучалось влияние НАЖБП на средний объем тромбоцитов как косвенный показатель их активности, но непосредственно агрегационная способность тромбоцитов у пациентов с НАЖБП не была изучена.

Цель работы: изучить наличие тромбофилических изменений крови у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и сопутствующим ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени путем определения агрегационной способности тромбоцитов.

Материалы и методы

Проведено обследование 91 пациента (41 мужчины и 50 женщин). Средний возраст пациентов (57,9 ± 9,4) года. Пациенты были распределены на три группы: I — 36 больных ГБ II стадии с сопутствующей НАЖБП, II — 28 пациентов с НАЖБП без ГБ, III группа — 27 пациентов, у которых обнаружена ГБ II стадии без сопутствующей НАЖБП. Все пациенты имели различную степень ожирения. Группа контроля — 15 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Больным проводили общеклинические исследования; для верификации НАЖБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование на «Фиброскане».

Для достижения поставленной цели проводилось исследование агрегационной способности тромбоцитов с помощью лазерного анализатора 230-LA (НПФ «Биола»).

Исследование выполнено в плазме венозной крови, взятие которой проводили из локтевой вены после 12-часового голодания, с соблюдением всех требований, выдвигаемых для коагулологических исследований: забор крови выполняли полистироловым шприцем в полистироловые центрифужные градуированные пробирки с пробкой, содержащие 1 объем стабилизатора (3,8% раствора натрия цитрата), куда добавляли 9 объемов крови. Период инкубации крови при комнатной температуре — 25–30 минут.

Исследование проводили в богатой и бедной тромбоцитами плазме. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цитратной крови в течение 3 минут на скорости 1000 оборотов в 1 минуту, бедную тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цитратной крови в течение 20 минут при скорости 3000 оборотов в 1 минуту (1500 g), что является общепринятым для коагулологических исследований.

Изучали спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов с использованием индукторов фирмы «НПО-Ренам»: аденозин-5-дифосфат (АДФ), арахидоновая кислота (АК), коллаген, адреналин. Для исследования агрегации тромбоцитов использовали турбидиметрический метод, который основан на регистрации изменений светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы. Получение информации в виде кривых агрегации с автоматическим расчетом показателей осуществляли с помощью компьютера, сопряженного с агрегометром. При этом светопропускание обедненной тромбоцитами плазмы анализатор автоматически принимал за 100 %, богатой плазмы — за 0 %. По кривой светопропускания рассчитывались показатели степени и скорости агрегации тромбоцитов. Степень агрегации определялась как максимальный прирост светопропускания после добавления индуктора и измерялась в процентах [19, 20].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Portable Statistica 10, StatSoft, Inc., США. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для анализа показателей тромбоцитарного гемостаза применялись непараметрические методы статистики: критерий Манна — Уитни, критерий Краскела — Уоллиса, так как использовались малые объемы выборок, а значения в группах не подчинялись закону нормального распределения.

Результаты и обсуждение

Для определения статистически значимых различий между значениями спонтанной и индуцированной агрегации изучаемых выборок применен критерий Краскела — Уоллиса. Достоверные различия имели группы пациентов по уровню спонтанной агрегации (р = 0,0002), агрегации, индуцированной АДФ (р < 0,05), коллагеном (р < 0,05). В дальнейшем для сравнения двух групп пациентов по каждому из показателей агрегации использовался критерий Манна — Уитни.

Спонтанная агрегация тромбоцитов

Было выявлено достоверное увеличение степени спонтанной агрегации у пациентов во всех группах по сравнению с группой контроля: у пациентов с ГБ II ст. — в 3 раза (р < 0,05), у пациентов с НАЖБП — в 4,2 раза (p < 0,001), у пациентов с ГБ II ст. и сопутствующей НАЖБП — в 7 раз (p < 0,01) (рис. 1). При этом сравнение с группой ГБ II ст. показало, что степень спонтанной агрегации была достоверно выше в группе пациентов с НАЖБП, сочетанной с ГБ II ст., на 88 % (p < 0,01) и на 13 % выше — у пациентов с изолированной НАЖБП (p < 0,05).

Индуцированная агрегация тромбоцитов

Степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов достоверно возрастала во всех группах пациентов в сравнении с контрольной когортой. Более высокие показатели среди пациентов с гипертонией: в группе ГБ II ст. агрегация увеличивалась на 116 % (р < 0,05), в группе НАЖБП + ГБ II ст. — на 93 % (р < 0,001), при самостоятельной НАЖБП степень АДФ-индуцированной агрегации увеличивалась на 71,7 % (р < 0,05).

Степень АК-индуцированной агрегации тромбоцитов была выше в группе пациентов с гипертонией и в группе с НАЖБП, но достоверные изменения наблюдали лишь у пациентов с НАЖБП + ГБ II ст., при этом степень агрегации снижалась на 8,3 % (р < 0,05).

Коллаген-индуцированная агрегация уменьшалась с присоединением как ГБ, так и НАЖБП. При этом достоверное и более выраженное уменьшение наблюдалось при сравнении контрольной выборки с группой ГБ II ст. на 23,3 % (р < 0,05), а в группе НАЖБП, сочетанной с ГБ II ст., отмечали уменьшение степени коллаген-индуцированной агрегации на 11,2 % (р < 0,05).

Агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином, более выражена в группах с ГБ, но достоверные отличия от контрольной группы имели только пациенты с изолированной ГБ II ст. — увеличение степени агрегации в 2,2 раза (р < 0,01) (рис. 2).

Выводы

1. У больных ГБ наблюдалось повышение агрегационной способности тромбоцитов, выраженность которой значительно прогрессировала при присоединении НАЖБП.

2. У пациентов с изолированной неалкогольной жировой болезнью печени прослеживалось статистически достоверное увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, что позволяет рассматривать НАЖБП как один из факторов риска тромбофилических изменений первичного звена гемостаза.

3. Для пациентов с ГБ характерно повышение адреналин-индуцированной агрегации, в отличие от других исследуемых групп, и может быть объяснено ролью симпатической нервной системы в патогенезе ГБ.

4. Наличие НАЖБП сопровождалось значительным увеличением реакции тромбоцитов на АДФ, что необходимо учитывать при выборе антитромбоцитарной терапии, так как АДФ-индуцированная агрегация отражает чувствительность к лечению клопидогрелем.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Информация о финансировании. Научно-исследовательская работа выполнялась на базе Киевской клинической больницы на железнодорожном транспорте № 2 филиала «Центр здравоохранения» публичного акционерного общества «Украинская железная дорога».