Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №1, 2019

Вступ

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є найпоширенішим хронічним захворюванням печінки в західних країнах, що, як передбачається, стане найчастішою причиною трансплантації печінки до 2030 року [1].

НАЖХП визначається як наявність принаймні 5 % гепатоцитів з ознаками стеатозу за відсутності при цьому загальних причин вторинного накопичення печінкового жиру, таких як надмірне вживання алкоголю, хронічний вірусний гепатит, автоімунний гепатит, вроджені вади печінки або довготривале використання препаратів, що викликають стеатоз. Континуум НАЖХП включає низку станів: від м’якого стеатозу, який, як правило, є доброякісним, до безалкогольного стеатогепатиту, що може прогресувати до цирозу, печінкової недостатності й гепатоцелюлярної карциноми [2, 3].

За останнє десятиліття було показано, що клінічне значення НАЖХП не обмежується тільки захворюваністю й смертністю, пов’язаною з печінкою, на даний час зростає кількість доказів того, що НАЖХП є мультисистемним захворюванням, яке впливає на інші органи й системи [4, 5].

Відомо також, що поширеність НАЖХП вірогідно збільшується серед тих когорт пацієнтів, які мають коморбідні стани, такі як метаболічний синдром (МС), ожиріння, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія [6, 7].

Поширеність МС у пацієнтів із НАЖХП прямо корелює з індексом маси тіла (ІМТ): від 18 % у пацієнтів із НАЖХП та нормальною масою тіла до 67 % у хворих на НАЖХП, які страждають від ожиріння [8]. За даними National Health and Nutrition Examination Survey, метаболічний синдром був незалежно пов’язаний із підвищеним ризиком загальної смертності серед пацієнтів із НАЖХП [9].

Окрім відомих факторів ризику, що мають доведений зв’язок із НАЖХП (ожиріння, цукровий діабет 2 типу, дисліпідемія, метаболічний синдром), останніми роками було виявлено можливий зв’язок з іншими захворюваннями (синдром полікістозних яєчників, гіпотиреоз, обструктивне апное уві сні, гіпопітуїтаризм, гіпогонадизм, панкреатодуоденальна резекція) [10].

У 2007 році було проведено дослідження реєстру хворих на НАЖХП у РФ. Його результати свідчили про високу поширеність НАЖХП серед амбулаторних пацієнтів лікарів-терапевтів (26,1 %) [11]. У недавньому іспанському багатоцентровому популяційному дослідженні хворих випадково вибирали з числа пацієнтів 25 центрів первинної медичної допомоги. Після виключення пацієнтів із відомими захворюваннями печінки й високим вживанням алкоголю поширеність НАЖХП (діагностовано за даними ультразвукового дослідження (УЗД)) становила 33 % серед чоловіків і 20 % серед жінок [12]. В італійському дослідженні DIONYSOS за даними ультразвукового дослідження було виявлено, що поширеність НАЖХП у суб’єктів із підозрою на захворювання печінки і без неї становила 25 і 20 % відповідно [13]. Крім того, протягом 10–12 років поширеність НАЖХП, ідентифікованої за даними УЗД, у когорті 35 519 японських осіб зросла з 13 до 30 % [14]. У більш ранньому дослідженні в США, округ Даллас, штат Техас, НАЖХП було визначено (за допомогою магнітно-резонансної томографії) в 31 % осіб із багатонаціональної вибірки населення [15].

Сучасна глобальна поширеність НАЖХП оцінюється в середньому як 25 %, з найвищими показниками на Близькому Сході (31,8 %) і в Південній Америці (30,5 %), за ними йдуть Азія (27,4 %), Північна Америка (24,1 %), Європа (23,7 %) і Африка (13,5 %) [16]. Як повідомляється, захворюваність на НАЖХП коливається в межах від 20 до 50 випадків на 1000 людино-років у різних країнах [17].

Ці тривожні цифри дають підставу говорити про серйозний клінічний і економічний тягар НАЖХП і свідчать про нову епідемію глобальних хронічних захворювань печінки. У значної частини хворих на НАЖХП розвивається неалкогольний стеатогепатит, що гістологічно характеризується наявністю печінкового запалення й пошкодження печінки. НАЖХП, і особливо неалкогольний стеатогепатит, може потенційно прогресувати до фіброзу, цирозу і, зрештою, гепатоцелюлярної карциноми. У цьому контексті НАЖХП у даний час є провідним хронічним захворюванням печінки в США та Європі.

В Україні до цього часу широкомасштабні епідеміологічні дослідження НАЖХП не проводилися. Немає жодних статистичних даних щодо поширеності НАЖХП в Україні. Від спеціалістів із різних регіонів країни надходить різна інформація щодо поширеності НАЖХП, але все ще не існує чітких рекомендацій стосовно лікування цього захворювання.

Отже, НАЖХП становить надзвичайно актуальну проблему в галузі медицини внутрішніх хвороб, яка, ймовірно, все ще далека від вирішення. Обмежені локальні вітчизняні дані сучасної літератури демонструють високий рівень поширеності НАЖХП серед загальної популяції України.

Метою даного обсерваційного епідеміологічного перехресного багатоцентрового дослідження було вивчення поширеності НАЖХП серед пацієнтів, які звертаються до терапевтів і гастроентерологів України; наявності у хворих із підтвердженим та непідтвердженим діагнозом НАЖХП супутньої патології, зокрема метаболічного синдрому, ожиріння, гіперліпідемії, гіперхолестеринемії.

Матеріали та методи

Проведено епідеміологічне обсерваційне перехресне багатоцентрове дослідження з оцінки поширеності НАЖХП і визначення факторів ризику захворювання в пацієнтів, які звертаються до терапевтів і гастроентерологів в Україні, що тривало з вересня 2015 року по лютий 2016 року. У дослідженні застосовувались дані, отримані під час одного звичайного візиту пацієнта до дослідницького центру. Під час візиту реєструвалися основні вихідні дані пацієнта. Діагноз НАЖХП встановлювався або виключався на підставі результатів лабораторних та інструментальних даних, внесених у медичні картки. Для проведення дослідження в Україні було відібрано 100 гастроентерологічних відділень. До списку дослідницьких центрів включалися відділення з кваліфікованим персоналом, забезпечені належними матеріалами й технічним обладнанням, з обов’язковою наявністю місцевого Комітету з питань етики. У дослідження включено 5000 пацієнтів (у середньому по 50 пацієнтів із кожного зі 100 дослідницьких центрів), серед них 2450 жінок (49,00 %) і 2550 чоловіків (51,00 %), середній вік — (52,83 ± 12,33) року.

Під час візиту до дослідницького центру в список послідовно включали всіх пацієнтів, які задовольняли критеріям включення/виключення.

Критерії включення:

— амбулаторні пацієнти віком від 18 років до 80 років, у тому числі з підозрою на НАЖХП (пацієнти з ожирінням, цукровим діабетом 2 типу, дисліпідемією, гіперхолестеринемією, метаболічним синдромом, гіпертензією), які вперше або регулярно звертаються до відібраних для дослідження терапевтів/гастроентерологів з будь-якої причини;

— готовність взяти участь у реєстровому дослідженні й підписання форми інформованої згоди до включення в дослідження;

Критерії виключення:

— підтверджена вагітність;

— алкогольне захворювання печінки (підтверджений діагноз або вживання алкоголю в добових дозах ≥ 40 г для чоловіків і ≥ 20 г для жінок у перерахунку на етанол);

— вірусний гепатит (встановлений або документально підтверджений);

— автоімунний гепатит (встановлений або документально підтверджений);

— токсичне ураження печінки (встановлене або документально підтверджене);

— генетична хвороба (встановлена або документально підтверджена);

— підтверджена відсутність захворювань печінки («здорові суб’єкти»);

— неможливість брати участь у дослідженні з будь-якої причини.

Усі процедури, необхідні для дослідження, виконувалися під час одного візиту. День візиту вважався датою підписання пацієнтом форми інформованої згоди. Під час візиту реєстрували такі дані:

1. Демографічні дані (вік, стать).

2. Медичний анамнез:

— гіпертензія;

— інші (за винятком гіпертензії) серцево-судинні захворювання;

— захворювання, що супроводжуються порушенням метаболізму ліпідів;

— діабет 2 типу;

— період менопаузи (якщо так, то зазначали, чи застосовується гормонозамісна терапія);

— підтверджений діагноз НАЖХП;

— гепатит (зазначали етіологію: вірусний, алкогольний, токсичний, інші форми).

3. Скарги (загальна слабкість, втома, зниження/втрата апетиту, неприємні відчуття та біль у правому підребер’ї, гіркий присмак у роті).

4. Антропометричні показники (зріст, маса тіла, індекс маси тіла, окружність талії).

5. Об’єктивні дані:

— артеріальний тиск (АТ);

— фенотипові ознаки (печінкові стигми).

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за допомогою прикладних програм Statistica for Windows 6.0. Оскільки більшість даних мали нормальний розподіл, використовувалися показники параметричної статистики — середнє (М) і стандартне відхилення (SD). Для виявлення взаємозв’язків між різними значеннями досліджуваних показників застосовувався кореляційний аналіз. Для визначення значущості відмінностей між показниками використовували t-критерій Стьюдента, критерій χ² Пірсона. Різниця вважалася вірогідною при р < 0,05. Для визначення значимості факторів ризику використовували співвідношення шансів і 95-відсотковий довірчий інтервал.

Результати та обговорення

Загальна характеристика обстежених пацієнтів

Аналіз відповідності критеріям НАЖХП і стадій НАЖХП у пацієнтів, включених у дослідження, показав, що 4698 (93,96 %) із них задовольняли критеріям наявності НАЖХП: неалкогольний стеатоз було діагностовано в 3153 (62,72 %) пацієнтів, неалкогольний стеатогепатит — у 1517 (30,30 %) пацієнтів, цироз печінки — у 44 (0,88 %) пацієнтів. Але тільки в 3571 (71,42 %) обстеженого діагноз був підтверджений.

Усі пацієнти, включені в дослідження, були розподілені на дві групи залежно від наявності або відсутності підтвердженого діагнозу НАЖХП. 71,42 % обстежених мали підтверджений діагноз НАЖХП, 28,58 % — непідтверджений діагноз НАЖХП. Статистичної різниці між групами за статтю не виявлено (табл. 1).

Середній вік учасників дослідження становив (52,83 ± 12,33) року й статистично не відрізнявся між групами: (52,93 ± 11,63) року в пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП і (52,58 ± 12,12) року — у пацієнтів із непідтвердженим діагнозом НАЖХП (p = 0,364).

Проте аналіз співвідношення пацієнтів із підтвердженим і непідтвердженим діагнозом НАЖХП дає підстави зробити висновок про наявність різниці між віковими групами (рис. 1). Найменша кількість пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП спостерігалась серед осіб, молодших за 29 років, — 59,72 %, дещо вищим цей показник був серед пацієнтів віком понад 70 років — 67,65 %. У групах віку від 30 років до 69 років кількість хворих із підтвердженим діагнозом НАЖХП збільшується до 70,0 % (30–39 років — 71,48 %; 40–49 років — 72,08 %; 50–59 років — 72,96 %; 60–69 років — 71,88 % відповідно).

Антропометричні характеристики в досліджуваних групах відрізнялися зі статистичною значущістю. У групі пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП середні показники антропометричних даних вищі, ніж у групі пацієнтів із непідтвердженою НАЖХП: ІМТ — (31,67 ± 4,76) кг/м² та (30,07 ± 5,03) кг/м² відповідно (p < 0,0001), окружність талії в чоловіків — (103,31 ± 12,68) см і (100,0 ± 13,33) см (p < 0,0001), окружність талії у жінок — (99,29 ± 13,13) см і (94,63 ± 13,6) см (p < 0,0001). Наявність статистично значущої різниці в антропометричних характеристиках підтверджує несприятливе прогностичне значення цих параметрів (у випадку їх підвищення) у підтвердженні діагнозу НАЖХП.

Порівняльний аналіз показників артеріального тиску в досліджуваних групах свідчить про статистично значуще підвищення середніх рівнів АТ у пацієнтів із підтвердженою НАЖХП порівняно з пацієнтами з непідтвердженою НАЖХП (p < 0,0001) (табл. 2).

Оцінка скарг у пацієнтів із підтвердженим і непідтвердженим діагнозом НАЖХП

У 82,39 % випадків звернень до лікаря пацієнти досліджуваної групи мали скарги. Найчастішими скаргами були неприємні відчуття й біль у правому підребер’ї (86,56 %), загальна слабкість і втома (68,51 %), періодична нудота або гіркий присмак у роті (65,82 %) (рис. 2).

У групі пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП скарги на загальну слабкість і втому, зниження/втрату апетиту, неприємні відчуття та біль у правому підребер’ї, періодичну нудоту або гіркий присмак у роті зустрічалися вірогідно частіше, ніж у пацієнтів із непідтвердженим діагнозом НАЖХП (р < 0,0001).

Супутні захворювання в пацієнтів із підтвердженим і непідтвердженим діагнозом НАЖХП

Супутні захворювання спостерігалися у 86,22 % досліджуваних пацієнтів. Гіпертензію було виявлено в 64,97 % пацієнтів, інші серцево-судинні захворювання — у 28,16 %, діабет 2 типу — у 25,82 %, ожиріння — у 57,71 % пацієнтів (рис. 3).

У групі пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП супутні захворювання виявлялися у 86,89 %. Вірогідно частіше в групі пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП реєструвалися гіпертензія (66,36 порівняно з 61,42 % у пацієнтів без підтвердженої НАЖХП, р < 0,002), діабет 2 типу (27,36 проти 21,85 % відповідно, р < 0,0001) та ожиріння (63,45 проти 42,96 % відповідно, р < 0,0001) (рис. 4).

Пацієнтки жіночої статі з підтвердженим клімактеричним синдромом і/або застосуванням гормонозамісної терапії

Пацієнтки жіночої статі з підтвердженим клімактеричним синдромом — жінки, у яких менструації були відсутні протягом останніх 12 місяців, які не є вагітними і не годують груддю. У дослідження були включені 2550 жінок, з них 1944 (76,24 %) — з клімактеричним синдромом і 606 (23,76 %) — без нього (рис. 5).

Гормонозамісну терапію застосовували лише 45 (1,76 %) обстежених жінок. У цьому дослідженні не було виявлено зв’язку між наявністю симптомів клімаксу в жінок, застосуванням гормонозамісної терапії й частотою підтвердження діагнозу НАЖХП (p > 0,05). Діагноз НАЖХП було підтверджено в 71,75 % пацієнток із клімактеричним синдромом і 69,47 % жінок без клімактеричного синдрому, що не мало вірогідної різниці.

МС і його окремі критерії в обстежених пацієнтів

Також в обстежених пацієнтів визначали наявність МС. Діагноз встановлювали в чоловіків з окружністю талії понад 94 см і жінок з окружністю талії понад 80 см за умови наявності двох із наступних параметрів:

— рівень тригліцеридів > 1,7 ммоль/л;

— рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) < 1,03 ммоль/л у чоловіків, < 1,29 ммоль/л у жінок;

— високий артеріальний тиск: систолічний АТ > 130 мм рт.ст. або діастолічний АТ > 85 мм рт.ст.;

— рівень глюкози в крові натще > 5,6 ммоль/л або наявність в анамнезі встановленого діагнозу діабету 2 типу.

Метаболічний синдром було виявлено у 2194 (43,88 %) пацієнтів, у них у 76,07 % випадків підтверджується діагноз НАЖХП.

Найбільш часто у загальній групі виявлялися такі критерії метаболічного синдрому: збільшення окружності талії понад норму у 4137 (82,74 %) пацієнтів, високий артеріальний тиск — у 3283 (79,35 %) пацієнтів. Інші симптоми спостерігаються значно рідше: підвищення рівня тригліцеридів — у 1720 (41,57 %) пацієнтів, зниження рівня ліпопротеїнів високої щільності — у 1767 (42,71 %) пацієнтів, підвищення рівня глюкози — у 1194 (28,86 %) пацієнтів (табл. 3).

За наявності метаболічного синдрому діагноз НАЖХП підтверджуються в 76,07 % випадків. При зниженому рівні ліпопротеїнів високої щільності (< 1,03 ммоль/л у чоловіків, < 1,29 ммоль/л у жінок) — у 71,25 % пацієнтів; при гіпертригліцеридемії (> 1,7 ммоль/л) — у 77,15 %.

Отже, аналіз відповідності критеріям НАЖХП і стадій НАЖХП у пацієнтів, включених у дослідження, показав, що 93,96 % пацієнтів задовольняли критеріям наявності НАЖХП, але лише в 71,42 % діагноз був підтверджений. Як показали результати статистичного аналізу, кількість пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП значно перевищує кількість пацієнтів із непідтвердженим діагнозом НАЖХП. Такі дані пояснюються тим, що лікарі включали в дослідження пацієнтів із підозрою на НАЖХП. У зв’язку з цим частоту підтверджених діагнозів НАЖХП слід розглядати як відсоткову частку випадків підтвердження діагнозу в пацієнтів із підозрою на наявність цієї патології.

Щодо вікових особливостей: найменша кількість пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП спостерігалась серед осіб, молодших за 29 років (59,72 %), із віком цей показник збільшується — в середньому до 70,0 % (з 30 до 69 років). У цьому дослідженні не було виявлено зв’язку між наявністю симптомів клімаксу, застосуванням гормонозамісної терапії в жінок і частотою підтвердження діагнозу НАЖХП (p > 0,05). Також не виявлено впливу гендерного фактора на частоту підтвердження діагнозу НАЖХП.

Частота супутньої патології, а саме артеріальної гіпертензії, діабету 2 типу й ожиріння, вірогідно більша в пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП. Серед компонентів метаболічного синдрому в загальній групі найчастіше спостерігались абдомінальне ожиріння (82,74 %) та артеріальна гіпертензія (79,35 %). Із вірогідно більшою частотою всі компоненти МС виявлялися в пацієнтів із підтвердженим діагнозом НАЖХП. За наявності метаболічного синдрому діагноз НАЖХП підтверджується в 76,07 % випадків. При зниженому рівні ліпопротеїнів високої щільності — у 71,25 % пацієнтів, при гіпертригліцеридемії — у 77,15 %.

Висновки

Результати дослідження продемонстрували високий рівень поширеності як діагностично підтверджених, так і непідтверджених випадків НАЖХП. Також був встановлений високий рівень коморбідності НАЖХП із метаболічним синдромом та окремими його компонентами.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.