Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 3(9) 2008

Back to issue

Солечутливість у хворих на цукровий діабет 2-го типу в поєднанні з артеріальною гіпертензією — вплив на ниркову функцію

Authors: Svetlana D. Jeliс, Miroslava N. Zamaklar

Categories: Cardiology, Nephrology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version

Дані про вплив солечутливості артеріального тиску на сприйнятливість нирок до ушкодження все ще є бездоказовими та гіпотетичними. Експериментальні дані, отримані під час спостереження за двома групами щурів, генетично схильних до розвитку гіпертензії, підтвердив наявність такого зв’язку. Щури зі спонтанною гіпертензією, у яких гіпертензія розвивається незалежно від умісту солі в дієті, являють собою модель солерезистентної гіпертензії. У даної моделі поверхневі нефрони пристосовуються до підвищеного артеріального тиску зі збільшенням опору в ниркових аферентних артеріолах, що захищає нирки від негативних впливів артеріальної гіпертензії [1]. І навпаки, у іншої групи щурів гіпертензія розвивається лише за умов високого вмісту солі в дієті, і вони являють собою модель солечутливої гіпертензії. Адаптаційні зміни у щурів другої моделі характеризуються зменшенням опору в аферентних артеріолах і збільшенням клубочкового капілярного тиску. Саме тому вони мають більшу схильність до гломерулосклерозу, протеїнурії та більш швидкого погіршення ниркової функції [2].

Поширеність ураження нирок вища серед афроамериканців, людей похилого віку і у хворих на цукровий діабет, тобто у когортах суб’єктів, серед яких поширеність солечутливості вища, що опосередковано підтверджує зазначене вище [3]. Отже, мета даного дослідження полягала в тому, щоб оцінити поширеність солечутливого артеріального тиску у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, поєднаного з артеріальною гіпертензією, і перевірити гіпотезу, що цей стан впливає на рівень прогресування ниркових уражень.

У дослідження було включено 66 пацієнтів (35 жінок і 31 чоловік) із цукровим діабетом 2-го типу в поєднанні з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією без клінічної альбумінурії (виділення альбуміну з сечею менше 300 мг/добу), віком 37–59 (49,51 ± 6,29) років. Діагноз цукрового діабету 2-го типу встановлювався відповідно до критеріїв Expert Committee [4]. Для встановлення ступеня артеріальної гіпертензії (м’якої та помірної) у пацієнтів з попереднім антигіпертензивним лікуванням та без такого визначався діастолічний АТ, що знаходився в діапазоні 90–110 мм рт.ст. Тривалість цукрового діабету становила 11,29 ± 5,02 року, артеріальної гіпертензії — 11,86 ± 6,02 року. Серед досліджуваних у 30,3 % (n = 20) пацієнтів спостерігалася нормальна альбумінурія, у той час як у 69,7 % (n = 46) була виявлена мікроальбумінурія.

Після триденного періоду вживання нормальної кількості натрію з їжею (150 ммоль/добу) всі пацієнти були послідовно переведені на дієту з низьким споживанням натрію (40 ммоль/добу) протягом 5 днів і високим вмістом натрію (300 ммоль/добу) в їжі протягом наступних 5 днів. Уміст натрію, калію та екскреція креатиніну визначалися в добовій сечі з метою контролю виконання дієтичних рекомендацій та оцінки електролітного балансу. Середній АТ (СрАТ) визначався додаванням 1/3 пульсового тиску до діастолічного, кожен з яких вимірювався протягом періоду не менше 6 днів  відповідно до стандартів користування сфігмоманометром. Для визначення солечутливої артеріальної гіпертензії у пацієнтів використовувалися три критерії:

І критерій — підвищення ΔСрАТ більше ніж на 10 мм рт.ст., при високому споживанні солі порівняно з періодом низькосольової дієти [5];

ІІ критерій — ΔСрАТ вища за 3 мм рт.ст. [6, 7];

ІІІ критерій — індекс чутливості до натрію (ІЧН) артеріального тиску визначався як аналог нахилу (B) кривої «тиск—натрійурія» (рівняння, де N і L відповідають результатам, отриманим під час нормального і низького споживання натрію, а UNa — виділення натрію з сечею [8]):

Параметри прогресування нефропатії, середньорічний приріст екскреції альбуміну з сечею (ΔЕАС) та середньорічне зниження рівня клубочкової фільтрації (ΔРКФ) обчислювалися для кожного пацієнта протягом 6,28 ± 0,88 року.

Концентрація натрію і калію в сечі визначалася за допомогою фотометра, а концентрація креатиніну в сечі вимірювалася автоаналізатором.

Добовий рівень екскреції альбуміну з сечею вимірювався за методом RID. Рівень клубочкової фільтрації оцінювався за добовим кліренсом креатиніну з перерахунком на площу поверхні тіла.

Протокол дослідження погоджено з місцевим етичним комітетом, інформовані згоди отримано від усіх пацієнтів.

Статистичний аналіз виконано за допомогою програми Statistica 4.5. Значення розбіжностей були оцінені за методом дисперсійного аналізу (ANOVA) згідно з тестом Scheffe. Коефіцієнти кореляції ІЧН артеріального тиску з ΔЕАС та ΔРКФ були визначені за методом least-квадратів. Статистичні значення дорівнювали 0,05.

Поширеність солечутливого АТ у хворих на цукровий діабет 2-го типу в поєднанні з АГ залежить від критерію, що використовувався. Згідно з І критерієм 51,51 % досліджуваних пацієнтів були чутливими до солі. Однак згідно з ІІ критерієм, усі хворі були солечутливими. ІЧН, виражений як медіана від 25-го до 75-го процентилів, склав 0,03945 (0,0278–0,0590) мм рт.ст./ммоль. Незважаючи на деяке перекриття, ІЧН був вірогідно вищим у солечутливих пацієнтів порівняно з солерезистентними, визначений за І критерієм чутливості артеріального тиску до солі (0,05775 (0,036–0,067) vs. 0,0322 (0,020–0,041), p = 0,000022) (рис. 1). Крім цього, ІЧН був значно вищим у пацієнтів з мікроальбумінурією, ніж у пацієнтів із нормальним рівнем альбумінурії (0,0425 (0,0329–0,06245) vs. 0,0275 (0,02155–0,0445), p = 0,002465).

Між солечутливими та солерезистентними пацієнтами, визначеними за І критерієм, щорічний середній приріст мікроальбумінурії (ΔЕАС: 3,313 vs. 4,031 %, p = 0,738) і погіршення рівня клубочкової фільтрації (ΔРКФ: 1,928 vs. –2,346 мл·хв–1, p = 0,664), вірогідно не відрізнялися. Статистичний аналіз коваріації (ANCOVA) солечутливості як незалежної змінної, ΔЕАС і ΔРКФ як залежних від віку змінних, середнього артеріального тиску (СрАТ) та індексу маси тіла (ІМТ), показав такі рівні статистичних значень (ΔЕАС: p = 0,577372; ΔРКФ: p = 0,807624) (рис. 2). Не було також ніякої суттєвої кореляції між індексом чутливості до натрію і ΔЕАС (r = –0,014651, p = 0,907054) і ΔРКФ (r = –0,045328, p = 0,717805).

Ще не так давно неодноразово підкреслювалося, що солечутливий фенотип є важливим фактором ризику серцево-судинної та (або) ниркової захворюваності і смертності у пацієнтів з ЦД 2-го типу [9], у пацієнтів із гіпертензією [10], а також у здорових осіб [11]. На жаль, не існує ні швидкого ефективного стандартизованого клінічного тесту, ні широко впровадженого визначення солечутливості.

Зростання поширеності солечутливості серед населення, так само як і мікроальбумінурії, навіть серед нормотензивних суб’єктів віком понад 60 років, виявилося за даними деяких досліджень [12, 13]. У пацієнтів із патологією нирок, включаючи діабетичну нефропaтію, солечутливість і клубочкова гіпертензія можуть виникати як адаптаційні механізми, що розвиваються для підтримання ниркової функції, оскільки внаслідок її зниження зменшується здатність нирок виділяти натрій [3, 8]. Щоб уникнути впливу вікового фактору та пов’язаного з хворобою зниження функції нирок на поширеність солечутливості, група в даному дослідженні складалася з пацієнтів віком 37–59 років, із рівнем креатиніну сироватки менше ніж 150 ммоль/л.

Як було зазначено, поширеність солечутливості у пацієнтів із ЦД 2-го типу та артеріальною гіпертензією залежить від критерію, що використовують для її визначення.

Критерій, що базується на зростанні СрАТ при вживанні великої кількості солі порівняно з низькосольовою дієтою (ΔСрАТ) більше ніж на 10 мм рт.ст., показав, що 51,51 % досліджуваних пацієнтів були солечутливими. Така поширеність була подібною у спостережуваній групі здорових осіб (58 %) [11] і у пацієнтів із значною гіпертензією (50 або 51 %) [14, 15]. Однак за критерієм, що базується на зростанні ΔСрАТ вище ніж 3 мм рт.ст., усі наші пацієнти були солечутливими, що збігається з думкою деяких авторів, які вважають, що артеріальний тиск є солечутливим майже в усіх пацієнтів із цукровим діабетом [16].

Недоліки та неточність оцінки солечутливості, що заснована на величині приросту САТ при вживанні великої кількості солі, порівняно з низькосольовою дієтою, стали очевидними, і введення індексу чутливості до натрію артеріального тиску японськими авторами [8] було спробою вирішити дану проблему. Обчислення ІЧН зробило пробу з навантаженням сіллю, як і розподіл пацієнтів на «солечутливих» та «солерезистентних» даремним. Отже, оцінка солечутливості артеріального тиску стала легшою, більш зручною і надійною. Значення ІЧН, що спостерігалися в наших пацієнтів із нормоальбумінурією, були практично ідентичними щодо таких у японських пацієнтів із нормоальбумінурією, в той час значення ІЧН були нижчими у наших пацієнтів із мікроальбумінурією порівняно з такою ж групою японських пацієнтів [8].

Докази на користь більш швидкого прогресування ураження нирок у солечутливих, ніж у солерезистентних осіб, усе ще залишаються лише експериментальними [1, 2]. Є деякі непрямі епідеміологічні свідчення серед пацієнтів із вираженою гіпертензією [3], які підтримують цю гіпотезу, але їх недостатньо для пацієнтів із ЦД. У пацієнтів із вираженою гіпертензією поліморфізм алелей insertion (I)/deletion (D) гена ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), за даними дослідників, був пов’язаний із солечутливістю артеріального тиску [17, 18]. Алель D був фактором ризику раннього виникнення гіпертензії і розвитку шлуночкової гіпертрофії у цих пацієнтів. З іншого боку, алель I був пов’язаний із солечутливістю артеріального тиску, але роль його у більш швидкому прогресуванні нефропатії у пацієнтів із ЦД не була доведена [19]. Результати нашого дослідження також не доводять, що солечутливість артеріального тиску впливає на рівень прогресування мікроальбумінурії і погіршення рівня клубочкової фільтрації у пацієнтів із ЦД 2-го типу у поєднанні з артеріальною гіпертензією. Необхідні подальші дослідження на більшій кількості пацієнтів, щоб переоцінити отримані дані і роз’яснити можливі позитивні впливи обмеження солі в дієті на контроль артеріального тиску та мікроальбумінурію, також можливе значення солечутливості артеріального тиску у виборі оптимального протигіпертензивного лікування в цих пацієнтів.

Незважаючи на відносно високу поширеність солечутливості артеріального тиску у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, поєднаного з артеріальною гіпертензією, її вплив на прогресування ниркових пошкоджень, здається, є досить низьким. Отже, ми не можемо звинуватити її у виникненні більш швидкого погіршення ниркової функції в деяких пацієнтів, і це не може стати алібі для нас у тому, щоб не докладати максимальних зусиль для досягнення цільових рівнів глюкози і контролю артеріального тиску у наших пацієнтів.

Підготували: Ю.О. МОШКОВСЬКА, к.м.н.,
доцент кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини № 1 Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця
І.С. КРИВОРУЧКО, Н.М ЯЦКОВСЬКА,
магістри кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини № 1 Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця
   


Bibliography

1. Raij L., Azar S., Keane W.F. Role of hypertension in progressive glomerular immune injury // Hypertension. — 1985. — 7. — 398-404.

2. Azar S., Limas C., Iwai J., Weller D. Single nephron dynamics during high Na+ intake and early hypertension in Dahl rats // JPN. Heart J. — 1979. — 20 (suppl. 1). — 138-140.

3. Campese V.M. Salt-sensitive hypertension: Renal and cardiovascular implications // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. — 1999. — 9. — 143-156.

4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. — 1997. — 20. — 1183-1197.

5. Campese V.M., Romoff M.S., Levitan D., Saglikes Y., Friedler R.M., Massry S.G. Abnormal relationship between Na intake and sympathetic nervous activity in salt-sensitive patients with essential hypertension // Kidney Int. — 1982. — 21. — 371-378.

6. Sharma A.M., Schatenfroh S., Kribben A., Distler A. Reliability of salt-sensitivity testing in normotensive subjects // Klin. Wochenschr. — 1989. — 67. — 632-634.

7. Weir M.R., Dengel D.R., Behrens M.T., Goldberg A.T. Salt-induced increases in systolic blood pressure affect renal hemodynamic and proteinuria // Hypertension. — 1995. — 25(6). — 1339-1344.

8. Imanishi M., Yoshioka K., Okimura M., Konishi Y., Okada N., Morikawa T. et al. Sodium sensitivity related to albuminuria appearing before hypertension in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. — 2001. — 24(1). — 111-116.

9. Weir M.R. Impact of salt intake on blood pressure and proteinuria in diabetes: Importance of the renin-angiotensin system // Mineral. Electrolyte Metab. — 1998. — 24. — 438-445.

10. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Sghheri G., Baldari G., Campese V.M. Microalbuminuria in salt-sensitive patients. A marker for renal and cardiovascular risk factors // Hypertension. — 1994. — 23. — 195-199.

11. Weinberger M.H., Fineberg N.S., Fineberg S.E., Weinberger M. Salt sensitivity, pulse pressure, and death in normal and hypertensive humans // Hypertension. — 2001. — 37. — 429-432.

12. Weinberger M.H., Fineberg M.S. Sodium and volume sensitivity of blood pressure // Hypertension. — 1991. — 18. — 67-71.

13. Damsgaard E.M., Mogensen C.E. Microalbuminuria in elderly hyperglycaemic patients and control // Diabetic Med. — 1986. — 3. — 430-435.

14. Nesovic M., Stojanovic M., Neљovic M.M., Siris J., Sarkovic M. Microalbuminuria is associated with salt sensitivity in hypertensive patients // J. Hum. Hypertens. — 1996. — 10. — 573-576.

15. Weinberger M.H., Miller J.Z., Luft F.C., Grim C.E., Fineberg N.S. Definitions and characteristics of Na+ sensitivity and blood pressure resistance // Hypertension. — 1986. — 8. — II 127-II 134.

16. Tuck M., Corry D., Trujjilo A. Salt-sensitive blood pressure and exaggerated vascular reactivity in the hypertension of diabetes mellitus // Am. J. Med. — 1990. — 88. — 210-216.

17. Hiraga H., Oshima T., Watanabe M., Ishida M., Ishida T., Shingu T. et al. Angiotensin I converting gene polymorphism and salt sensitivity in essential hypertension // Hypertension. — 1996. — 27. — 569-572.

18. Giner V., Poch E., Bragulat E., Oriola J., Gonzales D., Coca A. et al. Renin-angiotensin system genetic polymorphisms and salt sensitivity in essential hypertension // Hypertension. — 2000. — 35(2). — 512-517.

19. Parving H.-H. Renoprotection in diabetes: genetic and non-genetic risk factors and treatment // Diabetologia. — 1998. — 41. — 745-759.


Back to issue