Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія

Вступ

Незважаючи на прогрес в лікуванні і профілактиці інфекційних захворювань, гострі кишкові інфекції (ГКІ) продовжують залишатися досить важливою проблемою в усіх без винятку країнах світу, оскільки як і раніше стабільно утримують друге місце в структурі захворюваності і смертності в світі. За повідомленнями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) [7], щорічно в усьому світі реєструється близько 1,7 млрд випадків діареї. Діарея є другою за значимістю причиною смерті серед дітей у віці до п’яти років [1]. Гострі кишкові інфекції визначають високу захворюваність населення, особливо в дитячому віці, а також великі матеріальні витрати на лікування. На пострадянському просторі і в даний час відзначається не тільки висока захворюваність, але і смертність дітей від ГКІ. Так, С.О. Крамарьов відмічає, що, згідно з даними офіційної статистики, в Україні щорічно реєструються 50–60 тис. випадків інфекційних діарей (ІД) у дітей, вмирають 20–30 дітей від ГКІ в країні щорічно [7].

Незважаючи на значний інтерес до ГКІ у дітей, до цих пір залишається невирішеною ціла низка питань: це і труднощі у досягненні стабілізації випорожнень при затяжних діареях, і низька ефективність етіотропної терапії, і нездатність в низці випадків впевнено прогнозувати подальший розвиток захворювання, і т.п. Ці проблеми пов’язані в першу чергу з особливістю епідеміології сучасних ГКІ, недостатньою ефективністю існуючих методів клінічної та лабораторної діагностики [2]. Клінічний спектр діарейних захворювань варіює від самообмежувальних захворювань з можливістю короткої госпіталізації протягом кількох днів до більш тривалого захворювання, яке може бути ускладнене тяжким зневодненням, недоїданням і смертю [3]. Кишкові інфекції частіше реєструються у дітей до 3 років, у яких є незрілість ферментних систем і регуляторних механізмів, нестійкість процесів травлення і метаболізму, недорозвиненість лімфоїдного апарату кишечника. Це призводить до швидкого всмоктування токсинів, швидкої і яскравої маніфестації хвороби [4]. Основними заходами для лікування діареї фахівці ВООЗ вважають такі:

— регідратація за допомогою пероральних глюкозо-сольових розчинів;

— цинк;

— регідратація внутрішньовенно в разі неможливості проведення пероральної регідратації або шоку;

— харчові продукти, багаті поживними речовинами (протилежність «голодної» паузи);

— використання антибіотиків тільки в разі потреби (наявність гемоколіту);

— утримання від застосування антидіарейних препаратів [7].

Пероральна регідратація при гострих діарейних захворюваннях рекомендована експертами як основна, базова терапія (рівень доказовості 1А). Пероральна регідратація при легкому та помірному зневодненні — найбільш фізіологічний і патогенетично виправданий спосіб корекції стану [10].

Нові рекомендації ВООЗ щодо лікування діарей стосуються також і застосування цинку. Цинк при діареї покращує абсорбцію води в кишечнику, прискорює регенерацію ентероцитів, збільшує кількість кишкових ферментів, покращує імунну відповідь. Активна роль цинку як учасника антиоксидантних процесів при різних станах показана багатьма дослідниками [1]. Відомо, що цинк має цитопротективну дію на слизову шлунково-кишкового тракту. ВООЗ вважає, що добавки цинку в регіонах із частою реєстрацією гіпоцинкемії зменшують тривалість діареї на 25 % і призводять до зменшення об’єму випорожнення на 30 % [7].

Існує кілька механізмів дії цинку при гострій діареї, деякі з яких є специфічними для шлунково-кишкового тракту. Цинк відновлює цілісність бар’єра слизових оболонок й активність ферментів щіткової облямівки ентероцитів. Він сприяє виробленню антитіл і циркулюючих лімфоцитів, активних проти кишкових патогенів, та безпосередньо впливає на іонні канали, діючи як блокатор калієвих каналів секреції хлору, опосередкованої 3-5-циклічним аденозинмонофосфатом [5]. В даний час обговорюється важливість цинку при ГКІ у дітей. Так, С.В. Халіуллін вважає, що дефіцит цинку впливає на функціональну активність багатьох органів і систем: шлунково-кишкового тракту, центральну і периферичну нервову систему, імунну, кісткову, репродуктивну системи і т.п. Важливість цинку в обміні речовин людини стає особливо помітною при його нестачі [1, 10, 11]. При недостатності цинку змінюється функція практично всіх клітин імунної системи. Погіршується функція моноцитів, знижується цитотоксичність природних (натуральних) кілерів (НК), зменшується здатність до фагоцитозу нейтрофілів, підвищується апоптоз В-лімфоцитів. Цинк є одним із ключових мікроелементів для розвитку і функціонування клітинного імунітету, нейтрофілів і НК-клітин. Недостатність цього мікроелемента відбивається на функції макрофагів, зокрема фагоцитозі, продукція цитокінів завжди знижується при дефіциті цинку. Недостатність цинку також відображається на зрілості та функції Т- і В-лімфоцитів. Проте дискутабельним є питання щодо призначення цинку при відсутності його недостатності.

Доведено, що антигени, які потрапили в шлунково-кишковий канал, контактують з В-лімфоцитами та різними імунорегуляторними Т-лімфоцитами лімфоїдної тканини [8]. До процесу підключається імунна система. Останнім часом усе більшу увагу приділяють імуноглобуліну А (IgA). Відомо, що імуноглобуліни виконують роль антитіл і синтезуються плазматичними клітинами завдяки антигенному стимулу та хелперному сигналу. Основна функція IgA в організмі людини — це захист мукозального епітелію за рахунок специфічного розпізнавання антигенів і гаптенів та взаємодії з іншими складовими секрету. Мономерні одиниці імуноглобулінів складаються з ідентичних двох тяжких та двох легких ланцюгів, які утримуються разом дисульфідними ковалентними й нековалентними зв’язками [6]. У сироватці крові IgA (IgA1, мономер) становить 15 % від усіх імуноглобулінів, його нормальна концентрація залежить від віку, а період напіврозпаду становить 5–6 діб. Сироватковий імуноглобулін А здатен елімінувати мікроби завдяки активації фагоцитозу й комплементу альтернативним шляхом. Вважають, що в дітей, молодших за 4 роки, зниження рівня імуноглобулінів може бути фізіологічним [9].

Отже, в аспекті розуміння можливих прогнозів перебігу та наслідків і тривалості перебігу ГКІ у дітей можуть бути важливими показники вмісту цинку та імуноглобуліну в сироватці крові.

Мета дослідження: визначити клінічне значення зміни рівнів цинку та IgA у сироватці крові дітей раннього віку з гострою інфекційною діареєю у динаміці її перебігу.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебували 36 дітей віком від 4 місяців до 15 років з інфекційною діареєю, які знаходилися на лікуванні в обласній інфекційній клінічній лікарні Запорізької обласної державної адміністрації. При надходженні оцінювали клінічні симптоми (частота і характер випорожнень, ступінь дегідратації і її тривалість, частота і характер блювання, тривалість діареї і блювання) і лабораторні показники: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові: рівні сечовини, креатиніну, калію, натрію у сироватці крові. Загальна група пацієнтів була розподілена на три групи: до І ввійшли 14 дітей віком до двох років з кишковою інфекцією бактеріальної етіології; до ІІ — 9 дітей відповідного віку з кишковою інфекцією ротавірусної етіології, до групи контролю (ІІІ група) — 13 дітей з діареєю віком старше двох років. Діагноз «ротавірусна інфекція» був верифікований на підставі даних анамнезу, скарг батьків, суб’єктивних та об’єктивних симптомів, результатів імунохроматографічного тесту CITO TEST ROTA (ТОВ «Фармаско»). Бактеріальна етіологія була підтверджена бактеріологічним дослідженням випорожнень на кишкову патогенну групу та групу умовно-патогених мікроорганізмів. Усі дослідження проводились з інформованої письмової згоди батьків дітей. Усім пацієнтам було набрано кров на перший, третій та п’ятий день перебування в стаціонарі. В цих зразках було проведено визначення рівна цинку методом колориметричного тесту з 5-бром-PAPS, тест-системою Global Scientific у день забору крові. Відповідно до даної тест-системи референтні показники рівня цинку у дітей в сироватці крові дорівнюють 63,8–110 мкг/дл (9,8–16,6 мкмоль/л), новонароджені — 49,54–110 мкг/дл (7,6–15,3 мкмоль/л). Для визначення рівня IgA сироватку крові зберігали у замороженому стані при –20 °С. Рівень IgA визначали за допомогою імуноферментного аналізу Seramun Diagnostica GmbH на базі Навчального медико-лабораторного центру Запорізького державного медичного університету, референтні показники були такі: новонароджені — 70–940 мг/мл; діти від 1 до 12 місяців — 100–1,310 мг/мл; від 1 до 13 років — 19–395 мг/мл; дорослі — 700–4,000 мг/мл.

За всіма хворими проводилось динамічне спостереження, результати якого фіксували у спеціально розробленій карті, що містила паспортні дані, короткий опитувальник, клінічний діагноз, дані параклінічних досліджень і схему призначеного лікування. Отримані в процесі дослідження клінічні та лабораторні дані були оброблені методом математичної статистики за допомогою стандартних пакетів програм Мicrosoft Excel, адаптованих для медико-біологічних досліджень. Визначались: середньоарифметичне (М), стандартне відхилення (м), вірогідність від’ємностей (р), статистичне врахування відмінностей при р < 0,05. Для визначення вірогідності від’ємностей частоти реєстрації певних показників у групах порівняння використовували критерії хі-квадрат Мак-Немара.

Результати та обговорення

У всіх хворих діагностовано кишкову інфекцію середнього ступеня тяжкості неускладненого перебігу. У всіх дітей був діарейний та інтоксикаційний синдроми, в 11 хворих спостерігалося здуття. Майже в усіх (84 %) хвороба починалася з блювання. Діти надходили в стаціонар зі скаргами на блювання, рідкі випорожнення, підвищення температури тіла до фебрильних цифр (у середньому 38,5 °С). Тривалість лихоманки в обстежених становила в середньому 3 дні. Клінічні прояви ГКІ у дітей обстежуваних груп на початку захворювання не відрізнялися. Блювання спостерігалося з частотою до 4 разів на добу, з максимумом до 10 разів. Тривалість його становила до 3 днів. Частота і тривалість блювання не залежали від віку пацієнтів. У всіх дітей груп спостереження відзначалася діарея рідкого характеру з частотою випорожнень від 3 до 10 разів на добу, тривалістю до 3–5 днів.

У процесі наукового дослідження крові 36 дітей з діареєю встановлено (табл. 1), що у 19,4 % відмічається низький рівень Zn в сироватці крові в перший день стаціонарного лікування; у 16,7 % рівень Zn був вище від референтних значень та у 63,9 % коливався в межах норми. Отже, майже з однаковою частотою в загальній групі відмічено гіпо- та гіперцинкемію. Що стосується вікової групи до 2 років, то було визначено, що зниження рівня цинку в сироватці крові в перший день стаціонарного лікування відзначалося у 26,1 %, а ось у пацієнтів старше від 2 років — лише у 7,7 % (р < 0,05). Такі ж висновки ми бачимо в зарубіжних колег у статті «Serum Zinc Level and Its Correlation with Vesikari System Scoring in Acute Pediatric Diarrhea» [3]. При порівнянні рівня Zn у сироватці крові дітей перших років життя залежно від збудника діареї можна зробити висновки, що у хворих з ІД бактеріальної етіології майже однакові відсоткові співвідношення з вірусною. При цьому О.І. Сміян із співавторами визначили значне зниження рівня цинку в сироватці крові у дітей з ротавірусною інфекцією [12].

При дослідженні рівня Zn в динаміці захворювання виявлено (табл. 2), що на 3-тю — 5-ту добу лише у 13 % хворих рівень Zn був нижче за норму (ці діти мали хвилеподібний перебіг захворювання). У всіх інших пацієнтів він досягнув референтних значень (рівень цинку становив від 6,78 до 35,5 мкмоль/л із середнім значенням 12,7 ± 5,5 мкмоль/л). У віковій групі старше від 2 років рівень цинку коливався від 10,8 (нижня межа норми) до 19,5 мкмоль/л, середнє значення 15,1 ± 3,4 мкмоль/л.

Що стосується рівня сироваткого IgА, то було визначено (табл. 3), що серед дітей віком до 2 років у перший день стаціонарного лікування показники IgА були нижче за норму у кожного 8-го та коливалися від 11,69 до 395,83 мг/мл (норма — 19–395 мг/мл) (р < 0,05 відносно дітей старшого віку). Можливо, це пов’язано з тим, що у дітей IgА починає синтезуватись пізніше від усіх останніх класів Ig, до 6 місяців його концентрація становить третину дорослої норми, а рівень, порівняний з показниками дорослих, досягається в 3–4 роки [6]. У контрольній групі зниження показників сироваткого IgA не було зафіксовано в жодного. Взагалі у 69 % хворих ІІІ групи спостерігався підвищений рівень селективного IgA з середнім значенням 538,3 ± 332,9 мг/мл, тоді як в I i II групах в жодного не було цього зареєстровано (р < 0,05). При порівнянні показників IgA крові в динаміці захворювання дітей перших двох років життя (група І і ІІ) відзначено, що його вміст на 3-тю добу лікування у переважної більшості коливався в межах норми, у 7,1 % пацієнтів з ІД бактеріальної етіології був вище від референтних показників (табл. 4).

Висновки

1. У чверті дітей раннього віку в гострому періоді інфекційної діареї вірусної чи бактеріальної етіології спостерігається дефіцит цинку, який нівелюється до 3–5-ї доби.

2. Лише у дітей перших двох років життя рівень IgA крові в перший день лікування діарейного захворювання може бути нижче за норму незалежно від етіологічного чинника, що свідчить про наявність пізньої відповіді на інфекційну діарею у вигляді адекватного синтезу у цьому віці.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті