Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №1, 2019

Вступ

Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) посідають перше місце в структурі захворюваності населення, особливо дітей [1]. Багаторазові атаки вірусів і бактерій при респіраторних інфекціях призводять до порушень компенсаторно-адаптаційних механізмів і зниження імунорезистентності організму, що може сприяти виникненню ускладнень, а також персистенції запалення й формуванню хронічних запальних змін у бронхолегеневій системі [2]. Занадто велике або неконтрольоване вивільнення прозапальних цитокінів, що відбувається під час тяжких вірусних інфекцій, може призвести до «цитокінової бурі» — поліорганного ураження і навіть летальних наслідків [3, 4].

У дослідженнях останніх років все більше знаходить підтвердження той факт, що атопія й часті респіраторні інфекції формують порочне коло: алергія є чинником, що підвищує сприйнятливість дитини до вірусних інфекцій і збільшує ризик розвитку ускладнень, а віруси, у свою чергу, сприяють реалізації атопічного процесу, розвитку загострень основного захворювання й алергічних реакцій на медикаменти [5–7].

Отримані докази здатності деяких вірусів ініціювати розвиток алергічного запального каскаду, що знайшло вираження в появі так званої вірусної гіпотези алергії [8]. Ця гіпотеза певним чином знаходить своє підтвердження в пацієнтів із бронхіальною астмою й іншими алергічними захворюваннями [9, 10]. Так, було виявлено, що 85 % загострень бронхіальної астми пов’язані з епізодами ГРЗ [10], а підвищений ризик астми має чіткий зв’язок з респіраторно-синцитіальною й риновірусною інфекцією. Відповідно, раціональна терапія повторних вірусних захворювань може знижувати ризик розвитку або загострень атопії в майбутньому [11].

Риновірус розглядають як головний чинник, що провокує розвиток потенційно тяжкого загострення в пацієнтів із бронхіальною астмою, через його здатність активувати нуклеарний ядерний фактор (NF-kB) і посилювати продукцію прозапальних цитокінів — інтерлейкінів (ІЛ) -6 і -8. Крім того, риновіруси здатні підвищувати рівень експресії міжклітинних адгезивних молекул (ICAM-1), збільшення числа яких асоціюється з наявністю алергічного запалення, і використовувати їх для проникнення в епітеліальні клітини людини [12].

Під впливом вірусів відбуваються істотні імунологічні зміни в організмі людини: збільшується продукція IgE, ІЛ-4 та ІЛ-5, фактора некрозу пухлини альфа, при цьому зменшується здатність до синтезу інтерферону і функціональна активність фагоцитозу, що може призводити до розвитку алергічних реакцій [13].

У патогенезі алергічних реакцій на тлі частих ГРЗ у дітей також має значення те, що віруси впливають на незрілу систему імунітету дитини, сприяючи активації Th2-лімфоцитів і пригніченню клону Th1-лімфоцитів, пригнічують супресорну функцію Т-лімфоцитів, що стимулює проліферацію В-лімфоцитів і плазмоцитів, відповідальних за синтез IgE. Крім того, віруси здатні підвищувати проникність слизової оболонки дихальних шляхів, що призводить до зниження її бар’єрної функції й розвитку гіперреактивності бронхів, а також можуть сприяти сенсибілізації організму до неінфекційних алергенів [14].

Відомо, що в дітей із рецидивуючими респіраторними інфекціями алергічні захворювання реєструють значно частіше порівняно з дітьми, які рідко хворіють на ГРЗ.

Підвищення вмісту загального IgE, а також сенсибілізацію до різних класів аероалергенів відмічають у половини, а клінічні ознаки алергічного риніту, бронхіальної астми, атопічного дерматиту — у 30–45 % дітей, які часто хворіють на ГРЗ [15].

З іншого боку, алергічний фон є однією з найбільш частих причин підвищеної чутливості дітей до вірусних інфекцій, часто сприяє їх тяжкому перебігу й розвитку ускладнень.

Необхідно відзначити, що алергія, як преморбідний фон у дітей із ГРЗ, нерідко визначає й особливості перебігу лихоманки, що обумовлено активним виробленням IЛ-1 макрофагами при алергічному запаленні [16, 17].

Отже, тільки своєчасна й раціональна терапія здатна розірвати це порочне коло, забезпечити більш швидке одужання й запобігти розвитку ускладнень. Для цього необхідна зміна поглядів клініцистів на використання препаратів із протизапальною й протиалергічною дією при вірусних інфекціях [18–20], а також врахування алергічного фону в дітей.

Вирішенню цих питань допомагає призначення лікарських засобів з протиалергічними й протизапальними властивостями. Зокрема, увагу клініцистів привертає застосування енісаміуму йодиду в комплексі з дезлоратадином.

За своєю хімічною структурою енісаміуму йодид являє собою похідне ізонікотинової кислоти. Пряма противірусна активність енісаміуму йодиду поєднується з вираженим імунокоригуючим і протизапальним ефектом, що вдало відрізняє препарати на його основі від інших подібних засобів.

При грипі противірусна дія енісаміуму йодиду пов’язана з впливом на гемаглютиніни вірусу, внаслідок чого віріон втрачає здатність приєднуватися до клітин-мішеней для подальшої реплікації [21].

В експериментальних дослідженнях виявлено, що енісаміуму йодид помітно пригнічує реплікацію вірусу грипу й знижує експресію вірусного М-гена в бронхіальних епітеліальних клітинах людини [21, 22]. А клінічними дослідженнями було переконливо доведено, що енісаміум не тільки дозозалежно знижує реплікацію вірусів грипу (у тому числі H1N1), але й виявляє ефективність проти штамів вірусу, резистентних до озельтамівіру. При низьких дозах інфікування ефект препарату більш помітний, і максимальна ефективність відмічається при застосуванні його протягом перших 8 годин із моменту зараження [23].

Протизапальна дія енісаміуму є результатом стабілізації клітинних і лізосомальних мембран, уповільнення дегрануляції базофілів, антиоксидантної дії, нормалізації рівня простагландинів, циклічних нуклеотидів та енергетичного обміну у вогнищі запалення. Крім того, енісаміуму йодид впливає на терморегулюючі центри мозку й ретикулярну формацію, завдяки чому проявляється його аналгезуючий і жарознижуючий ефект.

На особливу увагу заслуговує вплив енісаміуму на імунну систему, що робить його застосування особливо цінним для профілактики тяжких ускладнень і хронізації запальних респіраторних захворювань. Енісаміум здатний моделювати продукцію цитокінів та інтерфероногенез, збільшувати рівень лізоциму й титрів антитіл до збудників респіраторних інфекцій, стимулювати функціональну активність Т-лімфоцитів і макрофагів [24].

Проведені нами дослідження [25–27] показали клінічну ефективність застосування препарату енісаміуму йодиду (Амізону) в дітей, а також позитивний вплив комплексної терапії з його використанням на стан місцевого імунітету верхніх дихальних шляхів.

Дослідження ротоглоткового секрету засвідчило сприяливі зміни цілої низки імунологічних показників: зниження підвищених на початку рівнів інтерферону альфа, прозапального цитокіну — інтерлейкіну-1b і макрофагального запального протеїну (МІР-1).

Як показали результати наших досліджень, що підкріплюються даними інших дослідників, енісаміуму йодид малотоксичний, не має канцерогенного, тератогенного й мутагенного ефектів. При прийомі в терапевтичних дозах не спричиняє розвитку будь-яких небажаних побічних ефектів, у тому числі алергічних реакцій, і є безпечним при застосуванні в дітей [25–28].

Дезлоратадин, первинний метаболіт лоратадину, є селективним антагоністом рецепторів Н₁ другого покоління. Він має період напіврозпаду 27 годин, тому призначається один раз на добу. При атопічних проявах дезлоратадин ефективний навіть після одноразової дози, добре переноситься й не має побічних ефектів, характерних для антигістамінних препаратів першого покоління [29]. В експерименті було підтверджено протизапальні властивості дезлоратадину [30–33], у тому числі здатність зменшувати запалення внаслідок підвищення рівня g-інтерферону й IЛ-12, знижуючи при цьому експресію IЛ-4. Також було доведено, що застосування дезлоратадину приводить до помітного підвищення співвідношення Т-хелперів 1-го і 2-го типів і модуляції експресії sVCAM-1, iNOS і NO [31].

У нещодавно проведеному дослідженні [34] проаналізовано профіль адгезійних молекул (ICAM-1, VCAM-1 і E-селектин) у хворих на алергічний риніт і вплив антигістамінних препаратів на ці маркери. У процесі лікування дезлоратадином спостерігалося значне зниження еозинофілів, загального IgE і FeNO, а також плазматичного рівня ICAM-1 і E-селектину порівняно з базальними значеннями.

Цікавим є той факт, що деякі антигістамінні препарати знижують реплікацію риновірусів в епітеліальних клітинах дихальних шляхів за рахунок пригнічення цитоплазматичного росту вірусів, включно з геномною реплікацією, синтезом протеїну й викидом вірусів [35].

Отже, дані наукових і клінічних досліджень вказують на необхідність комплексного лікування ГРЗ із застосуванням протизапальної терапії, особливо в дітей із несприятливим алергічним фоном.

Мета дослідження: визначити ефективність і безпечність застосування енісаміуму йодиду і дезлоратадину в дітей із гострими респіраторними інфекціями й алергічним фоном.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебували 42 дитини 3–12 років (середній вік 8,13 ± 0,23 року), які мали гостре респіраторне захворювання й алергічний фон. Серед них було 19 дівчаток і 23 хлопчики. Діти перебували на стаціонарному лікуванні в ДКЛ № 5 м. Києва.

Клінічне обстеження включало: збір і деталізацію скарг, анамнез захворювання, об’єктивний огляд за органами й системами, орофарингоскопію в динаміці захворювання.

Пацієнтів було розподілено на дві групи. До першої групи увійшло 30 дітей віком 3–12 років із гострими респіраторними захворюваннями середнього ступеня тяжкості (бронхіт, фарингіт, отит, синусит, ларинготрахеїт) і алергічними захворюваннями в анамнезі. Діти першої групи в комплексі лікування отримували препарат енісаміуму йодиду (Амізон) у вікових дозах протягом 5–7 днів.

До другої групи увійшло 12 дітей віком 6–12 років із ГРЗ і загостренням атопічного дерматиту на момент госпіталізації до стаціонару. Діти другої групи приймали Амізон протягом 5–7 днів і препарат дезлоратадину (Едем) у вікових дозах протягом 10 днів.

Оцінювання вираженості клінічних проявів ГРЗ проводилось відповідно до візуально-аналогової бальної шкали (табл. 1).

Оцінювання тяжкості проявів атопічного дерматиту проводили за шкалою SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis — шкала атопічного дерматиту). Тяжкість атопічного дерматиту визначали за трьома параметрами: поширеність, інтенсивність ураження й суб’єктивна оцінка пацієнтом свого стану. Легка форма атопічного дерматиту встановлювалася при оцінці за шкалою SCORAD до 20 балів, середньотяжка відповідала 20–40 балам, тяжка встановлювалась при оцінці за SCORAD понад 40 балів.

З метою оцінювання напруження алергічного фону дітям обох груп проводили вимірювання рівня загального імуноглобуліну Е в сироватці крові методом хемілюмінесцентного імуноаналізу.

Статистична обробка первинних даних проведена загальноприйнятими методами статистичного аналізу із застосуванням параметричних критеріїв визначення вірогідної різниці середніх показників.

Результати та обговорення

У результаті дослідження було виявлено, що в структурі гострих респіраторних захворювань в обстежених дітей переважали гострий бронхіт і гострий фарингіт (табл. 2). Рідше зустрічалися гострі отити й синусити.

У всіх дітей в анамнезі спостерігалися різні алергічні прояви: алергічний риніт (29 дітей), атопічний дерматит (22 дитини), гостра кропив’янка (3 дітей). У 9 дітей ці захворювання поєднувалися. Ті діти, які на момент гострого респіраторного захворювання мали загострення атопічного дерматиту, сформували другу групу дослідження, оскільки вимагали включення до терапії протиалергічних препаратів.

На початку лікування діти обох груп відмічали порушення загального стану, переважно середнього ступеня. Спостерігалося підвищення температури тіла, переважно до субфебрильних цифр, помірне зниження апетиту й ознаки інтоксикації (табл. 3). Алергічний фон підтверджувався помірним підвищенням концентрації загального IgE у сироватці крові в дітей першої групи до 34,8 ± 2,1 кОд/л, у дітей другої групи — до 70,1 ± 2,4 кОд/л.

Як видно з табл. 3 і 4, на тлі терапії Амізоном спостерігалася стрімка позитивна динаміка загального стану хворих дітей (покращання самопочуття й апетиту та вірогідне зменшення температури тіла вже на 2-й день лікування, зменшення інтоксикації на 3-й день), а також окремих клінічних симптомів захворювання, зокрема кашлю й хрипів у легенях.

Аналіз даних назоорофарингоскопії виявив, що в динаміці лікування гіперемія зіва й нежить вірогідно зменшувались на 3-й день, а кашель і хрипи в легенях — на 4-й день лікування.

У жодної дитини першої групи під час прийому Амізону не спостерігалося алергічних проявів і не відбулося загострення хронічного алергічного захворювання.

На рис. 1 і 2 графічно подано динаміку клінічної картини в дітей другої групи під час лікування Амізоном і Едемом.

Крім покращення картини ГРЗ, у дітей другої групи була відзначена позитивна динаміка проявів атопічного дерматиту. Зменшилися обсяг і ступінь ураження, що знайшло своє відображення в позитивній динаміці індексу SCORAD. Протягом 7 днів лікування його середні значення зменшилися з 24,1 ± 1,4 бала до 18,3 ± 1,1 бала (р < 0,01), що було проявом переходу середнього ступеня шкірних уражень у легкий.

Побічних явищ при прийомі Амізону і Едему не спостерігалося. Одна дитина першої групи на 5-й день лікування поскаржилася на біль у животі, після чого препарат було відмінено.

Таким чином, застосування препаратів Амізон і Едем у дітей з гострими респіраторними захворюваннями і алергічним фоном сприяло швидкому зменшенню та зникненню патологічних змін з боку верхніх дихальних шляхів та зменшенню патологічних  проявів з боку  шкіри.

Висновки

1. Гострі респіраторні захворювання в дітей з алергічним фоном є актуальною проблемою педіатрії й потребують комплексного лікування із включенням препарату енісаміуму йодиду Амізон. Застосування Амізону сприяє швидкій позитивний динаміці клінічної картини ГРЗ, ліквідації симптомів інтоксикації й ефективному зниженню температури тіла.

2. Комбіноване застосування лікарських засобів Амізон та Едем є ефективним і безпечним при гострих респіраторних захворюваннях на тлі загострення атопічного дерматиту.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.