Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія

Вступ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це хронічне рецидивне захворювання, що характеризується певними стравохідними і позастравохідними клінічними проявами та різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу внаслідок ретроградного надходження в нього шлункового або шлунково-кишкового вмісту [1].

Зареєстрована поширеність ГЕРХ у пацієнтів усіх вікових груп зростає у всьому світі [2]. Між тим існують регіони, в яких рефлюксні розлади не так часто реєструються, — переважно в Східній Азії, де поширеність становить 8,5 % [3], порівняно з країнами Західної Європи та Північної Америки, де на сьогодні поширеність ГЕРХ у межах від 10 до
20 % [4].

Класичний перебіг ГЕРХ характеризується типовими скаргами пацієнтів на печію, відрижку кислим, дисфагію, позастернальний біль. Численні наукові дослідження доводять, що типова картина ГЕРХ має місце переважно в дітей старшого віку [5]. У дітей молодшого віку виявлення ГЕРХ ускладнено через неможливості ними ідентифікувати свої відчуття та, відповідно, відсутності скарг, з одного боку, та з іншого — внаслідок обмеженості застосування інвазивних методів обстеження для остаточної діагностики захворювання [6].

Останнім часом науковці приділяють більшу увагу вивченню позастравохідних проявів ГЕРХ, серед яких виділяють респіраторні, отоларингологічні, стоматологічні та кардіальні симптоми [7]. На думку окремих авторів, маніфестація позастравохідних симптомів найбільш часто зустрічається при ендоскопічно негативній формі ГЕРХ і пов’язана як із прямою дією рефлюктату, так і зі стравохідно-бронхіальними та стравохідно-кардіальними рефлексами [8].

Саме кардіальним проявам ГЕРХ у дорослих надається велика увага внаслідок наявності специфічних скарг, а також багатофакторності причин виникнення. Найбільш поширеними серед таких ознак є кардіальний біль та порушення серцевого ритму [9]. Результати досліджень свідчать, що серед пацієнтів із некоронарогенним серцевим болем у 50 % знаходять ознаки ГЕРХ (за даними рН-моніторингу й ендоскопії стравоходу) [10].

Виникнення псевдокардіального позастернального болю пояснюють подразненням слизової оболонки стравоходу шлунковим вмістом, що призводить до спазму м’язів стравоходу та через вісцеро-вісцеральний рефлекс — до зменшення коронарного кровотоку та транзиторної ішемії міокарда [11].

Також існує погляд, що патологія верхніх відділів травного тракту може призводити до функціональних розладів серцево-судинної системи через інші вісцеро-кардіальні рефлекси. Постійне подразнення вісцеральних рецепторів у нижній третині стравоходу при ГЕРХ агресивним шлунковим рефлюктатом викликає розлади вегетативної ланки нервової системи (ВНС) [12]. Порушення динамічної взаємодії між симпатичним та парасимпатичним відділами ВНС, що виникає при ГЕРХ внаслідок постійного патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу, впливає на вегетативну регуляцію серцевого ритму як шляхом формування патологічного стравохідно-кардіального рефлексу, так і через посилення тонусу блукаючого та симпатичного нервів [13, 14].

До числа аритмогенних механізмів відносять також і безпосереднє механічне подразнення внаслідок анатомічно близького розташування лівого передсердя та стравоходу, виникнення локального запалення з гіперпродукцією прозапальних цитокінів, що стимулює електричну активність лівого передсердя і призводить до його несвоєчасного скорочення [15].

Зв’язок аритмій із дією агресивного шлункового рефлюктату на слизову стравоходу підтверджується також і тим, що призначення інгібіторів протонної помпи призводило до нормалізації серцевого ритму у хворих на ГЕРХ [16].

Незважаючи на те, що останніми десятиріччями кількість повідомлень, що присвячені вивченню ГЕРХ, значно збільшилась, число досліджень щодо кардіологічних порушень при ГЕРХ, особливо в дитячому віці, є недостатнім.

Отже, враховуючи вказане вище, на сьогодні не існує єдиного погляду як на патогенез, так й на частоту проявів функціональних розладів серця при ГЕРХ у дітей.

Метою нашого дослідження стало вивчення характеру серцевого ритму та його змін у дітей із ГЕРХ.

Матеріали та методи

Були проаналізовані історії хвороби 82 дітей із ГЕРХ віком від 10 до 18 років, які перебували на лікуванні в ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» та КУОЗ ХМДКЛ № 19.

Діагноз ГЕРХ установлено на підставі опитування дітей (збір скарг та анамнезу), даних об’єктивного обстеження й езофагофіброгастродуоденоскопії. Характер ураження слизової оболонки стравоходу оцінювали відповідно до системи ендоскопічних ознак гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в дітей, запропонованої G. Tutgat у модифікації В.Ф. Приворотського та співавторів [17].

Пацієнти були розподілені на групи залежно від стану слизової оболонки стравоходу. В першу групу увійшли 26 хворих із ГЕРХ та наявністю ознак езофагіту. Другу групу становили 56 дітей із ГЕРХ без ураження слизової дистального відділу стравоходу. Для уточнення змін органів черевної порожнини проводилось ультразвукове дослідження.

Для уточнення стану серцевої діяльності усі діти були обстежені з проведенням електрокардіографічного (ЕКГ) дослідження у дванадцятьох стандартних відведеннях.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили параметричними та непараметричними методами [18] із використанням програми s/n SPSS 17 4a 180844250981. Статистичні дані наведені у вигляді відносних величин та їх похибок (% ± m), при порівнянні значень показників вірогідними вважалися результати при рівні р < 0,05.

Результати

За даними проведеного дослідження встановлено, що в групі дітей із встановленим діагнозом ГЕРХ значно переважали хлопчики (74,4 %, р < 0,05). Середній вік на момент обстеження сягав 14,4 ± 4,5 року. Майже в половини пацієнтів термін ГЕРХ був тривалим і перевищував три роки (45,5 %), у третини обстежених — від одного до трьох років (30,2 %), і лише 23,2 % пацієнтів мали термін захворювання до одного року.

Слід зазначити, що ГЕРХ у переважної більшості дітей розвинулась на тлі хронічної патології органів гастродуоденальної зони. Серед них 68,0 % пацієнтів мали прояви хронічного гастродуоденіту, інші (32,0 %) — функціональної диспепсії. Встановлено, що у всіх дітей, які перебували під наглядом, відмічалась інша супутня гастроентерологічна патологія. Так, у переважної більшості пацієнтів (93,3 %) відмічались функціональні розлади біліарного тракту, у 22,0 % дітей спостерігався хронічний холецистит, у 20,9 % дітей — хронічний коліт.

Серед класичних симптомів, що притаманні ГЕРХ, переважали скарги дітей на печію (36,1 % випадків). Відмічались також відрижка кислим (18,6 %), дисфагія (4,7 %) та гикавка (2,3 %). Поява позастернального болю відмічалась лише у 2,3 % хворих.

Разом із тим достатньо часто в дітей із ГЕРХ зустрічались порушення, які можна віднести до позастравохідних уражень. Установлено високу частоту карієсу зубів (42,0 %), наявність такого симптому, як глосалгії (9,3 %). Майже чверть пацієнтів мала респіраторні прояви: осиплість голосу (25,6 % дітей), першіння в горлі (18,6 %), поверхневий кашель (23,3 %).

Серед клінічних симптомів із боку серця найбільш поширеними були кардіалгії (17,1 % дітей) короткочасного, колючого характеру, без чіткої зони локалізації. Частота серцевого болю в дітей не відрізнялась у пацієнтів із різними ендоскопічними формами ГЕРХ. Незалежно від тяжкості проявів ГЕРХ частота кардіалгій була незначною, коливалась від 15,4 ± 7,1 % у першій групі обстежених до 17,8 ± 5,1 % серед дітей другої групи.

Разом із тим порушення серцевого ритму за даними ЕКГ виявлялись значно частіше (40,2 %; р < 0,05), ніж скарги на кардіальний біль. Серед них переважали більшою мірою вегетативно зумовлені зміни (синусова тахі- або брадикардія), а також у поодиноких випадках зустрічались порушення електричної провідності атріовентрикулярного з’єднання (табл. 1). Виявлені відхилення зустрічались значно частіше серед пацієнтів першої групи (р < 0,05), у якій зміни на ЕКГ спостерігались більше ніж у половини хворих (69,2 %) і були представлені переважно синусовою тахікардією (34,6 %). Особливістю другої групи було переважання дітей із брадикардією незалежно від перебігу ГЕРБ (p < 0,05).

З огляду на те, що в дітей раннього пубертатного віку, особливо хлопчиків, переважають симпатоадреналові реакції, а в більш пізньому віці відбувається синхронізація різних ланок ВНС, проведений аналіз частоти виявлених змін серцевого ритму у хворих на ГЕРХ залежно від віку (у групах 10–14- та 15–18-річних дітей) (табл. 2).

Отримані дані свідчили, що у хворих на ГЕРХ дітей зміни серцевого ритму спостерігались у третини пацієнтів (34,1 %), при цьому частота синусової тахікардії та синусової брадикардії була майже однаковою як у дітей віком 10–14 років (19,4 проти 22,2 %), так й у підлітків 15–18 років (10,8 проти 17,8 % відповідно). Разом із тим незалежно від віку пацієнтів саме у хворих першої групи найбільш часто зустрічалась синусова тахікардія (p < 0,05).

Обговорення

Проведене дослідження показало, що фактором ризику розвитку ГЕРХ у дітей є чоловіча стать. Спостереження пацієнтів із даним захворюванням свідчить, що тривалість патологічних змін у періоді дитинства до досягнення ними дорослого віку сягає декількох років, а клінічні прояви мають торпідний, рецидивуючий характер. Відмінною рисою перебігу ГЕРХ у дітей є формування досить широкого спектра коморбідних станів як із боку системи травлення, так й інших внутрішніх органів. Причиною цього можуть бути розлади нервової системи, насамперед вегетативної ланки, на тлі яких формується захворювання [19], а також іритативний вплив моторних дисфункцій та запалення слизової стравоходу на оточуючі тканини [20].

Проведене скринінгове дослідження електричної активності серця довело, що в третини дітей із ГЕРХ спостерігаються відхилення серцевого ритму як у сторону його прискорення, так і в сторону уповільнення. З одного боку, основною особливістю, що була виявлена, стало переважання парасимпатичного впливу, яке проявляється наявністю брадикардії в пацієнтів як загалом по групі, так й у тих, у кого розвиток ГЕРХ не супроводжується хронічними запальними змінами слизової оболонки стравоходу.

З іншого боку, у хворих із більш тяжким перебігом ГЕРХ відбуваються активація електричної активності серця, прискорення серцевого ритму. Доведено, що частота виявлення тахікардії у хворих на ГЕРХ з езофагітом вища, ніж у дітей із ГЕРХ із незміненою слизовою стравоходу. Дана закономірність спостерігається не тільки в пацієнтів раннього пубертатного віку, а й зберігається у старшому підлітковому віці. Заслуговує на увагу той факт, що на тлі фізіологічної симпатикотонії в хлопчиків 11–14 років синусова тахікардія хоч і спостерігається частіше, ніж брадикардія, але розбіжності не досягали вірогідних значень.

Отримані результати потребують подальшого уточнення стану серцевої діяльності та вегетативної нервової системи в дітей, які мають ГЕРХ, із проведенням добового ЕКГ-моніторування.

Враховуючи дані літератури про наявність на тлі ГЕРХ у дорослих прискореного серцебиття, що потребує лікування [21], в тому числі тяжких тахіаритмій, передсердного мерехтіння, отримані дані щодо збільшення кількості пацієнтів із ГЕРХ дитячого віку з тахікардією свідчать про можливу негативну прогностичну значущість виявлених змін.

Зазначення про ефективність основної патогенетичної терапії ГЕРХ, а саме призначення інгібіторів протонної помпи, у лікуванні порушень серцевого ритму в дорослих пацієнтів доводить необхідність більш уважної діагностики стану серцево-судинної системи та його моніторингу, уникнення зайвих лікарських призначень та, навпаки, правильного вибору терапії для лікування позастравохідних уражень у дітей із даним захворюванням.

Висновки

Таким чином, ГЕРХ залишається одним із тяжких патологічних порушень шлунково-кишкового тракту, що супроводжується змінами серцевого ритму в достатньо великої кількості хворих. Найбільш несприятливими щодо виникнення прискореного серцебиття в пацієнтів є наявність запального процесу слизової оболонки стравоходу на тлі ГЕРХ.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.