Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №1, 2019

Вступ

Довготривало існуючі у дітей та підлітків порушення ритму та провідності серця сприяють розвитку вторинної аритмогенної кардіоміопатії (вАКМП). Аритмогенною кардіоміопатією (вторинною) вважають оборотну дисфункцію міокарда, що супроводжується дилатацією порожнин серця зі зниженням його скорочувальної здатності, розвитком відносної недостатності клапанів та їх регургітації, а в подальшому — серцевої недостатності. Наявність ознак вАКМП є прогностично несприятливим фактором не тільки формування серцевої недостатності, але й раптової серцевої смерті [1–5].

У підлітків із вАКМП продемонстровано наявність нейрогуморальних порушень, аналогічних тим, що виникають при розвитку дилатаційної кардіоміопатії, а при моделюванні тахііндукованої кардіоміопатії у тварин в експерименті одержано згладжені реакції на b-адренергічну стимуляцію, що автори пов’язують зі зменшенням щільності b-адренергічних рецепторів [6, 7].

Розвиток вАКМП із ремоделюванням порожнин і формуванням порушень систолічної та діастолічної функцій є прогностично несприятливим фактором перебігу будь-якого варіанта аритмій у дітей і підлітків та потребує призначення не тільки засобів корекції порушень ритму, але й засобів запобігання розвитку симптомів вАКМП і подальшого прогресування систолічної та діастолічної дисфункції серця [8–11]. З цією метою використовуються засоби патогенетичної та метаболічної дії.

До засобів патогенетичної дії віднесено препарати із групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і бета-адреноблокаторів, а кардіо–метаболічної дії — препарати із групи L-карнітину, триметазидину та тіотриазоліну.

Мета дослідження: визначити, який із терапевтичних комплексів (метаболічних або патогенетичних засобів) більш ефективний у відновленні порушених структури та функції серця в підлітків із вАКМП.

Матеріали та методи

Проведено обстеження 134 підлітків 13–18 років із порушеннями ритму та провідності, без органічної патології серця, із них 55 (41,05) дівчат і 79 (59,0 %) юнаків. У динаміці обстежено 85 хворих: 42 з них отримували терапію патогенетичними засобами — іАПФ та b-блокаторами протягом 3–6 місяців, а 43 — періодичні 4–6-тижневі курси терапії кардіо–метаболічними препаратами (тіотриазолін, триметазидин, L-карнітин). Контрольну групу становили 34 практично здорові їх однолітки. З досліджень були виключені підлітки з будь-якими запальними процесами, вродженими вадами серця, порушеннями функції щитоподібної залози.

Функціональний стан серцево-судинної системи вивчався за допомогою електрокардіографії на багатоканальному електрокардіографі ЕК –34-01 в стані спокою в 12 стандартних відведеннях. Ультразвукове та допплерівське дослідження серця (ЕхоКГ, допплер-ЕхоКГ) проводилося в М- та В-режимах, а також у режимі постійнохвильового й кольорового сканування конвексним датчиком частотою 5 МГц на апараті цифрової системи ультразвукової діагностики SA-8000 Live (фірми «Medison», Корея) за стандартною методикою. Морфофункціональні параметри лівого шлуночка (ЛШ) оцінювали за наступними даними: кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний розміри ЛШ (КДРлш, КСРлш), кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний об’єми (КДОлш, КСОлш) ЛШ, фракція викиду ЛШ (ФВлш). Розраховувалися також маса міокарда ЛШ (ММЛШ) за формулою Troy (1977) та індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ), а також відносна товщина стінки лівого шлуночка (ВТзсЛШ). Площу поверхні тіла визначали за номограмами з урахуванням зросту й маси тіла. Для визначення типу загальної гемодинаміки вивчалися такі показники: ударний об’єм ЛШ (УОлш), хвилинний об’єм ЛШ (ХОКлш) та загальний периферичний судинний опір (ЗПСО). З метою визначення субклінічних варіантів систолічної дисфункції проводилась стрес-ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ) з фізичним навантаженням — проба з 20 присіданнями. З метою діагностики хронічних порушень ритму й провідності серця та для оцінки варіабельності серцевого ритму (ВСР) проводилося добове моніторування ЕКГ за допомогою апарата ЕС-3Н/АВР з програмним забезпеченням CARDIOSPY фірми «Labtech» (Угорщина). Для оцінки функціонального резерву серцево-судинної системи в дітей з аритміями проводився також тест «6-хвилинна ходьба». Пацієнту ставили завдання пройти якомога більшу дистанцію за 6 хвилин (виміряним коридором) у своєму звичному темпі, після чого вимірювалась пройдена відстань. Перед початком тесту та на першій відновлювальній хвилині після 6-хвилинної ходьби вимірювали артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень. Оцінювалися відстань, що пройшов пацієнт, та приріст частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолічного та діастолічного артеріального тиску (САД, ДАД). Оцінку показників симпатоадреналової системи (САС) проводили за вмістом у добовій сечі катехоламінів (норадреналін, адреналін) за методом Матліної Е.Ш. із співавт. (1976). Дослідження системи «ренін — ангіотензин — альдостерон» (РААС) включало визначення активності реніну плазми (АРП), вмісту ангіотензину II (А II) й альдостерону (Альд) в периферичній венозній крові за допомогою радіоімунологічного аналізу, що проводили на гамма-лічильнику «Наркотест». Використовували набори «Ангіотензин-1-ренін», «Ангіотензин ІІ», «Альдостерон» фірми «Immunotech» (Чехія). Отримані дані були піддані статистичній обробці за допомогою пакетів програм Microsoft Office, SPSS Statistics 17.0. Для встановлення значень розбіжностей між ознаками, що порівнювались, використовувались критерії t Стьюдента, u Вілкоксона – Манна — Уїтні, F Фішера, c².

Дослідження проведено з урахуванням основних положень і згідно з етичними та морально-правовими нормами уставу Української асоціації з біоетики та нормами GCP (1992), GLP (2002), принципами Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи із прав людини та біомедицини.

Результати та обговорення

Аналіз основних морфофункціональних характеристик серця у підлітків із різними варіантами аритмій показав, що незалежно від характеру порушень ритму та провідності відбувається зміна лінійних і об’ємних показників серця, що характеризує процеси ремоделювання міокарда з формуванням порушень його насосної та скорочувальної здатності, тобто вторинної АКМП (табл. 1).

Серед підлітків із аритміями у третини (31,0 %) ФВ була нижча за 55 %, але в кожній із підгруп з різними варіантами аритмій значне зниження ФВ відбувалось із різною частотою — від 12,5 до 55,0 %. Досить часто (у 50 %) ознаки АКМП виявлялись у підлітків із феноменом WPW. Не виключено, що короткочасні приступи пароксизмальної тахікардії виникають у них значно частіше, але не завжди відчуваються й реєструються. Крім того, дослідження показали, що запис ЕКГ в стані спокою дозволяє реєструвати лише від 18,7 до 60,8 % окремих варіантів порушень ритму й провідності. Однак при добовому холтерівському моніторуванні ЕКГ існує можливість визначити частоту та характер аритмій майже в 100 % випадків (за винятком транзиторних пароксизмів аритмій).

У 38,0 % підлітків із аритміями в динаміці спостереження (протягом року) відбувається зниження ФВ в межах від 4,0 до 20,0 %. Крім того, у 41,0 % підлітків із аритміями виникають порушення діастолічної функції (ДФ) лівого шлуночка серця, що характеризуються трьома типами змін її фаз і ознаками ремоделювання міокарда з поступовим накопиченням порушень від 1-го до 3-го типу (порушеної релаксації — псевдонормалізації — рестриктивних змін) (Богмат Л.Ф. та співавт., 2013–2015).

Проведені дослідження показали, що в дітей із вАКМП більш ефективними є засоби патогенетичної терапії (інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори) порівняно з комплексом метаболічної терапії (табл. 2).

Комплекс патогенетичної терапії дозволяє протягом 3–6 місяців відновити насосну функцію міокарда у 70,0 % підлітків зі зниженою ФВ (табл. 2) і покращити показники в пробі з 6-хвилинною ходьбою (табл. 3).

В процесі динамічного спостереження підлітків із аритміями встановлено, що погіршення насосної та діастолічної функції серця, а також дезадаптивне ремоделювання міокарда супроводжується зниженням варіабельності серцевого ритму, підвищенням активності симпато-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, а також систем прозапальних цитокінів і факторів апоптозу (Богмат та співавт., 2013–2015). Саме тому при аналізі впливу різних комплексів терапії на основні морфофункціональні характеристики серця проведено оцінку змін показників систем нейрогуморальної регуляції та прозапальних цитокінів (табл. 4).

В результаті проведених досліджень встановлено, що позитивна динаміка показників функції серця відбувається на тлі зниження активності симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (табл. 4).

Так, у підлітків із аритміями під впливом інгібіторів АПФ та бета-адреноблокаторів відбувається суттєве зниження екскреції адреналіну, норадреналіну, а в сироватці крові — рівня ангіотензину II, альдостерону та показників субклінічного запалення (IЛ-1b, ІЛ-6, ФНП-a). У той же час –у –дітей, які одержували комплекс засобів кардіометаболічної дії, відбувались зміни нейрогуморальних факторів у протилежному напрямку, а саме: підвищення екскреції норадреналіну, а в сироватці крові — рівня ангіотензину II та прозапальних цитокінів (табл. 4).

Висновки

Таким чином, у підлітків із вАКМП використання комплексу патогенетичної терапії, а саме препаратів із групи ІАПФ та бета-адреноблокаторів, більш ефективно сприяє відновленню морфофункціональних параметрів серця, нормалізації показників нейрогуморальних систем (симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової) та факторів субклічного запалення (IЛ-1b, ІЛ-6, ФНП-a).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статі.