Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія

Введение

Вопросы оптимизации оценки моторных нарушений при патологии гастродуоденальной зоны являются актуальными в гастроэнтерологии, особенно детского возраста. По мнению ведущих специалистов, нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) наряду с генетической предрасположенностью, психосоциальными факторами, висцеральной гиперсенситивностью являются основополагающими в развитии как структурных, так и функциональных желудочно-кишечных расстройств различного генеза. Независимо от характера заболеваний наличие клинических проявлений нарушает комфорт пациента, снижая его жизненную активность, и в связи с этим требует своевременной диагностики и лечения [1–4]. Функциональные нарушения составляют большинство случаев обращения больных к врачу, особенно детей, в первую очередь в амбулаторных условиях.

Исследование МЭФ желудка доступно в клинической практике, однако не существует золотого стандарта, так как используемые методы имеют ряд недостатков. Рутинные способы исследования, такие как рентгенография и эндоскопия, не решают всех диагностических проблем, не дают достаточно объективной информации о моторике различных отделов, кроме этого, они являются инвазивными [5, 6]. На результаты электрогастрографии влияет расположение электродов, изменения кислотообразующей функции желудка или наличие дуоденогастрального рефлюкса [7]. Видеоэндоскопическая капсула является очень дорогостоящим методом и не применима в рутинной практике. ¹³С-дыхательные тесты для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка доступны только в специализированных клиниках. Наиболее информативной является сцинтиграфия желудка с изотопами технеция (⁹⁹Tc) или индия (¹¹¹In), однако она не может быть использована многократно для изучения процесса в динамике вследствие лучевой нагрузки [8].

С учетом вышеизложенной проблемы наиболее актуальным для детской гастроэнтерологии является ультразвуковой метод, который обладает широкими возможностями благодаря высокой разрешающей способности, а также доступности и быстроте исследования [9–11]. Атравматичность процедуры приобретает особое значение при исследовании пациентов детского возраста [11].

Сравнительная характеристика результатов сцинтиграфических и ультразвуковых методов исследования свидетельствует о высокой точности эхографического определения эвакуаторной способности желудка [12].

Достаточно широко используется ультразвуковой метод для оценки МЭФ желудка у взрослых пациентов, особенно с воспалительными и деструктивными заболеваниями гастродуоденальной зоны. Наиболее частыми моторно-эвакуаторными нарушениями у таких больных являются замедление желудочной эвакуации и дуоденогастральный рефлюкс. Основными механизмами, обусловливающими развитие этих состояний, считаются ослабление релаксации фундального отдела желудка, антральная гипомоторика, желудочная дисритмия и пилороспазм [9, 10].

В то же время в педиатрической практике применение ультразвукового метода оценки МЭФ желудка представлено не столь широко, проведенные исследования посвящены в большинстве случаев характеристике эвакуаторных нарушений у детей с хроническими гастродуоденитами.

Цель работы: установить особенности МЭФ желудка у подростков с функциональной диспепсией (ФД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Материалы и методы

Ультразвуковое исследование проводится в первой половине дня натощак с определением наличия и количества жидкостного содержимого в желудке. Затем пациент сидя выпивает 500 мл кипяченой воды комнатной температуры. Оцениваются характер заполнения желудка жидкостью, первичная эвакуация, период полувыведения на 20-й минуте исследования, характер и частота перистальтических волн, наличие или отсутствие рефлюкса. Сравнение оцениваемых параметров МЭФ желудка проводится с нормами, представленными в известной литературе [11, 12].

Проведено ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта 54 подростков 12–18 лет, проходивших обследование в клинике ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук Украины». В соответствии с диагностическими критериями наличие ГЭРБ было установлено у 70,4 %, ФД — у 29,6 % пациентов. Соотношение мальчиков и девочек составило 1 : 1,11 при ГЭРБ и 1 : 1,67 при ФД.

При наличии ГЭРБ пациенты более раннего (12–15 лет) и старшего (16–18 лет) возраста были представлены равноценными группами (1 : 1,11), при наличии ФД преобладали больные 12–15 лет (2,2 : 1).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS-17, отличия между группами определяли с помощью критерия F Фишера.

Результаты

У большинства обследованных (81,6 % больных с ГЭРБ и 75,0 % с ФД) регистрируются нарушения моторики желудка с заметным преобладанием задержки его опорожнения. При оценке объема желудка натощак его увеличение более 40 см³ отмечено у 42,6 % подростков, такое отклонение регистрировалось в 1,5 раза чаще у пациентов с ГЭРБ (47,4 %) по сравнению с ФД (31,3 %). При наличии ГЭРБ увеличение тощакового объема желудка в 58,8 % случаев совпадало с повышением кислотообразующей функции желудка, т.е. может быть расценено как признак гиперсекреции. При ФД у подростков такая ситуация отмечалась лишь в 20,0 % случаев. Увеличение тощакового объема желудка в остальных случаях можно интерпретировать как наличие базальной гипотонии желудка.

Оценка МЭФ желудка по показателю периода полувыведения жидкости не выявила различий в сравниваемых группах. Сопоставление с результатами ультразвукового исследования здоровых детей показало, что в среднем по группе обследованных к 20-й минуте исследования отмечалась эвакуация 36,9 % водной нагрузки, при наличии ГЭРБ этот показатель составил 35,7 %, при ФД — 39,7 % (табл. 1).

Эвакуация 45–55 % выпитой жидкости на 20-й минуте исследования (показатель здоровых детей) регистрировалась лишь у 1/4–1/5 пациентов. Наиболее характерным отклонением (в 2/3 случаев) было замедление эвакуации жидкости, которое отмечалось практически в одинаковом проценте случаев независимо от вида патологии и возраста пациентов (табл. 2).

При оценке периода полувыведения жидкости в зависимости от возраста обращало на себя внимание достоверное снижение частоты ускоренного варианта у пациентов старшей возрастной группы: в два раза при ГЭРБ, а при ФД у 16–18-летних больных вообще не регистрировалось.

Анализ показателя периода полувыведения жидкости из желудка в зависимости от пола показал, что у 3/4 девочек независимо от патологии регистрировалось замедление МЭФ желудка, что было характерно в общей группе обследованных. У больных мужского пола только при наличии ГЭРБ отмечалось превалирование замедления моторики желудка, а при ФД эвакуация жидкости из желудка у половины пациентов соответствовала так называемому нормальному типу (табл. 3). Среднее значение периода полувыведения жидкости у мальчиков с ФД составляло 43,0 %, что приближалось к нормативным показателям.

При дальнейшем динамическом исследовании МЭФ у мальчиков отмечалось достоверно более быстрое время эвакуации жидкости в сравнении с девочками как при ГЭРБ, так и при ФД. Так, на 30-й минуте исследования при ГЭРБ у девочек в среднем регистрировалась эвакуация 51,8 % водной нагрузки, у мальчиков — 66,3 %; при ФД — 61,3 и 70,3 % соответственно. На 40-й минуте исследования отмечалась подобная картина (на фоне некоторого ускорения эвакуации у девочек с ГЭРБ): при наличии ГЭРБ у девочек в среднем эвакуировалось 71,6 % жидкости, у мальчиков — 77,2 %; при ФД — 65,8 и 86,7 % соответственно.

Также проведен анализ взаимосвязи между характером моторно-эвакуаторной и кислотообразующей функций желудка (табл. 4).

При физиологическом типе эвакуаторной функции отмечались все варианты кислотообразования с одинаковой частотой. При ускорении эвакуации в 3/4 случаев регистрировалась нормацидность, а повышения кислотообразования не отмечалось, при замедленной МЭФ желудка в половине случаев зарегистрирована гиперацидность, нормацидность же отмечалась лишь у трети пациентов.

Результаты анализа МЭФ желудка в зависимости от инфицирования Нр показали, что ее ускорение отмечалось практически лишь у инфицированных пациентов (24,0 % в сравнении с 3,5 % у негативных подростков, р_j < 0,05) как по всей группе, так и при наличии разной патологии. Соответственно, у этих больных в целом по группе замедление эвакуации содержимого из желудка регистрировалось достоверно реже, достигая наибольшей значимости при наличии ГЭРБ (табл. 5).

При анализе характера эвакуации на 30–40-й минутах исследования установлено, что физиологическая двигательная активность сохраняется лишь в единичных случаях, а у большинства больных регистрируются различные дисмоторные нарушения. Наиболее часто (у трети подростков — 32,4 % при ГЭРБ и 37,5 % при ФД) отмечается длительное замедление МЭФ желудка.

Обсуждение

Как показали исследования последних лет, расстройства моторики желудочно-кишечного тракта являются ведущим патогенетическим механизмом развития многих распространенных гастроэнтерологических заболеваний, в том числе ФД и ГЭРБ [1–3, 13, 14]. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что эти состояния у большинства больных сопровождаются преимущественно снижением МЭФ желудка, что согласуется с данными литературы [3, 4, 13–15].

Вследствие ослабления желудочной моторики возникают стаз и растяжение антрального отдела желудка, усиливается гиперсекреция соляной кислоты, гастрина, повышается внутрижелудочное давление, снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, слизистая оболочка стенки желудка подвергается более длительному воздействию агрессивного желудочного содержимого, что может приводить к формированию серьезных нарушений [16, 17]. Поэтому снижение желудочной моторики можно рассматривать как один из важных факторов развития воспалительных и деструктивных изменений верхних отделов пищеварительного канала [16, 17].

Увеличение объема желудка натощак более физиологической нормы у пациентов с последующей задержкой транзита его содержимого в двенадцатиперстную кишку может указывать на гипотонию или гипокинезию стенок желудка. Более чем у половины больных с ГЭРБ увеличение тощакового объема сочеталось с повышением кислотообразующей функции желудка у таких больных.

На характер двигательных нарушений влияют инфицирование Helicobacter pylory и характер кислотообразующей функции желудка. Роль инфекции Helicobacter pylory в развитии желудочной дисмоторики неоднозначна и нуждается в дальнейшем изучении, так как данные литературы по этому вопросу довольно противоречивы [18]. Результаты нашего исследования показали, что, несмотря на сохраняющееся преобладание среди Нр-позитивных пациентов обеих групп наблюдения замедленной МЭФ желудка, у четверти больных этой группы независимо от варианта патологического процесса отмечается ускоренная эвакуация желудочного содержимого (р < 0,05 по сравнению с Нр-негативными пациентами). Среди неинфицированных Helicobacter pylory больных ускоренная двигательная активность желудка отмечалась лишь в единичных случаях. Результаты анализа взаимоотношений моторики желудка и его кислотообразующей функции у детей с патологией гастродуоденальной зоны подтвердили данные других авторов о влиянии пептического фактора на состояние МЭФ желудка в виде замедления эвакуации содержимого из его полости [19].

Выявленные различия в частоте различных дисмоторных отклонений в зависимости от пола и возраста на данном этапе труднообъяснимы и нуждаются в уточнении в ходе проведения дальнейших исследований.

Однонаправленность моторно-эвакуаторных нарушений желудка у подростков с ФД и ГЭРБ указывает на общность патофизиологических механизмов развития этих заболеваний и обусловливает наличие общих клинических симптомов — у пациентов с ГЭРБ нередко наблюдаются симптомы ФД, и наоборот [20–23].

Выводы

Установлены особенности моторно-эвакуаторных нарушений желудка у больных с ФД и ГЭРБ. Замедление эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку при ФД и ГЭРБ является общим патогенетическим механизмом развития этих заболеваний у подростков. Нарушения МЭФ желудка могут быть предпосылкой для формирования более серьезных воспалительных изменений у таких больных. Своевременные диагностика и коррекция желудочных дизритмий позволят оптимизировать терапию и предотвратить прогрессирование заболеваний.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Информация о вкладе авторов: Кашина-Ярмак В.Л. — обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста; Камарчук Л.В. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; Кварацхелия Т.М. — сбор и обработка материалов, написание текста.