Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №1, 2019

Вступ

Проблема співвідношення психічного і соматичного з давніх часів є однією з ключових у медичній науці. Функціонування системи органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) тісно пов’язане з психічним станом людини [1, 2]. Тривала активація вегетативної нервової системи (ВНС) на тлі хронічного стресу призводить до порушення кислотоутворення і дезорганізації моторної функції ШКТ внаслідок порушення синтезу регуляторних нейрогормонів. Афективні порушення тривожно-депресивного характеру внаслідок їх поєднання з вегетативними і нейроендокринними реакціями зумовлюють порушення вегетовісцеральної шлунково-кишкової регуляції, одночасно знижуючи поріг інтрацептивної перцепції та посилюючи суб’єктивні відчуття. Вегетативна дисфункція (ВД) виражається в змінах вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності, що, у свою чергу, викликає порушення обміну речовин (гіперхолестеринемію, диспротеїнемію, гіпер- і гіпоглікемію), зрушення згортальної системи крові і фібринолізу [3, 4]. У результаті ВД порушується іннервація внутрішніх органів, що зумовлює появу дискінезії ШКТ, порушення серцевого ритму і провідності, судинних дистоній. При пошкодженні і подразненні структур ВНС в різних органах виникають стереотипні морфологічні зміни (спазм судин, дистрофія), пов’язані з виділенням медіаторів (норадреналін, адреналін, серотонін), гормонів кори наднирників, біологічно активних речовин. Ці гуморальні зміни, в свою чергу, посилюють вегетативний дисбаланс. Стрес — це загальна захисна реакція організму на будь-який сильний подразник, своєрідний адаптивний синдром. Захисний характер стресу відносний: він викликає пошкодження низки органів і систем, у тому числі слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, серця, нирок, печінки, підшлункової залози тощо різного ступеня вираженості. Як стресові фактори можуть виступати різні за силою і тривалістю емоційна чи фізична травма, психічна чи фізична перевтома, оперативні втручання, сепсис, опіки, тяжкі соматичні захворювання тощо [5].

Практично немає таких патологічних станів, у розвитку і перебігу яких не відіграють важливу роль вегетативні розлади. В одних випадках вони є істотним чинником патогенезу, в інших — виникають вторинно, у відповідь на ушкодження різних систем організму [6]. Значна поширеність хронічних захворювань органів травлення, зокрема хронічного панкреатиту (ХП), у структурі захворюваності внутрішніх органів обумовлює високу актуальність даної проблеми.

Мета: вивчити ступінь вегетативних порушень та їх клінічний перебіг у хворих із ХП.

Матеріали та методи

Було обстежено 45 пацієнтів з ХП, які проходили лікування у денному стаціонарі та гастроентерологічному відділенні Тернопільської міської клінічної лікарні № 2. Діагноз «хронічний панкреатит» встановлювали на основі клінічного протоколу, прийнятого згідно із наказом № 638 МОЗ України від 10.09.2014 р. З’ясовувалась наявність в анамнезі черепно-мозкових травм, хронічних запальних процесів жіночої чи чоловічої статевої сфери, операцій на органах черевної порожнини для виключення з дослідження пацієнтів, у яких зазначені чинники могли б обумовлювати ураження надсегментарного чи сегментарного рівнів ВНС. Критеріями виключення була також наявність клінічно значимих супутніх захворювань. Такий відбір пацієнтів верифікував вторинний характер вегетативних дисфункцій при ХП та забезпечував клінічну однорідність залучених до вибірки хворих. Загальноклінічні і біохімічні обстеження проводили хворим на ХП у фазі загострення та нестійкої ремісії (10–14 день перебування в умовах денного стаціонару).

Для виявлення ознак вегетативних змін використано опитувальник Вейна, який складається з 11 запитань, на які хворі давали відповіді, оцінюючи свій стан у балах шляхом підкреслювання. Сума балів вище 15 свідчить про високу вірогідність наявності вегетативної дисфункції. Були застосовані опитувальники Спілбергера — Ханіна, Айзенка для дослідження психоемоційного стану пацієнтів, а саме рівня особистісної тривожності (ОТ) (стійка індивідуальна риса), реактивної тривожності (РТ) (мінлива, визначається у даній конкретній ситуації) та нейротизму (емоційна лабільність, збудженість, схильність до психопатології в емоційній сфері). Значення РТ і ОТ низькі — до 30 балів, середні — 31–45 балів, високі — більше 45 балів. Нейротизм вважається маловираженим при отриманні 3–7 балів, помірним — 8–11 балів, вираженим — 12–15 балів, досить вираженим — 16–18 балів, украй вираженим — 19–24 бали. Кількість балів менше 12 слід розглядати як емоційну стабільність. Для оцінки основних гастроентерологічних синдромів та якості життя хворих використовували опитувальник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) та SF-36 Health Status Survey (SF-36).

Пацієнти проходили клінічне обстеження з визначенням вегетативного тонусу шляхом виведення індексу Кердо (ВІ) (при вегетативній рівновазі (ейтонії) в серцево-судинній системі ВІ = 0. Якщо коефіцієнт позитивний, то переважає симпатичний вплив, якщо його значення зі знаком мінус, тоді підвищений парасимпатичний тонус. Вихідними даними для обчислення ВІ були артеріальний тиск (АТ) та частота серцевих скорочень (ЧСС). Також оцінювалось вегетативне забезпечення (ВЗ), під яким розуміють підтримку оптимального рівня функціонування ВНС внаслідок дії різних навантажень (фізичних, психічних, емоційних, розумових тощо). ВЗ оцінюється при виконанні активної кліноортостатичної проби (КОП). Методика проведення КОП полягає в оцінюванні ЧСС і АТ в горизонтальному положенні, а потім під час переходу у вертикальне щохвилини протягом 10 хв. Нормальна реакція на КОП визначається відсутністю скарг, підвищенням ЧСС на 20–40 % від початкової, збільшенням систолічного і діастолічного АТ не більше ніж на 5–15 % (залежно від початкового). Зниження пульсового тиску в процесі ортостатичної проби не перевищує 50 %. На 3–4 хвилині дослідження показники в практично здорових повертаються до вихідних цифр. Виділяють 5 патологічних варіантів реакції гемодинаміки на проведення КОП: із надмірним включенням симпатоадреналової системи (гіперсимпатикотонічний), із недостатнім включенням симпатоадреналової системи (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний), змішані варіанти (симпатоастенічний, астеносимпатичний).

Результати та обговорення

За даними опитувальника Вейна, у 91,1 % (n = 41) хворих на ХП виявлено ознаки вегетативної дисфункції, що супроводжувалось найбільш вираженими диспептичним ((3,2 ± 1,0) бала) та больовим ((2,9 ± 1,3) бала) синдромами за даними гастроентерологічного опитувальника (GSRS).

Встановили зниження показників вегетативної дисфункції за опитувальником Вейна із збільшенням тривалості захворювання, що пов’язано із виснаженням компенсаторних механізмів.

Доведено зниження всіх показників якості життя за опитувальником SF-36 у хворих на ХП із ВД, однак найбільше зменшились рольове (32,2 ± 3,3) та емоційне (39,3 ± 4,4) функціонування. Встановлено стан фізичного здоров’я на рівні (50,3 ± 4,1), психологічного — на рівні (50,6 ± 1,4).

Наявність вегетативної дисфункції у хворих на ХП супроводжувалась підвищенням реактивної (середнє значення — (45,0 ± 5,7)) та особистісної (середнє значення — (43,0 ± 5,2)) тривожності, високим рівнем реактивної тривожності — у 46,7 %, особистісної тривожності — у 37,8 % пацієнтів, а також зростанням нейротизму (середнє значення — (14,7 ± 2,4)) у 75,6 % хворих.

У хворих на ХП з ВД за індексом Кердо констатовано переважання стану ваготонії (56 %) над симпатикотонією (31 %) при рівні ейтонії 13 %. У пацієнтів з тривалістю захворювання понад 5 років парасимпатикотонія змінювалась на симпатикотонію внаслідок включення компенсаторних механізмів.

За результатами кліноортостатичної проби в 13 % пацієнтів з ХП встановлено нормальну реакцію гемодинаміки на її проведення, у 6,5 % — гіперсимпатикотонічний і гіпердіастолічний варіанти, у 74 % — асимпатикотонічний, що вказує на виснаження компенсаторних механізмів регуляції вегетативного тонусу.

Встановили кореляційну взаємозалежність (р < 0,01) параметрів ВД, психоемоційного стану (реактивної та особистісної тривожності, нейротизму) із загальноклінічними проявами ХП, параметрами опитувальника GSRS, а також лабораторними показниками, рівнями ультразвукового дослідження (УЗД) і копрограми в балах: вірогідні кореляційні зв’язки між особистісною тривожністю й абдомінальним болем (прямий середньої сили, r = 0,32, р < 0,01) і диспептичним синдромом (прямий середньої сили, r = 0,34, р < 0,01); між рівнем УЗД в балах і особистісною тривожністю (прямий середньої сили, r = 0,49, р < 0,01), реактивною тривожністю (прямий середньої сили, r = 0,33, р < 0,05) і нейротизмом (прямий середньої сили, r = 0,32, р < 0,05); між рівнем копрограми в балах і нейротизмом й особистісною тривожністю (прямий слабкий, r = 0,27 та r = 0,25 відповідно, р < 0,05); між абдомінальним болем і диспептичним синдромом за опитувальником GSRS й шкалою Вейна (прямий слабкий, r = 0,23, р < 0,05).

Наявність ВД у хворих на ХП супроводжувалась порушеннями різних ланок обміну речовин: анемією легкого, а в 4,4 % — навіть середнього ступеня, зниженням рівня загального білка, зростанням швидкості осідання еритроцитів, підвищенням рівнів аланінамінотрасферази й аспартатамінотрансферази, гіпербілірубінемією, гіперхолестеринемією, гіперглікемією, підвищенням рівнів діастази сечі та амілази крові.

В обстежених хворих переважала стеаторея 2 типу (жирні кислоти та мила) порівняно з стеатореєю 1 типу (нейтральний жир). На нашу думку, це є проявом ентеропанкреатичного синдрому.

Планується поглибити вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу ХП на тлі ВД.

Висновки

За даними оцінки клінічних синдромів, хронічний панкреатит часто супроводжується вегетативною дисфункцією, яка ускладнює його перебіг, позначається на психоемоційному стані, знижує якість життя.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Науково-дослідна робота виконувалась на базі ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», м. Тернопіль, Україна.