Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

29 травня 2008 року в конференц-залі Інституту нейрохірургії імені А.П. Ромоданова відбулося засідання Наукової ради з клінічної медицини при президії АМН України.

На засіданні розглядались основні питання клінічної картини, діагностики та сучасних аспектів антивірусної терапії хронічного гепатиту та цирозу печінки, етіологічно пов’язаних із вірусом гепатиту С.

Так, із доповіддю «Хронічні вірусні гепатити В та С у дітей (особливості перебігу, фіброгенезу та лікування)» виступила академік АМН України, д.м.н., професор О.М. Лук’янова (ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України»).

Хронічний гепатит (ХГ) — поліетіологічне дифузне запально-дистрофічне ураження печінки тривалістю не менше 6 місяців, що характеризується прогресивним перебігом, виникненням фіброзу та здатністю формувати цироз печінки. Лідерами в структурі ХГ є хронічні вірусні гепатити.

Існує 7 генотипів ХВГ: A, B, C, D, E, F, G і 6 генотипів ХГС.

В Україні та Європі існують генотипи 1, 2, 3.

Основні шляхи передачі HBV та HCV у дітей — вертикальний (перинатальний) та горизонтальний:

— препарати крові;

— медичні маніпуляції;

— немедичні маніпуляції;

— статевий;

— контактно-побутовий.

Гепатит В за поширеністю переважає СНІД у тисячу разів, посідає 9-те місце серед причин смерті у світі. В Україні кожний рік реєструється 3,5 тисячі детей, хворих на вірусний гепатит В. Інфіковані в ранньому дитинстві мають 25% ризик передчасної смерті від ЦП та ГЦК (EASL, 2006).

Ризик хронізації гепатиту В у дітей: при інфікуванні у віці <1 року — 70–90 %, 2–3 роки — 40–70 %, 4–6 років — 10–40 % , > 7 років — 6–10 %. Частота розвитку симптомів гепатиту В у дітей: при перинатальному інфікуванні — 1 %, інфікуванні у 2–6 років — 10 %, у віці > 7 років — 40 %.

Поширеність ХГС у дітей у Європі та США становить 0,2–0,4 %, у Японії — 0 %, в Африці (Камерун) — 14,5 %. В Україні клінічно виражені форми гострого гепатиту С реєструють лише з 2003 року. Захворюваність у 2006 р. — 2,18 на 100 тис. населення (Т.А. Сергеєва, 2007).

Які ж фактори впливають на хронізацію процесу? У неонатальному періоді індекс хронізації становить 87 %, у 20–25 років — 56 %, після 25 років — 87 %, у дітей, інфікованих під час гемотрансфузії, — 20–25 %.

Кількість інфікованих ХГВ та ХГС дітей невідома у зв’язку з переважно безсимптомним або малосимптомним перебігом цієї інфекції в дитячому віці.

Сьогодні погляди на перебіг ХГВ та ХГС інфекції у детей переглядаються.

ХГС та ХГВ в дитячому віці можуть призводити до фіброзу, цирозу печінки та ГЦК (Zein N.N. Curr. Opin. Pediatr., 2007 Oct; 19(5): 570-40).

При діагностиці хронічного вірусного гепатиту в дітей обов’язково проводять:

1. Детальне вивчення анамнезу.

2. Об’єктивне обстеження.

3. Лабораторні тести:

— біохімічні — цитолізу, холестазу, недостатності синтетичної функції печінки;

— імунологічні — дослідження маркерів HBV (HBsAg, HBeAg, anti-HBc Ig G, M, anti-HBe), HCV (anti-HCV Ig G, M та ін.);

— молекулярно-біологічні (ПЛР ДНК HBV і РНК HCV);

— візуалізаційні (УЗД, еластографія);

— гістоморфологічне дослідження печінки.

Біохімічні маркери активності гепатиту:

— мінімальна —рівень трансаміназ від 1,5 до 3 N;

— низька — рівень трансаміназ від 3 до 5 N;

— помірна — рівень трансаміназ від 5 до 9 N;

— висока — рівень трансаміназ від 10 і > N.

Клінічне та функціональне значення розвитку фіброзу: порушення процесів обміну між гепатоцитами та кров’ю в синусоїдах; шунтування крові; прогресування хронічних захворювань, печінки в цироз; звуження спектра та зниження ефективності лікувальних заходів.

У ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» було проведене дослідження особливостей фіброгенезу печінки в дітей із хронічними вірусними гепатитами шляхом оцінки метаболізму сполучної тканини, функціонального стану системи «L-аргінін — NO», гістологічного та імуногістохімічного дослідження біоптату печінки, умісту прозапальних та профібротичних цитокінів

Доповідач висвітлила морфологічні, імуногістохімічні, ультразвукові особливості фіброзу в дітей із ХГС та ХГВ.

Метою противірусної терапії у дітей з ХГВ та ХГС є запобігання прогресуванню ХВГ в ЦП та ГЦК, пригнічення активної вірусної реплікації, елімінація вірусу, нормалізація активності трансаміназ, зменшення активності хронічного гепатиту.

Лікування хронічного вірусного гепатиту в дітей (протоколи лікування затверджені Наказом МОЗ України в грудні 2007 р.):

— ХГВ — рекомбінантний ІФН-α в дозах 5–6 млн МО/м² протягом 6–12 місяців залежно від типу вірусу; ламівудин — 3 мг/кг (не більше 100 мг на добу) — 12 місяців;

— ХГС — рекомбінантний ІФН-α в дозі 3 млн МО/м² протягом 6 місяців для генотипу 2, 3 та 12 місяців — для генотипу 1, 4 як монотерапія чи в комбінації з рибавірином — 10,6 мг/кг.

Критерії призначення інтерферонотерапії дітям із ХГВ та ХГС:

1. Вік > 2 років.

2. АЛТ > 1,5–2 норм.

3. Маркери реплікації:

 — HBV ДНК, HСV РНК;

 — HBeAg, HBsAg, anti-HBcor IgM.

4. Відсутність автоімунних реакцій:

— аnti-LKM.

5. Відсутність неврологічних та декомпенсованих захворювань внутрішніх органів.

Побічні ефекти ІФН-терапії в дітей:

— грипоподібний синдром — 75–90 %;

— зниження апетиту та втрата ваги — 25–40 %;

— затримка росту — 40–60 %;

— фебрильні судоми — 20 %;

— лейко- та тромбоцитопенія — 20–65 %;

— слабкість, лабільність настрою — 15–20 %;

— алопеція — 8–15 %;

— автоімунні реакції, порушення функції щитоподібної залози, депресія — поодинокі випадки.

Медикаментозна схема фіброгенезу: застосовуються урсодезоксихолева кислота 10 мг/кг/добу щоденно протягом 3 місяців, глутаргін по 0,25 г дітям після 12 років та по 0,125 г до 12 років тричі на день — 21 день, через 1 місяць — повторний курс. Гепабене (до 12 років по 1 краплі двічі на день, після 12 років по 1 краплі тричі на день) протягом 1 місяця після першого курсу глутаргіну.

Отже, можемо зробити висновки:

1. У дітей із вірусним ураженням печінки превалює первинно-хронічний субклінічний перебіг захворювання, що проявляється переважно астеновегетативними розладами, незначною гепатомегалією при нормальних показниках або незначному підвищенні рівня трансаміназ.

2. Хронічний вірусний гепатит у дітей супроводжується дисбалансом процесів синтезу та деструкції сполучної тканини з превалюванням колагеноутворення. Максимально ці порушення притаманні хворим із високо та помірно активним гепатитом В і С та меншою мірою зберігаються і в період ремісії. У дітей із ХГС спостерігається більш інтенсивне колагеноутворення.

3. За даними морфологічного дослідження ХВГ у дітей супроводжувався низькою та мінімальною активністю. ХГС характеризувався більш вираженим фіброзом порівняно з хворими на ХГВ, про що свідчить діагностована у 40 % хворих із ХГС стадія фіброзу F2–F3 за METAVIR проти 6,7 % при ХГВ на фоні більш значної активації синусоїдальних клітин, капіляризації синусоїдів та трансформації колагену III типу в більш щільний колаген I типу.

4. Основним шляхом загибелі гепатоцитів у дітей із ХГС є апоптоз та апонекроз, що перебігає та фоні вираженої експресії TNF-α — провідного індуктора фіброгенезу при цій патології. У хворих на ХГВ стимуляцію фіброгенезу викликає не лише апоптоз, а й запалення.

5. Особливість клінічного перебігу та інтенсивність фібротичного процесу в печінці значною мірою визначається ступенем дисбалансу в синтезі прозапальних та протизапальних цитокінів. Активний перебіг ХГВ супроводжується підвищеним синтезом TNF-α та IL-2. Підвищений синтез IL-2 в дітей із неактивним ХГВ у фазі реплікації відображає прогредієнтний перебіг запального процесу, що стимулює фіброгенез. У дітей із ХГС на фоні неадекватної продукції прозапальних цитокінів у фазі реплікації вірусу відмічається активація профіброгенного TGF-b1, яка зберігається й у період ремісії, що свідчить про безперервну цитокінову стимуляцію колагеноутворення в цих хворих.

6. Активному фіброгенезу в дітей із ХВГ сприяє зниження функціональної активності системи «L-аргінін — NO», а відповідно, й синтезу оксиду азоту.

7. Ультразвуковими критеріями ранньої діагностики фіброзу печінки в дітей із ХВГ є стан та товщина глісонової капсули, кількість ехопозитивних утворень різної форми на 1 см² тканини печінки.

8. Для уповільнення фіброгенезу хворим, яким не показане проведення противірусної терапії, рекомендовано застосування схеми з використанням урсодезоксихолевої кислоти, донаторів оксиду азоту та гепатопротекторів, що містять силімарин.

Підготувала
Г.І. Мишанич, аспірант кафедри
пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету
імені О.О. Богомольця