Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №1, 2019

Введение

Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, каждый шестой житель нашей планеты страдает хроническим запором (Camilleri M. et al., 2017). По данным большого немецкого исследования, на протяжении года почти 15 % жителей испытывали эпизод запора, а 2,5 % отмечали наличие запора в момент опроса. По этой причине 4,4 % жителей Германии вынуждены принимать слабительные препараты и 2,6 % населения обращаются за врачебной помощью (Enck P. et al., 2016). В упомянутой выше популяции больных, страдающих запорами, почти половина соответствовала критериям функциональной патологии: 30 % — синдрому раздраженного кишечника с запорами (СРК-З) и 17 % — функциональным запорам (ФЗ) (Enck P. et al., 2016). У детей функциональная патология занимает еще более значимое место. Так, по данным метаанализа 35 исследований, у 9,5 % детей находят критерии ФЗ (Koppen I.J.N. et al., 2018). Традиционно считается, что сам по себе хронический запор, а тем более запор функциональной природы, не сокращает продолжительность жизни человека, однако значительно ухудшает ее качество (Enck P. et al., 2016; Camilleri M. et al., 2017). Тем не менее в недавно опубликованном североамериканском исследовании, включавшем более 3 млн ветеранов, было показано, что у людей с хроническим запором увеличивается как общая летальность, так и возникновение острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов (Sumida K. et al., 2018).

У подростков и пациентов молодого возраста запоры чаще всего носят функциональный характер и в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома относятся либо к СРК-З, либо к ФЗ. Следует отметить, что в нашей стране диагноз функциональных запоров выставляется значительно реже, чем синдрома раздраженного кишечника. Впрочем, и исследований, посвященных диагностике и лечению СРК, несомненно больше, чем посвященных диагностике и лечению ФЗ. Так, согласно данным US National Library of Medicine, в 2018 году было опубликовано 880 статей, посвященных СРК, и 299 — ФЗ.

Диагностика ФЗ у взрослых и детей основана на IV Римских критериях (Lacy B.E. et al., 2016; Hyams J.S. et al., 2016). Диагноз ФЗ выставляется по клиническим признакам и в случае отсутствия симптомов «красных флагов» не нуждается в дополнительных исследованиях. Также следует отметить, что имеются некоторые различия в критериях диагностики у подростков и взрослых. Общим в обеих возрастных группах является наличие не менее двух критериев, в т.ч. дефекация реже 3 раз в неделю и отсутствие критериев СРК. У взрослых основное внимание уделяется следующим симптомам: стул 1–2-го типа по Бристольской шкале (БШ) кала, необходимость натуживания, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, чувство аноректальной блокады и необходимость ручной помощи при дефекации, причем диагностически значимыми эти симптомы становятся, если их обнаруживают при более 25 % дефекаций с измененным стулом. У детей к симптомам ФЗ относят недержание кала (возникающее не реже 1 раза в неделю), произвольную задержку дефекации («страх горшка»), болезненную или затрудненную дефекацию, наличие после дефекации большого количества каловых масс в прямой кишке и такой достаточно «экзотический» с точки зрения взрослого гастроэнтеролога симптом, как большой диаметр фекалий, способных закупорить слив туалета. При этом у взрослых симптоматика должна продолжаться не менее 6 месяцев, в то время как у детей для выставления диагноза достаточно одного месяца при условии частоты возникновения симптомов не реже одного раза в неделю (Hyams J.S. et al., 2016; Lacy B.E. et al., 2016).

Хронические запоры — патология с разнообразными патогенетическими механизмами, требующая дифференцированных подходов к лечению (Camilleri M. et al., 2017). В настоящее время лечение хронических запоров начинается с модификации образа жизни, включающей диету, питьевой режим, физические нагрузки. Однако доказательная база этих мероприятий явно недостаточная. Более 85 % таких больных самостоятельно начинают прием слабительных. К сожалению, результаты подобного самолечения у двух третей этих пациентов оказываются неудовлетворительными (Quigley E.M.M. et al., 2018). Медикаментозное лечение при хронических запорах (особенно функциональной природы) как у взрослых, так и у детей следует начинать с группы осмотических слабительных (Mearin F. et al., 2017; Vitton V. et al., 2018; Yachha S.K. et al., 2018). И только при их недостаточной эффективности переходят на слабительные секреторного или стимулирующего действия (Camilleri M. et al., 2017). Более подробно практические подходы к лечению хронических запоров были рассмотрены нами ранее (Руденко Н.Н. и соавт., 2013).

Как известно, к осмотическим слабительным относятся невсасывающиеся, осмотически активные вещества, способные удерживать жидкость в просвете кишечника и тем самым увеличивать объем кишечного содержимого. К этой группе слабительных относятся соли магния, пятиатомные спирты, т.е. низкомолекулярные соединения, и более современные высокомолекулярные слабительные, такие как лактулоза, лактитол и полиэтиленгликоль (ПЭГ). В настоящее время низкомолекулярные препараты используют практически только при ситуационных запорах для быстрой очистки кишечника, в то время как высокомолекулярные могут применяться длительно для лечения хронических запоров. Причем предпочтение как у взрослых, так и у детей отдается ПЭГ (Camilleri M. et al., 2017; Mearin F. et al., 2017; Vitton V. et al., 2018; Yachha S.K. et al., 2018).

В настоящее время проведено более десяти рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных изучению клинической эффективности ПЭГ (макрогола) у взрослых и детей. Во всех этих исследованиях макрогол показал свое преимущество перед плацебо. Также отмечается высокая безопасность и отсутствие серьезных побочных эффектов при применении ПЭГ. Несомненным преимуществом этого препарата является возможность многомесячного применения, не требующего повышения дозы. Недавно были опубликованы данные французского РКИ об эффективности ПЭГ (препарат Форлакс) у пациентов пожилого возраста. Показано преимущество ПЭГ перед лактулозой при 6-месячном лечении хронических запоров у больных старше 70 лет. Отмечается увеличение частоты дефекации и улучшение консистенции стула при лучшей переносимости ПЭГ (Chassagne P. et al., 2017). Безопасно применение ПЭГ и у больных с сахарным диабетом (Prasad V.G., Abraham P., 2017).

В метаанализе отмечается высокая эффективность ПЭГ (в т.ч. и в комбинации с электролитами) в лечении хронических запоров у взрослых и детей (Mínguez M. et al., 2016). В Кокрановском обзоре 2016 года оценивалась сравнительная эффективность разных слабительных в лечении хронического запора у детей. При этом обнаружено преимущество ПЭГ как перед плацебо, так и перед такими слабительными, как лактулоза и магнезия (Gordon M. et al., 2016). В еще одном рандомизированном клиническом исследовании показана сопоставимая эффективность ПЭГ и прукалоприда — нового слабительного, увеличивающего прокинетическую активность кишечника, причем ПЭГ оказался значительно лучше переносимым (Cinca R. et al., 2013). Выпускается ПЭГ либо в сочетании с электролитами, либо в качестве монопрепарата. Проводилось сравнение этих вариантов препарата. Оказалось, что клиническая эффективность обеих форм сопоставима, однако вкусовые качества раствора ПЭГ (макрогол 4000) без электролитов оказались лучше, что особенно ценно для детской популяции (Llerena E. et al., 2016). Более подробно механизмы действия и особенности клинического применения макрогола 4000 рассмотрены в недавно опубликованном обзоре (Lyseng-Williamson K.A., 2018).

Цель: учитывая широкую распространенность ФЗ в молодом возрасте, сравнить эффективность осмотического слабительного макрогол 4000 (препарат Форлакс) в лечении ФЗ у подростков и молодых взрослых в украинской популяции.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 35 взрослых в возрасте от 19 до 25 лет (средний возраст 24,10 ± 0,33 года) и 28 детей в позднем подростковом возрасте — от 15 до 19 лет (средний возраст 15,90 ± 0,21 года). В группе молодых взрослых незначительно преобладали больные женского пола (20/15 человек), а у подростков оба пола были представлены поровну (14/14). Исследование носило характер открытого многоцентрового. Больные ФЗ находились под наблюдением в гастроцентре г. Киева и ДТМО г. Краматорска.

Диагноз ФЗ во взрослой и подростковой группах выставлялся на основании хорошо известных IV Римских критериев (Hyams J.S. et al., 2016; Lacy B.E. et al., 2016). В исследование не включались больные с симптомами «красных флагов», поэтому другие дополнительные обследования не проводились. Оценивалась частота дефекаций на протяжении недели, а также форма стула по Бристольской шкале. Общее самочувствие и выраженность вздутия живота оценивались по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Всем больным во время исследования было рекомендовано придерживаться диеты с содержанием растительных волокон не менее 20 г/сут и жидкости не менее 1,5 л/сут. Рекомендованная физическая активность составляла не менее 300 мин/нед. Макрогол (препарат Форлакс) назначался по 10 г порошка, растворенного в стакане воды, 1 раз в сутки утром. При недостаточном эффекте через 7 дней лечения доза удваивалась. Продолжительность применения препарата составляла 14 дней.

Результаты и обсуждение

Исходно у всех больных в обеих группах находили запор. Так, у взрослых частота дефекации составляла 1,74 ± 0,15 в неделю, форма стула по БШ составляла 1,82 ± 0,14; необходимость чрезмерного натуживания во время дефекации отмечали 27 (77,1 %) больных, чувство неполного опорожнения прямой кишки испытывал 21 (60,0 %) пациент, чувство аноректальной блокады и необходимость прибегать к ручной помощи во время дефекации отмечали 7 (20,0 %) больных. У подростков частота дефекации составила 1,72 ± 0,13 раза в неделю, эпизоды недержания кала не реже 1 раза в неделю отмечались всего у 3 (10,7 %) пациентов, произвольная задержка дефекации выявлялась в анамнезе у 17 (60,7 %) больных, болезненная/затрудненная дефекация беспокоила 22 (78,6 %) подростков, большое количество кала в прямой кишке выявлялось в 12 (42,9 %) случаях, а большой диаметр кала отмечали 16 (57,1 %) подростков. Общее самочувствие у молодых взрослых по ВАШ составило 4,30 ± 0,27 см, у подростков — 4,17 ± 0,24 см. Ощущение вздутия у взрослых составляло 2,58 ± 0,19 см, а у подростков — 2,47 ± 0,17 см. Следует отметить, что достоверной разницы в исходных показателях между молодыми взрослыми и подростками мы не обнаружили (р > 0,05).

Через 7 дней после начала лечения в группе молодых взрослых 11 больным (31,4 %) из-за недостаточного эффекта пришлось увеличить суточную дозу Форлакса до 20 г, разделив на два приема. В группе подростков таких больных было 7 (25 %).

Через две недели лечения в группе молодых взрослых были получены следующие результаты. Частота дефекации составила 4,36 ± 0,21 (р < 0,001) раза в неделю, форма стула по БШ составляла 3,48 ± 0,22 (р < 0,001), необходимость в избыточном натуживании наблюдалась у 6 (17,1 %) больных, чувство неполного опорожнения кишечника осталось у 4 (11,4 %) больных, а потребность в ручной помощи во время дефекации сохранилась у 2 (5,7 %) пациентов. Общее самочувствие по ВАШ составило 5,41 ± 0,30 см (р = 0,008), ощущение вздутия — 2,07 ± 0,22 см (р = 0,08) в сопоставлении с состоянием до лечения.

В группе подростков через две недели лечения частота дефекации составила 4,95 ± 0,21 раза в неделю (р < 0,001), жалобы на недержание кала отсутствовали, произвольная задержка дефекации сохранялась у 3 (10,7 %) пациентов, болезненная/затрудненная дефекация — у 4 (14,3 %) больных, большое количество кала в прямой кишке находили у 2 (7,1 %) подростков, большой диаметр кала — у 3 (10,7 %). Общее самочувствие по ВАШ повысилось до 6,07 ± 0,29 см (р < 0,001), выраженность вздутия составила 2,55 ± 0,31 см (р > 0,05). Нами не выявлено достоверных различий в эффективности Форлакса у подростков и молодых взрослых (р > 0,05).

В обеих возрастных группах отмечалась хорошая переносимость препарата. У одного взрослого и двух подростков отмечалось чувство тяжести в эпигастрии после приема препарата, причем во всех этих случаях доза макрогола составляла 20 г. Других побочных эффектов в ходе лечения не наблюдалось. Следует отметить, что отсутствовал такой характерный для других слабительных побочный эффект, как выраженная диарея. Большинство пациентов отмечали приятные вкусовые качества препарата.

Как показало наше исследование, в украинской популяции макрогол (препарат Форлакс) обладает выраженным слабительным эффектом как у молодых взрослых, так и у подростков, страдающих функциональными запорами. По нашим данным, у взрослых эффективность достигла 85,7 %, а у подростков — 89,3 %. Как было показано нами ранее, Форлакс эффективен и при запорах другой природы (Руденко Н.Н. и соавт., 2000). Необходимо подчеркнуть, что осмотические слабительные лучше работают у пациентов с сохраненной пропульсивной активностью кишечника, а при инертной кишке к лечению приходится добавлять прокинетики или секреторные слабительные (Руденко Н.Н. и соавт., 2013). Помимо высокой эффективности макрогол обладает хорошей переносимостью и практически не вызывает побочных эффектов. Особенно необходимо подчеркнуть отсутствие увеличения метеоризма, закономерно возникающее при использовании лактулозы. Кроме того, при длительном применении сохраняется стабильное слабительное действие и отсутствует необходимость в увеличении дозы. Следует отметить сопоставимую эффективность препарата у подростков и молодых взрослых. Учитывая широкую распространенность функциональных запоров среди людей молодого возраста, мы считаем целесообразным начинать медикаментозное лечение данной патологии именно с макрогола.

Выводы

1. Макрогол (Форлакс) высокоэффективен в лечении ФЗ.

2. Слабительное действие макрогола сопоставимо при лечении ФЗ у молодых взрослых и подростков (85,7 и 89,3 % соответственно).

3. Форлакс — безопасный препарат с минимальными побочными эффектами, не вызывающий нарастания метеоризма.

Конфликт интересов. Не заявлен.