Журнал «Актуальная инфектология» Том 7, №1, 2019

Актуальність. Нейробореліоз (НБ) — це найбільш загальний прояв дисемінованої форми хвороби Лайма (ХЛ) із проявами ураження центральної та периферійної нервової систем. В Європі цю хворобу спричиняють три види борелій, наприклад Borrelia burgdorferi та, найчастіше, B. garinii або B. afzelii. За рідкісним винятком, збудником захворювань у Північній Америці є B. burgdorferi sensu stricto. Передача людям зазвичай відбувається через укус інфікованих кліщів. Зараз у країнах Європи спостерігають зростання рівня захворюваності на нейробореліоз Лайма [1, 4, 5]. Найчастіше його клінічна картина в дітей проявляється периферійним паралічем обличчя, який виникає у 71 % пацієнтів, та на другому місці — асептичним менінгітом (29 %).

Мета дослідження — проаналізувати частоту виникнення, причини та прогноз нейроінфекцій у дітей, що виникли внаслідок укусів інфікованих кліщів.

Матеріали та методи. Виконано ретроспективний аналіз 95 медичних документів пацієнтів, які перебували на лікуванні у неврологічному та інфекційно-діагностичному відділеннях Тернопільської обласної дитячої лікарні (Західна Україна) впродовж останніх (7) років (2012–2018). Обстеження є частиною спільного українсько-польського проекту «Дослідження епідеміології, патогенезу, клініки та профілактики бореліозу», що виконується в рамках науково-дослідницьких проектів Європейського Союзу. Діагноз підтверджували двоступеневою системою діагностики: перша ґрунтується на європейських обстеженнях за допомогою ІФА, на другому етапі позитивний результат повинен бути підтверджений більш специфічним Western Blot тестом. Виявлення ДНК анаплазми методом ПЛР у режимі реального часу було проведено тест-системою «РеалБест ДНК Anaplasma phagocytophilum», герпес-інфекцію — ПЛР крові на наявність ДНК HSV I і II типів.

Результати. Проаналізувавши історії хвороби пацієнтів з енцефалітами, авторами дослідження виявлено 7 хворих із нейробореліозом. На підставі скарг, анамнезу, лабораторних даних (підвищення титру IgM до борелій в ІФА та результатів імуноблоту, змін на МРТ головного мозку, що відповідали змінам інфекційного характеру, діагноз був підтверджений. В однієї дитини діагностовано коінфекцію — кліщовий енцефаліт у поєднанні з гранулоцитарним анаплазмозом встановлений за визначенням ДНК анаплазм методом ПЛР у режимі реального часу. У 2 пацієнтів діагностували мікст-інфекцію з герпесвірусом. Наші дослідження показали, що етіологічний діагноз мікст-інфекції обов’язково має бути підтверджений даними імунологічного дослідження крові та результатами дослідження спинномозкової рідини (СР) [1, 6, 8]. Лише в 2 випадках із 7 батьки пацієнтів вказували на укус кліща в анамнезі. Четверо дітей не пам’ятали про укуси кліща, але в 6 випадках спостерігалась erythema migrans у дебюті захворювання. В однієї дитини була безеритемна форма захворювання, хоча мігруюча еритема, що з’являється навколо місця укусу і поширюється у вигляді концентричного кола, є типовою ознакою бореліозної інфекції. Почервоніння супроводжувалося грипоподібними симптомами. Близько половини пацієнтів із НБ вказують в анамнезі на контакт з кліщем, і тільки 20–30 % пацієнтів з порушеннями нервової системи повідомляють, що мала місце мігруюча еритема [1, 7]. У двох дітей зареєстровано параліч лицевого нерва. За даними літератури, на параліч Белла (одно- або двосторонній) припадає 3–5 % випадків НБ, причому це може бути єдиним проявом захворювання. Визначення симптомів бореліозу Лайма вкрай важливе для швидкого діагностування та лікування цієї хвороби, що зазвичай проявляється у трьох різних клінічних стадіях: рання локалізована, рання дисемінована та пізня. Стадії розрізняють за класифікацією нейробореліозу EFNS [1]. При ранній неврологічна симптоматика виникає до 6 місяців після укусу кліща, при пізній — більше ніж через 6 місяців. Вона включає прояви ураження периферійних, черепно-мозкових нервів, ураження ЦНС — міоклонус, атаксію, запаморочення, черепний поліневрит, поперечний мієліт із геміпарезом або ідіопатичну внутрішньочерепну гіпертензію. За даними R. Nau, H.J. Christen, H. Eiffert (2009), серед неврологічних симптомів, характерних для ЛБ, домінує насамперед лімфоцитарний менінгіт із болючим невритом або полірадикулітом чи енцефаломієлітом. Клінічні прояви менінгорадикулоневриту (синдром Баннварта) є на другому місці за поширеністю ранньої стадії хвороби Лайма в Європі. Його клінічні особливості проявляються ураженням черепних нервів (наприклад, параліч обличчя), парезом, корінцевим болем і радикулітом, а також лімфомоноцитарним менінгітом [1]. Розроблено важливі критерії для підтвердження діагнозу НБ: наявність неврологічної симптоматики, інтратекальних імуноглобулінів до B. burgdorferi, плеоцитоз у цереброспінальній рідині. За наявності 2 із 3 вищевказаних ознак можливий розвиток НБ. Антитіла IgM до борелій можна виявити серологічними методами у 50–90 % пацієнтів. Однак хоча результати серологічних тестів часто бувають негативними, через декілька тижнів або місяців після укусу кліща у хворих можуть розвинутися менінгіт, енцефаліт, парез черепно-мозкових нервів, лімфоцитарний менінгорадикуліт Баннварта. Для встановлення діагнозу пізньої стадії хвороби Лайма із проявами з боку ЦНС та полінейропатією необхідно брати до уваги 3 критерії: наявність периферичної нейропатії, наявність хронічних атрофікатів і наявність специфічних антитіл до В. burgdorfery. Найпоширенішою ознакою європейського нейробореліозу Лайма є прояв тріади синдрому Баннварта (лімфоцитарний менінгіт, черепно-мозкова невропатія та радикуліт, а не асептичний менінгіт, який частіше трапляється на Північноамериканському континенті [1]. Як зазначалося, згідно з міжнародними рекомендаціями, серологічна діагностика повинна проводитись двохетапно. Перший етап — ІФА або непряма імунофлюоресценція, а при позитивному результаті підтвердження — вестерн-блот. Для визначення IgM — найчутливіша смужка нативного антигену OspC, для IgG — VlsE. Рівні специфічних IgM можуть зберігатися впродовж тривалого часу [4, 5].

Висновки. У диференціальній діагностиці нейроінфекцій та бореліозу Лайма слід дотримуватися запропонованої двоступеневої серологічної експертизи крові, насамперед скринінгових тестів на антитіла за допомогою ІФА та пізніше підтвердження у вестерн-блоті. Зважаючи на неоднозначність підходів у лікуванні обстежуваної групи дітей, лікування нейроінфекції в Україні вимагає стандартизації протоколів лікування відповідно до вимог Всесвітньої організації охорони здоров’я.