Журнал «Почки» Том 8, №2, 2019
Вернуться к номеру
Варіабельність серцевого ритму в дітей із хронічним пієлонефритом і хронічною хворобою нирок I–III стадії
Авторы: Вакуленко Л.І.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
Рубрики: Нефрология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Актуальність. Оцінка варіабельності серцевого ритму дає можливість отримати уявлення щодо функціонального стану вегетативної нервової системи та ідентифікувати зміни вегетативного гомеостазу в дітей. Мета роботи: вивчити особливості вегетативної регуляції у дітей із хронічним пієлонефритом на початкових стадіях хронічної хвороби нирок (ХХН) шляхом аналізу варіабельності серцевого ритму. Матеріали та методи. Обстежені 94 дитини віком від 6 до 17 років поза загостренням хронічного пієлонефриту із ХХН I–III стадії. Проводилось добове моніторування електрокардіограми з наступним математичним опрацюванням. Результати. Аналіз статистичних характеристик Z-оцінок показників часового аналізу виявив вірогідне зниження значень стандартного (середньоквадратичного) відхилення інтервалу RR у хворих усіх груп із найсуттєвішим зменшенням цього показника у дітей із ХХН ІІІ стадії. Вірогідне зменшення значень показника активності парасимпатичних впливів RMSSD продемонстрували хворі з ХХН ІІІ стадії, а показника pNN50 — пацієнти з І та ІІІ стадією ХХН. При спектральному аналізі у хворих виявлено вірогідне збільшення загальної потужності спектра варіабельності серцевого ритму (ТР) і його доменів (VLF, LF), симпато-парасимпатичного співвідношення LF/HF та зниження потужності високочастотного спектра (HF). Висновки. У 76,6 % дітей із хронічним пієлонефритом та ХХН І–ІІІ стадії відзначається порушення вегетативного балансу. З прогресуванням ХХН вегетативний дисбаланс поглиблюється, що підтверджується наявністю вірогідних інтеркореляцій між швидкістю клубочкової фільтрації та показниками часового (SDNN, pNN50) і спектрального (TP, LF, HF) аналізу варіабельності серцевого ритму. Виявлені зміни свідчать про очікуване формування кардіоваскулярних порушень ще до появи значущих змін центральної гемодинаміки.
Актуальность. Оценка вариабельности сердечного ритма дает возможность получить представление о функциональном состоянии вегетативной нервной системы и идентифицировать изменения вегетативного гомеостаза у детей. Цель работы: изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хроническим пиелонефритом на начальных стадиях хронической болезни почек (ХБП) путем анализа вариабельности сердечного ритма. Материалы и методы. Обследованы 94 ребенка в возрасте от 6 до 17 лет вне обострения хронического пиелонефрита с ХБП I–III стадии. Проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы с последующей математической обработкой. Результаты. Анализ статистических характеристик Z-оценок показателей временного анализа выявил достоверное снижение значений стандартного (среднеквадратического) отклонения интервала RR у больных всех групп с существенным уменьшением этого показателя у детей с ХБП III стадии. Достоверное уменьшение значений показателя RMSSD продемонстрировали больные с ХБП III стадии, а показателя pNN50 — пациенты с I и III стадией ХБП. При спектральном анализе для больных характерно достоверное увеличение общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма (ТР) и его доменов (VLF, LF), симпато-парасимпатического соотношения LF/HF и снижение мощности высокочастотного спектра (HF). Выводы. У 76,6 % детей с хроническим пиелонефритом и ХБП I–III стадии отмечается нарушение вегетативного баланса. С прогрессированием ХБП вегетативный дисбаланс усугубляется, что подтверждается наличием интеркорреляций между скоростью клубочковой фильтрации и показателями временного (SDNN, pNN50) и спектрального (TP, LF, HF) анализа вариабельности сердечного ритма. Выявленные изменения свидетельствуют об ожидаемом формировании кардиоваскулярных нарушений еще до появления значимых изменений центральной гемодинамики.
Background. Assessment of heart rate variability allows to get an idea about the functional state of the autonomic nervous system and to identify changes in autonomic homeostasis in children. The purpose was to study the features of vegetative regulation in children with chronic pyelonephritis at the initial stages of chronic kidney disease by analyzing heart rate variability. Materials and methods. There were surveyed 94 children aged 6–17 years without exacerbation of chronic pyelonephritis with CKD stage I–III. There was conducted daily monitoring of ECG, followed by mathematical processing. Results. Analysis of the statistical characteristics of the Z-scores of the time analysis indicators revealed a significant decrease in the standard (root-mean-square) deviations of the RR interval in patients of all groups with a significant decrease in this indicator in children with CKD stage III. Significant decrease in RMSSD values was demonstrated in patients with CKD stage III, and patients with CKD stage I to III demonstrated pNN50 decline. In a spectral analysis, patients showed a significant increase in the total power of the spectrum of heart rate variability of TR and its domains (VLF, LF), sympathetic-parasympathetic ratio of LF to HF and decrease of HF. Conclusions. In 76.6 % of children with chronic pyelonephritis and CKD stage I–III, there is the vegetative imbalance. With the progression of CKD, the autonomic imbalance exacerbated, as evidenced by the presence of correlations between the glomerular filtration rate and findings of time (SDNN, pNN50) and spectral (TP, LF, HF) analysis of heart rate variability. The revealed changes suggest the expected development of cardiovascular disorders even before the appearance of significant changes in the central hemodynamics.
варіабельність серцевого ритму; діти; хронічний пієлонефрит; хронічна хвороба нирок
вариабельность сердечного ритма; дети; хронический пиелонефрит; хроническая болезнь почек
heart rate variability; children; chronic pyelonephritis; chronic kidney disease
Вступ
Серцево-судинна патологія призводить до великої кількості випадків смерті як дорослих, так і дітей із хронічною хворобою нирок (ХХН) [1, 2]. Однак у дітей та підлітків із ХХН серцево-судинні ускладнення зазвичай перебігають субклінічно, починаючи свій розвиток вже на ранніх стадіях [3, 4]. З прогресуванням ХХН зростає значення симпатичної нервової системи, підвищення активності якої супроводжується збільшенням кардіоваскулярних ризиків [5]. Пошкодження і розлад структур вегетативної нервової системи (ВНС) призводить до морфологічних перебудов серцево-судинної системи, пов’язаних з виділенням медіаторів, гормонів, біологічно активних речовин, які, в свою чергу, посилюють вегетативний дисбаланс і провокують розвиток в організмі низки біохімічних та імунних зрушень [6]. На сьогодні найбільш інформативним неінвазивним методом кількісної оцінки вегетативної регуляції серцевого ритму є вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР), що дає можливість отримати уявлення щодо функціонального стану ВНС й ідентифікувати зміни вегетативного гомеостазу в дітей. У наукових публікаціях висвітлені відомості про результати дослідження ВСР у дорослих хворих із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності [7–9], а також вплив гемодіалізу на параметри ВНС у цієї когорти хворих [10, 11]. Дані щодо стану функціональних резервів вегетативної регуляції, нейрогуморальної регуляції серця, співвідношення між симпатичним і парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи у дітей із ХХН нечисленні [12, 13].
Мета роботи: вивчити особливості вегетативної регуляції у дітей із хронічним пієлонефритом на початкових стадіях ХХН шляхом аналізу варіабельності серцевого ритму.
Матеріали та методи
Були обстежені 94 дитини, хворі на хронічний пієлонефрит із ХХН I–III стадії, віком від 6 до 17 років (41 хлопчик і 53 дівчинки). Групу контролю становили 78 практично здорових дітей відповідного віку. Пацієнти були розподілені на групи залежно від стадії хронічної хвороби нирок: до 1-ї групи ввійшли 47 дітей із хронічним захворюванням нирок (ХЗН) І стадії (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) > 90 мл/хв), до 2-ї групи — 30 пацієнтів із ХЗН ІІ стадії (ШКФ від 60 до 90 мл/хв), до 3-ї групи — 17 хворих із ХЗН ІІІ стадії (ШКФ від 30 до 59 мл/хв).
Заплановане клінічне дослідження було затверджено комітетом з біоетики ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» та проведено відповідно до керівних принципів Гельсінської декларації (1975). Усі учасники та/або їх батьки були повністю інформовані про методи та обсяг дослідження і надали письмову інформовану згоду на участь.
Критеріями включення хворих у дослідження були: наявність добровільної інформованої згоди дитини і її батьків на участь у клінічному дослідженні; вік пацієнтів від 6 років до 17 років 11 міс. 29 днів; наявність верифікованого діагнозу хронічного пієлонефриту; відсутність клініко-лабораторних ознак загострення хронічного пієлонефриту. Критеріями виключення хворих із дослідження були: відмова дитини або її батьків від участі в клінічному дослідженні; наявність уроджених вад серця або інших первинних серцевих захворювань, гострих інфекцій.
Усім хворим і дітям контрольної групи проводилось добове моніторування електрокардіограми (ЕКГ) за допомогою програмно-апаратного комплексу «Кардиотехника-04-АД-1» («Инкарт», м. Санкт-Петербург, РФ). Виявлені при кардіоінтервалографічному дослідженні динамічні ряди кардіоінтервалів опрацьовано з використанням математичного аналізу ВСР. Оцінку ВСР проводили в режимах часового та спектрального аналізів, відповідно до Міжнародних стандартів вимірювання, фізіологічної інтерпретації та клінічного використання, розроблених робочою групою Європейського кардіологічного товариства та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології.
Для часового аналізу ВСР використовували такі показники: SDNN (мс) — стандартне (середньоквадратичне) відхилення інтервалу RR, SDNN index (мс) — середнє 5-хвилинних стандартних відхилень по всьому запису, SDANN (мс) — середньоквадратичне відхилення, розраховане на базі інтервалів RR, що були усереднені за кожні 5 хвилин запису, RMSSD (мс) — середньоквадратичне відхилення міжінтервальних відмінностей (показник активності парасимпатичних впливів), pNN50 (%) — доля суміжних RR-інтервалів, міжінтервальні відмінності між якими перевищують 50 мс спектральної потужності (мс2). Зниження значень показників часових параметрів варіабельності ритму серця інтерпритували як посилення симпатичних впливів, збільшення — як активацію парасимпатичних впливів.
Спектральний аналіз здійснювався за допомогою швидкого перетворення Фур’є з розрахунком загальної потужності спектра (TP, мс2) та трьох її складових у наступних частотних діапазонах: дуже низьких частот VLF (0,003–0,04 Гц), яка характеризує ступінь зв’язку автономних сегментарних рівнів регуляції кровообігу з надсегментарними; потужність спектра низьких частот LF (0,04–0,15 Гц), що відображає переважно активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи; потужність спектра високих частот HF (0,15–0,4 Гц), що характеризує вплив парасимпатичної частини; а також симпато-парасимпатичного індексу
LF/HF — показника, що відображає баланс симпатичного і парасимпатичного відділів.
Результати статистично опрацьовані з використанням програми Statistica 8.0. Перевірка розподілу на відповідність закону Гаусса виконувалася за допомогою критерію Шапіро — Вілка. Ураховуючи, що більшість вибірок не відповідали закону Гаусса, результати наведено у вигляді медіани (Me) та інтерквартильного розмаху (Q25; Q75). Зважаючи на вікову та статеву залежність показників варіабельності серцевого ритму у дітей, для порівняння з відповідними нормативними параметрами використовували Z-оцінки. Z-оцінкою була міра відхилення від середнього арифметичного значення нормативного показника для цієї вікової групи, що виражалася в одиницях стандартного відхилення цього ж ряду або за формулою: Z = (Х – Хn) / Sx, де Х — величина отриманого показника в обстеженої дитини, Хn — середнє арифметичне значення нормативного показника в даній віковій групі, S — стандартне відхилення середньої арифметичної нормативного показника. Для порівняння груп використовували критерій Манна — Уїтні. Для визначення зв’язку між показниками виконали кореляційний та однофакторний дисперсійний аналіз. Різницю між значеннями вважали статистично вірогідною при рівні критерію значущості p < 0,05.
Результати
У дітей із хронічним пієлонефритом та ХЗН І–ІІІ стадії при порівнянні з нормативними показниками зафіксований односпрямований характер змін показників часового (SDNN, rMSSD, pNN50) (табл. 1) і спектрального аналізу (TP, LF, HF, LF/HF) (табл. 2) ВСР.
/25-1.jpg)
/26-1.jpg)
Аналіз статистичних характеристик Z-оцінок показників часового аналізу з’ясував вірогідне зниження рівнів SDNN у хворих усіх груп із найсуттєвішим зменшенням цього показника у дітей із ХХН ІІІ стадії. Різке зниження SDNN (більше ніж 3 S) було зафіксовано в 4,26 % пацієнтів із ХХН І стадії, 13,3 % хворих із ХХН ІІ стадії та в 35,3 % обстежених із ХХН ІІІ стадії. Рівні RMSSD і pNN50, що є показниками активності парасимпатичного ланцюга вегетативної регуляції, також мали тенденцію до зниження. Однак вірогідне зменшення при порівнянні із контрольною групою продемонстрували для RMSSD хворі з ХХН ІІІ стадії, а для pNN50 — пацієнти І та ІІІ стадії ХХН.
Характеризуючи загальні тенденції змін показників спектрального аналізу ВСР, можна відзначити, що для хворих з ХХН І–ІІІ стадії порівняно із контрольною групою властиве вірогідне поступове зростання загальної потужності спектра ВСР та його домену LF. У той самий час при прогресуванні ХХН зафіксовано вірогідне зниження потужності високочастотного спектра. Ступінь змін потужностей спектра ВСР мав вірогідні групові відмінності як для низькочастотного компоненту LF (H = 23,22, p = 0,0001), так і для високочастотного HF (H = 14,45, p = 0,0023).
Вірогідне зниження потужності високочастотного компонента на тлі підвищення рівнів низькочастотного призвели до статистично значущого збільшення відношення LF/HF у хворих із ХХН І–ІІІ стадії порівняно з показниками здорових осіб, без наявності міжгрупових відмінностей (H = 1,67, p = 0,8725).
Додатково проведений кореляційний аналіз Спірмана визначив наявність вірогідних інтеркореляцій між рівнями швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та показниками ВСР, а саме: ШКФ і SDNN (r = +0,564, p = 0,023), ШКФ і pNN50 (r = +0,492, p = 0,037), ШКФ і TP, LF, HF (r = –0,591, p = 0,030; r = –0,662, p = 0,012; r = +0,627, p = 0,018 відповідно).
Обговорення
У нашому дослідженні в дітей, хворих на хронічний пієлонефрит і ХХН І–ІІІ стадії, були визначені вірогідні зсуви як сумарної ВСР, так і доменів, що, за сучасними даними, є ускладненням ХХН, а не вихідним станом [14]. Вірогідні зміни показників SDNN, ТР, LF, HF в обстежених хворих протягом доби відображають зменшення сумарного ефекту автономної регуляції кровообігу, що пов’язане з посиленням симпатичної регуляції, яка пригнічує активність автономного контуру. Зазначені ознаки автономної дизрегуляції підкріплюються наявністю вірогідного зниження показників, що характеризують активність парасимпатичного ланцюга вегетативної регуляції, а саме: RMSSD у хворих із ШКФ нижчою за 60 мл/хв
і pNN50 — у всіх групах хворих із ХХН. Зниження потужності високочастотного компонента призвело до статистично значущого збільшення відношення
LF/HF у дітей із ХХН усіх груп порівняно з показниками здорових осіб без групових відмінностей. Збільшення значення цього показника також є відображенням порушення вегетативного балансу в бік гіперсимпатикотонії. Зазначені зсуви регуляції автономного контуру підтверджено у дослідженнях як серед дорослого контингенту [15], так і в дитячій популяції [12, 16].
Потужність дуже низькочастотної складової спектра ВСР VLF характеризує активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи [17, 18]. Однак у даному випадку йдеться про більш складні впливи з боку надсегментарного рівня регуляції, оскільки амплітуда цього домену щільно пов’язана з психоемоційним напруженням та функціональним станом кори головного мозку, а потужність VLF-коливань є чутливим індикатором керування метаболічними процесами. Тобто VLF віддзеркалює вплив вищих вегетативних центрів на серцево-судинний підкірковий центр, стан нейрогуморального та метаболічного рівнів регуляції та може використовуватися як маркер ступеня зв’язку сегментарних рівнів регуляції кровообігу з надсегментарними [19–21]. Збільшення рівня показника VLF, що вказує на високу напругу компенсаторних механізмів та може привести до зриву адаптаційних резервів організму, було зафіксовано в 21,3 % пацієнтів із ХХН І стадії, 20 % — із ХХН ІІ стадії та в 11,8 % хворих із ХХН ІІІ стадії. Зменшення потужності спектра VLF, що підтверджує виснаження енергетичних резервів організму, було зафіксовано переважно вночі та властиве 61,7 % хворих на ХХН І стадії, 70 % пацієнтів із ХХН ІІ стадії, 76,5 % дітей із ХХН ІІІ стадії.
Результати нашого дослідження дозволили зробити припущення, що у дітей із хронічним пієлонефритом зміни сумарної ВСР відбуваються поступово під час прогресування ХХН, тобто при зниженні ренальних функцій, що підтверджується наявністю вірогідних кореляційних зв’язків між ШКФ та основними показниками ВСР. Це припущення знаходить свої докази також у дослідженнях, які проведено серед дорослих хворих на ХХН IV–V стадії [15, 22] та в когорті пацієнтів дитячого віку [12, 16]. Разом із тим нами було з’ясовано, що за рівнями більшості показників як часового, так і спектрального аналізу ВСР немає вірогідних відмінностей між пацієнтами з ХХН І та ІІ стадії. Це, вочевидь, пов’язане з тим, що переважна більшість хворих із ШКФ, нижчою за 90 мл/хв, у складі ренопротекторної терапії тривалий час отримувала інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, які, за сучасними уявленнями, сприяють нормалізації сумарної ВСР [23–25].
Висновки
1. У 76,6 % дітей із хронічним пієлонефритом та ХХН І–ІІІ стадії відзначаються розлади вегетативного балансу, що відображається в порушенні ВСР (зростання ТР, LF, LF/HF та зниження SDNN, rMSSD, pNN50, HF). Ці зміни відображають зсув вагосимпатичного балансу в напрямку послаблення парасимпатичного та домінування тонусу симпатичного відділу нервової системи.
2. Поступова втрата ниркових функцій, яка відбувається під час прогресування ХХН, поглиблює вегетативний дисбаланс, що підтверджується наявністю вірогідних інтеркореляцій між інтегральним показником ниркових функцій (ШКФ) та показниками часового (SDNN, pNN50) і спектрального (TP, LF, HF) аналізу ВСР.
3. Вегетативний дисбаланс із послабленням парасимпатичного та домінуванням симпатичного тонусу нервової системи, очевидно, призводить до послаблення загальних адаптаційних можливостей організму та свідчить про очікуване формування кардіоваскулярних порушень ще до появи значущих змін центральної гемодинаміки.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Рецензенти: завкафедри педіатрії № 2 Української медичної стоматологічної академії, д.м.н., професор Т.О. Крючко, завкафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, д.м.н., професор Г.О. Леженко.
Отримано 02.04.2019,
отримано у виправленому вигляді 09.04.2019,
прийнято до друку 10.04.2019
1. Weaver D.J. Jr. Clinical outcomes and survival in pediatric patients initiating chronic dialysis: a report of the NAPRTCS registry / D.J. Jr. Weaver, M.J.G. Somers, K. Martz, M.M. Mitsnefes // Pediatr. Nephrol. — 2017. — № 32. — Р. 2319-2330. doi: 10.1007/s00467-017-3759-4.
2. Mahmoodi B.K. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without hypertension: a meta-analysis / B.K. Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward. et al. // Lancet. — 2012. — № 380(9854). — Р. 1649-1661. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61272-0.
3. Schaefer F. Cardiovascular Phenotypes in Children with CKD: The 4C Study / F. Schaefer, A. Doyon, K. Azukaitis et al. //CJASN. — 2017. — № 12(1). — Р. 19-28. doi: 10.2215/CJN.
01090216.
4. Park M. Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Group: Associations between kidney function and subclinical cardiac abnormalities in CKD / M. Park, C.Y. Hsu, Y. Li et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2012. — № 23. — Р. 1725-1734. doi: 10.1681/ASN.2012020145.
5. Иванов Д.Д. Следующий шаг в лечении хронической болезни почек / Д.Д. Иванов // Почки. — 2016. — № 2. — С. 10-13. — Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/nirku_2016_2_5.
6. Charkoudian N. Sympathetic neural mechanisms in human cardiovascular health and disease / N. Charkoudian, J.A. Rabbitts // Mayo Clin. Proc. — 2009. — № 84. — Р. 822-830. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60492-8.
7. Christensen J.H. Cardiac autonomic dysfunction in hemodialysis patients assessed by heart rate variability / J.H. Christensen // Minerva Urol. Nefrol. — 2012. — № 64(3). — Р. 191-198.
8. Lal C. Reduced baroreflex sensitivity, decreased heart rate variability with sncreased arterial stiffness in predialysis / C. Lal, M. Kaur, A.K. Jaryal, K.K. Deepak, D. Bhowmik, S.K. Agarwa // Indian J. Nephrol. — 2017. — № 27(6). — Р. 446-451. doi: 10.4103/ijn.IJN_63_17.
9. Zhang J. Parathyroidectomy and heart rate variability in patients with stage 5 CKD / J. Zhang, X. Yu, B. Sun et al. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2013. — № 8(8). — Р. 1378-87. doi: 10.2215/CJN.10381012.
10. Chen S.C. Heart Rate Variability Change Before and After Hemodialysis is Associated with Overall and Cardiovascular Mortality in Hemodialysis / S.C. Chen, J.C. Huang, Y.C. Tsai et al. // Sci Rep. — 2016. — № 6. — 20597. doi: 10.1038/srep20597.
11. Niu S.W. Association between Age and Changes in Heart Rate Variability after Hemodialysis in Patients with Diabetes / S.W. Niu, J.C. Huang, S.C. Chen et al. // Front. Aging Neurosci. — 2018. — № 10. — Р. 43. doi: 10.3389/fnagi.2018.00043.
12. Barletta G.M. Heart rate and blood pressure variability in children with chronic kidney disease: a report from the CKiD study / G.M. Barletta, J. Flynn, M. Mitsnefes et al. // Pediatr. Nephrol. — 2014. — № 29(6). — Р. 1059-1065. doi: 10.1007/s00467-013-2737-8.
13. Shroff R. Cardiovascular risk assessment in children with chronic kidney disease / R. Shroff, A. Dégi, A. Kerti et al. // Pediatr. Nephrol. — 2013. — № 28(6). — Р. 875-884. doi: 10.1007/s00467-012-2325-3.
14. Thio C.H.L. Heart Rate Variability and Its Relation to Chronic Kidney Disease: Results From the PREVEND Study / C.H.L. Thio, A.M. van Roon, J.D. Lefrandt, R.T. Gansevoort, H. Snieder // Psychosom Med. — 2018. — № 80(3). — Р. 307-316. doi: 10.1097/PSY.0000000000000556.
15. Oliveira C.A. Depressed cardiac autonomic modulation in patients with chronic kidney disease / C.A. Oliveira, H.L. Brito, M.G. Bastos et al. // J. Bras. Nefrol. — 2014. — № 36(2). — Р. 106-113. doi: 10.5935/0101-2800.20140025.
16. Parisotto V. Cardiac sympathetic dysautonomia in children with chronic kidney disease / V. Parisotto, E.M. Lima, J.M. Silva, M.R. de Sousa, A.L. Ribeiro // J. Nucl. Cardiol. — 2008. — № 15(2). — Р. 246-254. doi: 10.1016/j.nuclcard.2008.01.003.
17. Shaffer F. A healthy heart is not a metronome: an integrative review of the heart's anatomy and heart rate variability / F. Shaffer, R. McCraty, C.L. Zerr // Front. Psychol. — 2014. — № 5. — Р. 1040. doi: 10.3389/fpsyg.2014.01040.
18. Thomas B.L. Validity of Commonly Used Heart Rate Variability Markers of Autonomic Nervous System Function / B.L. Thomas, N. Claassen, P. Becker, M. Viljoen // Neuropsychobiology. — 2019. — № 5. — Р. 1-13. doi: 10.1159/000495519.
19. Usui H. The very low-frequency band of heart rate variability represents the slow recovery component after a mental stress task / H. Usui, Y. Nishida // PLoS One. — 2017. — № 12(8). — Р. e0182611. doi: 10.1371/journal.pone.0182611.
20. Jerling M. Effects of intranasal kinetic oscillation stimulation on heart rate variability / M. Jerling, I. Cygankiewicz, N. Al-Tawil, B. Darpo, A. Ljungström, W. Zareba // Ann. Noninvasive Electrocardiol. — 2018. — № 23(1). doi: 10.1111/anec.12474.
21. Usui H. Relationship between physical activity and the very low-frequency component of heart rate variability after stroke / H. Usui, N. Yuusuke // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. — 2015. — № 24(4). — Р. 840-843. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.11.026.
22. Clyne N. Relationship between declining glomerular filtration rate and measures of cardiac and vascular autonomic neuropathy / N. Clyne, M. Hellberg, E. Kouidi, A. Deligiannis, Р. Höglund // Nephrology (Carlton). — 2016. — № 21(12). — Р. 1047-1055. doi: 10.1111/nep.12706.
23. Milovanovic B. Autonomic nervous system adjustment (ANSA) in patients with hypertension treated with enalapril / B. Milovanovic, D. Trifunovic, D. Djuric // Acta Physiol. Hung. — 2011. — № 98(1). — Р. 71-84. doi: 10.1556/APhysiol.98.2011.1.9.
24. Miller A.J. The renin-angiotensin system in cardiovascular autonomic control: recent developments and clinical implications / A.J. Miller, A.C. Arnold / Clin. Auton Res. — 2018. — № 8. doi: 10.1007/s10286-018-0572-5.
25. Zhang J. Prognostic significance and therapeutic option of heart rate variability in chronic kidney disease / J. Zhang, N. Wang // Int. Urol. Nephrol. — 2014. — № 46(1). — Р. 19-25. doi: 10.1007/s11255-013-0421-3.