Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія

Вступ

Захворювання органів травлення в дітей дуже поширені та мають велике соціальне значення. За офіційними даними, у структурі загальної захворюваності в нашій країні їх частота становить більше 140 на 1000 дітей і має тенденцію до збільшення. Так, за останні 10 років поширеність гастроентерологічної патології в дітей збільшилась більше ніж на 20 % [2, 4, 5].

Останніми роками серед гастроентерологічної патології у дітей відзначається зростання вроджених аномалій розвитку товстої кишки (ТК), що є основою для розвитку органічних і функціональних захворювань усієї травної системи [1, 2, 4, 5].

Анатомічні аномалії ТК, зокрема й її подовження, є причиною абдомінальних розладів.

Подовження сигмоподібної ободової кишки (СОК) називають доліхосигмою. Одні дослідники дотримуються точки зору щодо вродженого характеру патології [2, 6], інші розглядають доліхосигму як набутий стан, причини якого можуть бути найрізноманітніші [5, 7]. Я.С. Циммерман вважає, що вроджене подовження сигмоподібної ободової кишки сприяє розвитку хронічного запору (ХЗ), а запор — розвитку доліхосигми внаслідок формування механічних перешкод для переміщення вмісту по кишці за рахунок її атонії та «звивистості». У результаті виникає хибне коло. Чимало робіт присвячено хірургічним підходам до лікування тяжких запорів і ускладнень доліхосигми — завороту сигмоподібної ободової кишки, кишкової непрохідності, проте майже відсутні роботи, присвячені даній проблемі з висвітленням її педіатричних аспектів.

Важливим пріоритетним напрямом досліджень у вивченні подовження сигмоподібної ободової кишки в дітей є встановлення основних складових механізму формування порушень моторно-евакуаторної функції кишечника, визначення факторів, що провокують і сприяють порушенню функціонування та ультраструктури анатомічно зміненої сигмоподібної ободової кишки.

Мета роботи — виявити механізми формування порушень евакуаторної функції кишечника, встановити їх основні ланки та розробити адекватну програму профілактики та лікування, направлену на їх ліквідацію, що, в свою чергу, дозволить запобігти розвитку ускладнень та декомпенсації патологічного процесу в дітей із доліхосигмою.

Матеріали та методи

Нами досліджено порушення циркадіанної регулярності евакуаторної функції кишечника у 252 дітей віком від 4 до 15 років за допомогою хроноентерографії. Основну групу становили 172 пацієнти, які залежно від стадії перебігу ХЗ були розподілені на три підгрупи: І підгрупа — 59 осіб із компенсованим перебігом, ІІ підгрупа — 60 дітей із субкомпенсованим перебігом та ІІІ підгрупа — 53 хворих із декомпенсованим перебігом. Контрольну групу становили 80 осіб, які були розподілені на дві підгрупи: ІV — 40 дітей із ХЗ без аномалій розвитку ТК, V — 40 практично здорових дітей.

Регулярною евакуаторною функцією кишечника вважали таке його функціонування, при якому дефекація була щоденною (одно- або дворазовою) і частота її становила не менше 7 разів на тиждень. Брадіентерією вважали таку активність кишечника, при якій частота дефекації була менше 7 разів на тиждень (від 1 до 6 разів на тиждень). Дослідження циркадіанного ритму евакуаторної функції кишечника, виконане у дітей V підгрупи, показало, що у 77,5 ± 6,6 % з них евакуаторна функція кишечника була регулярною, тобто більшості практично здорових дітей притаманна еуентерія. У 22,5 ± 6,6 % обстежених — брадіентерія І ступеня. Крім того, виявлено, що еуентерія та брадіентерія І ступеня в дітей V підгрупи пов’язана з ранковою (оптимальною) акрофазою його евакуаторної функції. У більшості (52,50 ± 789 %) пацієнтів IV підгрупи виявлені брадіентерія І ступеня з частотою дефекації 3–4 рази на тиждень, у 13 (32,5 ± 7,4 %) осіб — брадіентерія ІІ ступеня, частота дефекації в яких становила 1–2 рази на тиждень, еуентерія — у 6 (15,00 ± 5,64 %) пацієнтів, основними скаргами яких були збільшення щільності калу, відчуття неповного випорожнення кишечника, закупорки прямої кишки та необхідність в примусовому випорожненні прямої кишки. Домінуючою (52,50 ± 7,89 %) серед пацієнтів IV підгрупи була оптимальна акрофаза, хоча песимальна виявлена в 19 (47,50 ± 7,89 %) випадках. Порушення циркадіанного ритму евакуаторної функції кишечника — 100 % пацієнтів основної групи. Так, серед пацієнтів І–ІІІ підгруп при динамічному спостереженні та аналізі результатів 4-тижневого дослідження нами не виявлені еуентерія та брадіентерія І ступеня. Встановлено переважання брадіентерії ІІІ ступеня в 121 (70,35 ± 3,48 %) дитини, брадіентерію ІІ ступеня діагностовано лише в 21 (12,21 ± 2,49 %) особи основної групи, ІV ступінь — у 30 (17,44 ± 2,89 %). Оптимальна акрофаза нами виявлена в 12 (6,98 ± 1,94 %) осіб, які були представниками І підгрупи. Більшість (88,95 ± 2,39 %) пацієнтів І–ІІІ підгруп мали ознаки песимальної акрофази.

У дітей із декомпенсованим перебігом ХЗ на фоні вродженого подовження (ВП) СОК спостерігається сповільнення евакуаторної функції ТК у вигляді брадіентерії ІІІ–ІV ступенів із песимальною акрофазою та тенденцією до розвитку аентерії.

На відміну від пацієнтів із органічною патологією ТК в дітей із функціональною патологією кишечника, яка супроводжується ХЗ, у більшості хворих фіксуються порушення церкадіанного ритму евакуаторної функції ТК у вигляді брадіентерії І–ІІ ступеня з поступовим зростанням випадків песимальної акрофази, що має прямий тісний (r = +072) кореляційний зв’язок зі збільшенням тривалості відсутності самостійної дефекації, що не спостерігається при оптимальній акрофазі.

Для практично здорових дітей визначальним є домінування ранкової фази випорожнення кишечника, яке пов’язане саме з фізіологічно оптимальним, щоденним ритмом дефекації з частотою дефекації не менше 7 разів на тиждень.

Отримані дані нашого дослідження функціонального стану кишечника при ХЗ, зумовленому ВП СОК, свідчать про наявність дисинхронозу циркадіанного ритму евакуаторної функції кишечника в 100 % пацієнтів. Так, серед пацієнтів не спостерігається еуентерії та брадіентерії І ступеня, встановлено переважання брадіентерії ІІІ ступеня в 121 (70,35 ± 3,48 %) дитини, в той час як брадіентерію ІІ ступеня діагностовано лише в 21 (12,21 ± 2,49 %) особи основної групи, ІV ступеня — у 30 (17,44 ± 2,89 %). При аналізі отриманих результатів оптимальна акрофаза нами виявлена в 12 (6,98 ± 1,94 %) осіб, а більшість (88,95 ± 2,39 %) пацієнтів мала ознаки песимальної акрофази.

Отже, регулярність (щоденність) циркадіанного ритму евакуаторної функції кишечника є одним із атрибутивних властивостей функціонування травної системи, що забезпечує високу ефективність і стійкість біологічних систем, тобто раціональна терапія порушень евакуаторної функції кишечника передбачає відновлення циркадіанного ритму з оптимальною (ранковою) акрофазою і регулярною частотою (не менше 7 разів на тиждень).

Нами запропоновано для корекції дисинхронозу використання принципу FP (Four Р), який містить основні напрямки заходів щодо профілактики виникнення та прогресування ХЗ у дітей із ВП СОК:

1. Physiology — фізіологія шлунково-кишкового тракту в нормі ґрунтується на принципі: «Щоденному харчуванню відповідає щоденне випорожнення».

2. Phase — ранкова (оптимальна) фаза випорожнення кишечника від пробудження до полудня є найкращою для зменшення ризику виникнення запору.

3. Planeating — режим харчування та функціональність їжі сприяє випорожненню кишечника та запобігає розвитку уповільнення добового ритму евакуаторної функції кишечника, що проявляється в нерегулярності дефекації.

4. Physicaltraining — фізична активність дітей, профілактика гіподинамії сприяє корекції дисинхронозу циркадіанного ритму дефекації.

Перша та друга складові запропонованого принципу корекції функції кишечника включали новий підхід, орієнтований на відновлення нормальних фізіологічних рефлексів для оптимізації природного ритму евакуації кишечника з адекватною для неї частотою. Так, батькам пацієнтів молодшої групи і безпосередньо пацієнтам старшої вікової групи запропоновано:

1. Ведення щоденника режиму дня, харчування та дефекації для полегшення подальшої розробки індивідуальних лікувально-профілактичних заходів.

2. Заходи, спрямовані на вироблення звички до ранкової щоденної дефекації. Тобто постійно в один і той самий час (зранку після пробудження та сніданку, але до 12:00, базуючись на гастроколітичному рефлексі), незалежно від наявності дефекації, масаж живота за годинниковою стрілкою впродовж 15 хвилин та сідання на горщик чи унітаз. За умов стаціонарного лікування — проведення фізіотерапевтичних процедур, спрямованих на стимуляцію роботи товстої кишки (на підставі отриманих даних електроентерографічного дослідження для визначення типу моторно-евакуаторної функції кишечника), тільки до 12:00.

3. Використання правильного положення тіла пацієнта при дефекації, яке сприяє випрямленню прямої кишки, що значно полегшує дефекацію та виступає профілактикою формування проктогенного ХЗ.

Щоденне регулярне 5-разове вживання їжі з високим вмістом харчових волокон, достатня кількість введеної рідини (до 2 л на добу). Дієта виключає хліб вищого сорту, здобне тісто, гострі страви, продукти, що містять хімічні консерванти та барвники, консерви, копченості, рисову і манну каші, макарони, картопляне пюре, киселі, шоколад, міцний чай, каву, какао. Продукти слід вживати в теплому вигляді. Рекомендуються овочі, фрукти і ягоди: кабачки, огірки, гарбуз, буряк, морква, ківі, дині, кавуни, інжир, фініки, курага, персики, чорнослив, яблука; кислі молочні продукти; пшеничні висівки до 3–6 столових ложок на день. Також при аналізі даних щоденника харчування та дефекації з раціону виключались продукти, що в кожному конкретному випадку в певного хворого призводили до уповільнення транзиту кишкового вмісту.

Стимуляція фізичної активності в дітей проводилась за допомогою ранкової гімнастики (5–15 хвилин) до сніданку, в комплекс якої входили загальнодоступні для дитини будь-якого віку вправи та лікувальна фізкультура, в ранкові години (до 12:00) і профілактика гіподинамії в дітей упродовж усього дня.

Результати та обговорення

Аналізуючи отримані дані після проведення корекції (систематично, впродовж місяця), виявили позитивну динаміку загального стану майже в половини обстежених хворих (табл. 1).

Отримані дані свідчать про вірогідне (р < 0,05) збільшення кількості пацієнтів із трансформацією песимальної акрофази в оптимальну. Так, кількість пацієнтів після корекції з оптимальною акрофазою збільшилась в 4,8 раза. З меншою інтенсивністю, але позитивною динамікою виявлялась трансформація ступеня брадіентерії з ІV в ІІІ та з ІІІ в ІІ (рис. 1), але навіть після отриманої корекції нами не виявлені брадіентерія та еуентерія серед дітей із ХЗ, зумовленим доліхосигмою, що, на нашу думку, пов’язано з більш складними механізмами формування порушень моторно-евакуаторної функції товстої кишки і потребує комплексної терапевтичної корекції.

Отже, спостерігається збільшення пацієнтів із ІІ ступенем брадіентерії за рахунок зменшення кількості пацієнтів із ознаками брадіентерії ІІІ до ІV ступеня.

Висновки

Використання хронометричного підходу до корекції порушень моторно-евакуаторної функції товстої кишки в дітей із ХЗ, зумовленим вродженим подовженням сигмоподібної ободової кишки, дозволяє досягнути позитивної динаміки клінічної симптоматики і може бути використане як складова програми лікувально-профілактичних заходів при вродженому подовженні сигмоподібної кишки.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.