Газета «Новости медицины и фармации» №2 (679), 2019
Вернуться к номеру
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные аспекты медикаментозного лечения
Авторы: Томкив З.В., ассистент кафедры педиатрии и неонатологии, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Томкив Я.В., заведующая гастроцентром КНП «Львовская городская детская клиническая больница», г. Львов, Украина
Куновский В.В., доцент кафедры общей хирургии, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Рубрики: Гастроэнтерология
Версия для печати
Резюме
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это глобальная проблема, и имеющиеся доказательства позволяют предположить, что частота возникновения этого заболевания возрастает [1, 2]. В настоящее время ГЭРБ широко распространена во всем мире, и имеются четкие доказательства увеличения ее частоты во многих развивающихся странах. Оценка распространенности показывает значительное географическое разнообразие, и только в Восточной Азии она в настоящее время постоянно держится ниже 10 % [3]. Высокая частота ГЭРБ и, следовательно, наличие основных симптомов приводит к значительным социальным последствиям, отрицательно влияя как на работоспособность [4], так и на многие другие аспекты качества жизни пациентов [5, 6]. Проявления заболевания считаются одинаковыми во всех регионах и сопровождаются двумя главными симптомами — изжогой и регургитацией.
Результатом постоянного повреждения слизистой оболочки желудка кишечным содержимым являются дистрофические и некробиотические изменения желудочного эпителия. Морфологические изменения при этом стереотипны: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток на фоне умеренного воспаления. При рефлюкс-гастрите (РГ) она охватывает исключительно поверхностный эпителий, в отличие от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным, базофильным и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечаются вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий, нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [7].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть определена как комплекс симптомов, достаточных для нарушения качества жизни человека, повреждение или осложнения, возникающие в результате ретроградного заброса содержимого желудка в пищевод, ротоглотку и/или дыхательные пути. Вызванные рефлюксом симптомы, эрозивный эзофагит и другие осложнения [8] могут оказывать серьезное влияние на деятельность, работоспособность, сон и качество жизни.
Монреальское описание ГЭРБ гласит, что беспокоящие симптомы могут расцениваться как умеренные или тяжелые при появлении в течение одного или более дня еженедельно.
Канадская рабочая группа по диспепсии (CanDys) определила ГЭРБ как «симптомокомплекс эпигастральной боли или дискомфорта, происходящий из верхних отделов ЖКТ… который может включать любой из следующих симптомов: изжогу, кислотную регургитацию, избыточную отрыжку, повышенное вздутие живота, тошноту, чувство патологического или замедленного пищеварения или раннее насыщение» [9].
Целесообразно указать, что данная патология встречается как у пожилых людей, так и у лиц молодого возраста. По результатам многочисленных исследований, частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7 до 17 % [10].
В 2006 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:
▬ неэрозивную (НЭРБ), составляющую до 60 % всех случаев заболевания;
▬ эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35 %;
▬ пищевод Барретта, на долю которого приходится 5 % случаев ГЭРБ.
Появление симптомов изжоги и/или регургитации два или более раза в неделю позволяет предположить наличие ГЭРБ [11]. Клинические, эндоскопические и рН-метрические критерии предоставляют всеобъемлющую характеристику заболевания, хотя обычно для установления диагноза обследования не требуются — при условии учета того, что предварительная вероятность ГЭРБ значительно варьирует между географическими регионами. Первичная оценка пациента должна отражать наличие, тяжесть и частоту изжоги, регургитации, что уже является предпосылкой для назначения первичной медикаментозной терапии. Так, с целью первичной терапии ГЭРБ применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП); прокинетики и корректоры моторики; антациды и –антациды в комбинациях. На сегодняшнем этапе лечения пациентов с ГЭРБ существует несколько вариантов проведения стартовой медикаментозной терапии.
Ограниченные ресурсы:
1) эмпирическая терапия антацидами ± альгинат;
2) эрадикационная терапия H.pylori до подтвержденного успеха;
3) эмпирическая терапия H2RA (empi–rical acid suppression therapy);
4) терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа.
Средние ресурсы:
1) эмпирическая терапия ИПП ежедневно + исследования на H.pylori;
2) эрадикационная терапия H.pylori до подтвержденного успеха;
3) терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа, + ЭГДС, если нет ответа ≥ 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день).
Высокие ресурсы:
1) эмпирическая терапия ИПП (1 раз в день) + исследования на H.pylori;
2) эрадикационная терапия H.pylori до подтвержденного успеха;
3) терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа, + ЭГДС, если нет ответа ≥ 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день);
4) терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа, + пищеводная манометрия, если ЭГДС нормальная, + pH-мониторирование, если симптомы персистируют (или возможна антирефлюксная хирургия), + скрининговая ЭГДС на H.pylori, если пациент старше 50 лет.
Как вариант имеет смысл рассматривать поэтапную терапию, зависящую от степени выраженности клинических проявлений у конкретного пациента. Изжогу, возникающую реже двух раз в неделю, можно нивелировать с использованием антацидов или альгинат-антацидов, принимаемых один раз в неделю или даже реже. Очень маловероятно, что эти средства окажут какие-либо вредные побочные эффекты. Комбинации альгината и антацида более эффективны, чем только один антацид [12]. В этой группе пациентов также целесообразен отказ от продуктов, вызывающих появление симптомов, и от плотного приема пищи поздно вечером. Пациентам с более частыми симптомами должна назначаться длительная терапия. Диагноз ГЭРБ, т.е. беспокоящие симптомы два или более раза в неделю, требует назначения эмпирической терапии ингибитором кислоты (ИПП) или, если он недоступен, антагонистов Н2-рецепторов (АH2Р). На данный момент принята следующая классификация Н2-блокаторов:
▬ I поколение — циметидин;
▬ II поколение — ранитидин;
▬ III поколение — фамотидин;
▬ IV поколение — низатидин;
▬ V поколение — роксатидин.
Если ИПП или АH2Р недоступны для быстрого купирования симптома у пациентов, принимающих кислотоподавляющие препараты, могут использоваться антациды/альгинаты.
Среди большого количества средств с кислотоподавляющим эффектом достойное место занимает препарат Рефлювард, который хорошо зарекомендовал себя в комплексе медикаментозного лечения у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, поскольку он обеспечивает смягчающее, успокаивающее, противовоспалительное, антацидное действие. Применение данного средства способствует редукции воспалительного процесса, изжоги, активации и нормализации пищеварительной функции при гастритах, язвенной болезни, ГЭРБ и диспептическом синдроме.
Поливекторность применения препарата обусловлена оригинальностью его состава. Быстрый и длительный клинический эффект обусловлен наличием в препарате действующих компонентов (натрия альгинат; кальция карбонат; натрия бикарбонат; калия сорбат; натрия бензоат) и растительных компонентов-фитоэкстрактов: опунции (Opuntia ficus-indica Mill.), листьев оливкового дерева (Oleo europaea L.), корней солодки (Glycyrrhiza glabra L.), листьев мяты (Mentha piperita L.), плодов киви (Actinidia chinensis Planch.).
Оригинальный состав, быстрый клинический эффект, удобная упаковка (стик 10 мл), наличие европейского производителя способствуют тому, что данное средство заслуженно выделяют среди ряда препаратов, способствующих редукции воспалительного процесса, нормализации пищеварительной функции.
► Проводя лечение пациентов с рефлюкс-эзофагитом, всегда следует помнить, что подходы к данной патологии должны фокусироваться на лучшей клинической практике с приоритетом в лечении и нивелировании симптомов:
▬ следует разумно выбирать самую низкую эффективную дозу назначаемого препарата, способную обеспечить приемлемое уменьшение симптома. Она может колебаться от отсутствия препарата вообще до краткосрочного назначения ИПП один раз в день;
▬ при умеренных симптомах у пациентов с эндоскопически диагностированной ГЭРБ самоназначенный периодический прием ИПП (терапия по требованию) во многих случаях является полезной стратегией лечения. В данной ситуации сокращается количество принимаемых лекарств, уменьшается стоимость лечения, повышается способность пациентов контролировать собственные ощущения;
▬ на уровне первичной медицинской помощи могут быть назначены ИПП и/или комбинация альгината-антацида и кислотоподавляющей терапии, которая эффективнее монотерапии кислотоподавляющими препаратами [12, 13].
Для пациентов, ищущих совета у фармацевта по поводу частых рефлюксных симптомов, эффективным может оказаться прием безрецептурных ИПП. Препараты данной группы (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол) имеют разную безрецептурную доступность в различных странах (веб-сайт Association of the European Self-Medication Industry (http://www.aesgp.eu/facts-figures/otc-ingredients/)).
Ежедневные стандартные дозы доступных в настоящее время ИПП, по опубликованным исследованиям [4, 5, 7], могут различаться. Наиболее приемлемая и рекомендуемая суточная доза ИПП — омепразол 20 мг; рабепразол 20 мг; лансопразол 30 мг; пантопразол 40 мг; эзомепразол 40 мг; декслансопразол 60 мг.
В ноябре 2015 г. во Флоренции (Италия) состоялась очередная согласительная конференция Европейской группы по изучению H.pylori, на которой был принят Маастрихтский консенсус V, посвященный современным аспектам диагностики и лечения инфекции H.pylori. В качестве лучшего выбора ИПП с наиболее совершенной фармакокинетикой он рекомендует препараты эзомепразол и рабепразол в высоких дозах (40 мг 2 раза в сутки) с длительностью лечения до 14 дней.
Учитывая рекомендации Маастрихтского консенсуса V, следует обратить внимание на препарат Эзомер (эзомепразол 40 мг), производитель — LAMP SAN PROSPERO S.P.A. (Италия), который хорошо зарекомендовал себя в комплексной медикаментозной терапии пациентов с ГЭРБ и дуоденогастральным рефлюксом (ДГР).
Обоснованность применения Эзомера в комплексе лечения данных пациентов обусловлена следующими аспектами: эзомепразол — оптический S-изомер омепразола с минимумом побочных действий, имеющий высокую биодоступность начальной дозы (80–90 %) и, соответственно, быстрое начало действия (в течение 1 часа), что обеспечивает быстрое купирование клинических симптомов на основании значительной динамики рН (> 6). Отличный комплайенс (в упаковке 28 таблеток) плюс европейская площадка производства и практическое отсутствие побочных эффектов выгодно подчеркивают достоинство препарата Эзомер.
Исследования последних лет свидетельствуют о высоком росте числа заболеваний, симптоматика которых обу–словлена наличием патологического дуо–деногастрального рефлюкса. Высокая распространенность ДГР (в 45–98 % случаев), частое сочетание с функциональной диспепсией, хроническим гастритом (включая и рефлюкс-гастрит), язвенной болезнью, ГЭРБ (в 20 % случаев), дуо–деностазом, дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) и другой патологией усложняет его течение и терапию. ДГР встречается после хирургических вмешательств (в 52,6 % случаев после ушивания дуоденальной язвы, в 15,5 % случаев после холецистэктомии).
Основываясь на данных суточной интрагастральной рН-метрии, В.С. Волков и соавт. (2010) делают вывод, что дуоденогастральный рефлюкс постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40 % времени суток и усиливается ночью. Общее число ДГР у здоровых людей составляет в среднем 60–68 раз, в то время как у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 27–32 раза. Обнаружено также, что у больных с язвой двенадцатиперстной кишки средняя продолжительность рефлюкса вдвое меньше, чем у здоровых людей, для них характерно отсутствие его ночной активации и ограничение преимущественно антральным отделом [13].
При патологическом ДГР желчь в составе рефлюксата ретроградно попадает из двенадцатиперстной кишки в анатомически выше расположенные органы — желудок и пищевод. Распространенной причиной патологических рефлюксов являются дисфункции сфинктеров, разделяющих полые органы. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Наибольшим агрессивным потенциалом при забросе дуоденального содержимого обладают желчные кислоты, что сопровождается клиническими проявлениями ДГР с преобладанием диспептических симптомов — отрыжки воздухом или кислым, тошноты, изжоги, рвоты желчью, горечи во рту, не проходящей или усиливающейся на фоне приема ИПП.
Терапия ДГР направлена на нейтрализацию раздражающего действия на слизистые оболочки желудка и пищевода компонентов дуоденального содержимого и на нормализацию пропульсивной способности ЖКТ. Исходя из вышеизложенного, в комплексе медикаментозной терапии даного контингента пациентов целесообразно обратить внимание на препараты, обеспечивающие полноценную регуляцию моторной функции кишечника и кишечный транзит.
Среди большого количества препаратов данной группы наиболее физиологичными считаются средства, имеющие гиперосмотическое слабительное действие (за счет диффузии жидкости в просвет кишки с последующим разжижением каловых масс и увеличением объема стула). Имея достаточный клинический опыт применения препаратов, влияющих на регуляцию пропульсивной активности кишечника, рекомендуем обратить внимание на препарат Мелафибра (производитель «ШЕДИР ФАРМА Срл», Италия), оказывающий выраженное много–факторное клиническое действие в первую очередь благодаря своему оригинальному составу.
Пероральный раствор Мелафибра обес–печивает регуляцию моторной функции кишечника (лактулоза 4 г), оказывает детоксикационный эффект при портосистемной печеночной энцефалопатии, способствует восстановлению кишечной микрофлоры при дисбактериозе кишечника и имеет выраженную пре- и пробиотическую активность (пребиотики фруктоолигосахариды (ФОС) 4 г, инулин 4 г), компенсирует дефицит витаминов В1 и В6, а фитосоставляющая данного препарата (экстракт одуванчика (Taraxacum officinalе Weber) 37,5 мг, экстракт сока алоэ вера (Aloe vera L.) 37,5 мг, экстракт коры вяза (Ulmus campestris L.) 37,5 мг) только усиливает ожидаемый клинический эффект. Большая упаковка (300 мл) и возможность разнообразной дозировки (10 — 15 — 20 мл) обеспечивает условия для подбора индивидуальной дозы с максимально выраженным клиническим действием.
► В соответствии с между–народными консенсусами, имеющими доказанную степень –эффективности, отмечены следующие рекомендации:
▬ антациды рекомендуется использовать периодически для купирования симптомов изжоги. Если имеются среднетяжелые или тяжелые симптомы изжоги либо если мероприятия по изменению стиля жизни не оказали эффекта, рекомендуется пробная терапия с целью снижения кислотности (класс рекомендаций А; уровень доказательности 1а);
▬ ИПП являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения. Рекомендуемый курс использования препаратов — от 2 до 4 недель (класс рекомендаций А; уровень доказательности 1b);
▬ пациентам с эндоскопически установленным пептическим эзофагитом рекомендуется терапия препаратами, снижающими кислотность (класс рекомендаций А; уровень доказательности 1а);
▬ при ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени рекомендовано назначение:
а) антисекреторных препаратов — ИПП (эзомепразол; рабепразол);
б) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгелдрат + магния гидроксид, гевискон — натрия альгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат);
в) прокинетиков и корректоров моторики (класс рекомендаций А; уровень доказательности 1b).
► Практические рекомендации золотого стандарта по ГЭРБ:
▬ практические рекомендации по диагностике и лечению Американского колледжа гастроэнтерологии, 2013 (Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — 108. — 308-28; quiz 329. doi: 10.1038/ajg.2012.444. PMID: 23419381. National Guideline Clearinghouse (NGC) 009639);
▬ лучшие практические советы Комитета по клиническим практическим рекомендациям Американского колледжа врачей, 2012 (Shaheen N.J., Weinberg D.S., Denberg T.D., Chou R., Qaseem A., Shekelle P.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. — 2012. — 157. — 808-16. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00008. PubMed PMID: 23208168);
▬ заключение по медицинской позиции по ведению пищевода Барретта Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2011 (Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., Inadomi J.M., Shaheen N.J., American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus // Gastroenterology. — 2011. — 140. — 1084-91. doi: 10.1053/j.gastro.2011.01.030. PubMed PMID: 21376940. National Guideline Clearinghouse NGC 008565);
▬ практические рекомендации Бра–зильской консенсусной группы по ГЭРБ, 2010 (Moraes-Filho J.P., Navarro-Rodriguez T., Barbuti R., Eisig J., Chinzon D., Bernardo W.; Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus // Arq. Gastroenterol. — 2010. — 47. — 99-115. PubMed PMID: 20520983);
▬ обновление Азиатско-Тихоокеанского консенсуса, 2008 (Fock K.M., Talley N.J., Fass R., Goh K.L., Katelaris P., Hunt R. et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: update // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — 23. — 8-22. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05249.x. Erratum in: J. Gastro–enterol. Hepatol. — 2008. — 23. — 504. PubMed PMID: 18171339).
От редакции.
Данная работа была представлена на 7-й Международной конференции молодых ученых «Перспективы науки и образования» (7th International youth conference “Perspectives of science and education”), которая состоялась 15 февраля 2019 года в г. Нью-Йорке, США, и опубликована в сборнике материалов этой конференции.
Список литературы
1. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. –Guidelines for the diagnosis and management of gastro–esophageal reflux disease // Am. J. Gastroente–rol. — 2013. — 108. — Р. 308-28; quiz 329.
2. ГЭРБ. Глобальные перспективы гастроэзо–фагеальной рефлюксной болезни: Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации // WGO Global Guidelines GERD. — 2015. — Р. 42.
3. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-esophageal reflux disease: a systematic review // Gut. — 2014. — 63. — Р. 871-80.
4. Henke C.J., Levin T.R., Henning J.M., Potter L.P. Work loss costs due to peptic ulcer disease and gastroesophageal reflux disease in a health maintenance organization // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — 95. — Р. 788-92.
5. Liker H., Hungin P., Wiklund I. Mana–ging gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective // J. Am. Board. Fam. Pract. — 2005. — 18. — Р. 393-400.
6. Revicki D.A., Wood M., Maton P.N., Soren–sen S. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life // Am. J. Med. — 1998. — 104. — Р. 252-8.
7. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.
8. Moayyedi P., Talley N.J. Gastro-–oesophageal reflux disease // Lancet. — 2006. — 367. — Р. 2086-100.
9. Veldhuyzen van Zanten S.J., Flook N., Chiba N., Armstrong D., Barkun A., Bradette M. et al. An evidence-based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. Canadian Dyspepsia Working Group // CMAJ. — 2000. — 162 (12 Suppl.). — S3-23.
10. Клинические рекомендации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. МКБ 10: К 21. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). — 2016. — 37 с.
11. Moraes-Filho J., Cecconello I., Gama-Rodrigues J., Castro L., Henry M.A., Meneghelli U.G. et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management // Am. J. Gastroente–rol. — 2002. — 97. — Р. 241-8.
12. Tytgat G.N., McColl K., Tack J., Holtmann G., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. New algorithm for the treatment of gastro-–oesophageal reflux disease // Aliment. Pharma–col. Ther. — 2008. — 27. — Р. 249-56.
13. Волков В.С. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — расставим точки над «i» / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова // Верхневолжский медицинский журнал. — 2010. — Т. 8, № 1. — С. 26-29.