Международный эндокринологический журнал Том 15, №2, 2019

Вступ

Єдина теорія йодного дефіциту не забезпечує всебічного розкриття етіологічної та патогенетичної суті зобної трансформації. Встановлено, що на території з однаковим рівнем йодного дефіциту нерідко спостерігається різний рівень ураженості вагітних жінок зобом, а в одному регіоні захворюваність реєструється лише серед частини жінок, при цьому з різними ступенями збільшення щитоподібної залози (ЩЗ) [1, 2].

Цікавим є розгляд особливостей захворюваності на зоб у різних групах вагітних при поєднаній та ізольованій дії геохімічних аномалій місцевості природного та техногенного походження.

Підвищення потреби в гормонах ЩЗ виникає на перших етапах адаптації до дії негативних чинників [3]. Критична концентрація будь-якої речовини може запустити в тиреоїдній системі реакцію неспецифічної адаптації, виступаючи в ролі струмогенного чинника [4]. З іншого боку, до струмогенів відносять речовини, які перешкоджають надходженню йоду в організм і ЩЗ, що затрудняє синтез тиреоїдних гормонів і порушує тиреоїдну регуляцію [5]. В цих випадках струмогенний ефект також є наслідком участі тиреоїдної системи в регуляції адаптації специфічного характеру.

На сьогодні природна нестача йоду посилюється під несприятливим впливом екопатогенів. Забруднення довкілля промисловими відходами, які утруднюють надходження йоду в ЩЗ, блокує ферменти, необхідні для синтезу тиреоїдних гормонів, сприяє приєднанню і погіршенню відносної йодної недостатності. Хімічні забруднювачі можуть порушувати внутрішньотиреоїдний синтез йодтиронінів у периферичних тканинах, уражати ядерні рецептори клітин до тиреоїдних гормонів. Подібну агресивну дію справляють фтор, свинець, фосфор, нітрити, речовини, що блокують тіолові групи [6, 7].

Автоімунні процеси в ЩЗ провокують екологічні забруднювачі, сечовина, миючі синтетичні засоби, які пошкоджують мембрани тиреоцитів і сприяють виходу в кров тиреоглобуліну [8]. Вказані патогенетичні механізми пов’язані з дією ксенобіотиків на біологічні мембрани і проявляються у вигляді пригнічення або активації ферментних систем і поширюються на численні життєво важливі ферменти тканинного дихання, біоенергетики, порушують процеси детоксикації антиоксидантного захисту, що особливо важливо під час вагітності [9, 10].

Клімато-географічні, соціально-економічні, екологічні, промислові особливості Львівської області посилюють тяжкість наявної зобної ендемії, впливають на характер розвитку й епідеміологічні параметри тиреоїдної патології серед вагітних, сприяють росту частоти патологічного перебігу гестації, пологів, погіршенню фізичного та інтелектуального розвитку дітей.

Мета дослідження: встановити частоту захворювань щитоподібної залози у вагітних, які проживають у Львівській області, а також чинники, що впливають на характер розвитку тиреоїдної патології в період гестації.

Матеріали та методи

Нами проведений моніторинг поширеності захворювань ЩЗ у вагітних у Львівській області. У попередніх дослідженнях встановлено, що вся територія області належить до регіону з помірною йодною недостатністю [11]. Аналіз здійснювався шляхом розгляду частоти і характеру патологічних уражень ЩЗ у вагітних та породіль у 20 районах Львівської області (Бродівський, Буський, Городоцький, Дрогобицький, Жидачівський, Жовківський, Золочівський, Кам’янка-Бузький, Миколаївський, Мостиський, Перемишлянський, Пустомитівський, Радехівський, Самбірський, Сколівський, Сокальський, Старосамбірський, Стрийський, Турківський, Яворівський) у період із 2010 по 2015 рік. При цьому визначали показник на 100 вагітностей.

Крім того, вивчено статистичні дані щодо частоти та структури патології ЩЗ серед вагітних, особливостей перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених за даними пологових відділень Львівської обласної клінічної лікарні. Для з’ясування структури поширеності та кількісного нозологічного розподілу патології ЩЗ серед вагітних проведений статистичний аналіз історій пологів за 2015 рік пологових відділень (екстрагенітальної патології та відділення патології вагітних).

Всі отримані дані були внесені до електронної бази даних Excel, за допомогою якої можна проводити докладний та всебічний аналіз. Отриманий цифровий матеріал оброблено за допомогою статистичних методів аналізу частки (відсотка) варіанта.

Результати

У Самбірському, Сокальському та Яворівському районах спостерігалися найвищі показники захворюваності на патологію ЩЗ серед вагітних із тенденцією їх зростання від 2010 по 2015 р. Характерні підвищені показники тиреоїдної патології і в районах із промисловим навантаженням (м. Червоноград).

Моніторинг гірських областей Львівської області вказує на подібну картину зростання частоти уражень ЩЗ у вагітних саме в дефіцитних на вміст йоду гірських районах (Самбірський) і суттєві підвищення показників у промислових передгірних районах (Стрийський), ріст захворюваності на тлі існуючого йодного дефіциту в техногенних зонах (Яворівський, Пустомитівський та місто Львів).

При аналізі захворюваності на патологію ЩЗ, що виникла на тлі вагітності по Львівській області, визначали показник на 100 вагітностей. Найвищі показники зберігаються за гірськими і промисловими районами (Самбірський, м. Стрий, Сокальський і Яворівський райони). Подібні показники спостерігаються при аналізі ускладнень у пологах за наявності патології ЩЗ у породіль.

При розгляді частоти захворювань ЩЗ у вагітних по Львівській області за період із 2010 по 2015 рік відзначається відсутність дієвої системи йодної профілактики, що характеризується ростом тиреопатій в абсолютних числах від 1500–2000 випадків у 2010 році до 5000–6000 випадків за 2015 рік (зростання майже в 2,5 раза).

Чітка тенденція збільшення поширеності тирео–патій за цей період притаманна для Самбірського, Сокальського районів, Яворівського та міста Львова (табл. 1).

При розгляді відсотка кількості вагітних із ураженням ЩЗ до загальної кількості вагітних із 2010 по 2015 р. по районах встановлено найвищий відсоток (16,9 %) у Самбірському районі. Дещо менші відсотки спостерігаються у Яворівському (10 %) і Сокальському районах (6,51 %). Найменший відсоток кількості вагітних із тиреопатіями зареєстрований у Мостиському районі (1,0 %).

Цікавим виявився аналіз відсотка жінок, у яких тиреопатія була вперше діагностована під час вагітності з приводу звертання в жіночу консультацію. Цей показник становив у місті Львові 50,4 %, у Самбірському районі — 64,3 %, у Сокальському районі — 44,8 %, у Яворівському районі — 71,1 %, у місті Борислав — 10,1 %. Такі дані свідчать про маніфестацію ураження ЩЗ саме під час вагітності та недостатню діяльність у плані виявлення тиреопатій (відсутність скринінгу) ендокринологами на догестаційному етапі.

Звертає на себе увагу висока частота дифузного нетоксичного зоба І ступеня у загальній кількості тиреопатій (до 80,0 % випадків), що свідчить про тривалу йодну недостатність і необхідність проведення медикаментозної профілактики.

Нами проведений статистичний аналіз історій пологів за 2015 рік пологових відділень (екстрагенітальної патології та відділення патології вагітних). Всього на стаціонарному лікуванні та розродженні перебували 3684 вагітні та породіллі. Частка вагітних із патологією ЩЗ становила 10,8 % (401 жінка).

Розподіл вагітних та породіль за нозологічними формами патології ЩЗ, а також вікові дані та дані терміну вагітності наведені в табл. 2.

Як бачимо з даних табл. 2, вірогідно (р < 0,05) частішою серед нозологічних форм патології ЩЗ є дифузний нетоксичний зоб І та II ступеня. Далі за частотою, хоча і невірогідно (р > 0,05), трапляється автоімунний тиреоїдит (АІТ) та вузловий зоб.

Вивчаючи середньостатистичні показники віку вагітних і породіль, слід зазначити, що хоча і були виявлені вірогідні відмінності (р < 0,05) у групах із різними нозологічними формами патології ЩЗ, проте ці відмінності між групами не мали суттєвого значення.

Досить однорідним був термін вагітності, коли вагітні з патологією ЩЗ потребували стаціонарного лікування для подальшого збереження вагітності — 29,50 ± 2,75 тижня. Кількість вагітних, які перебували на збереженні з дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) І ступеня, була вірогідно більшою (р < 0,05), ніж із ДНЗ II ступеня.

Незадовільними, на наш погляд, слід вважати результати аналізу ведення та призначень лікарями адекватного лікування вагітним із патологією ЩЗ як на етапі спостереження в жіночій консультації, так і в стаціонарі. Зокрема, в 348 обмінних картах був відсутній запис лікаря-ендокринолога про призначене лікування, що становило 74,3 % від загальної кількості вагітних із патологією ЩЗ. При розгляді історій пологів на титульний аркуш діагноз патології ЩЗ був винесений лише у 89 вагітних (18,9 % від загальної кількості), а наявність запису про призначення препарату для лікування патології ЩЗ в листку лікарських призначень була лише в 32 історіях пологів, що становило 6,8 % від загальної кількості історій вагітних із патологією ЩЗ. Вищенаведені дані, ймовірно, свідчать про неналежну увагу як лікарів-консультантів (ендокринологів) на достаціонарному етапі (в жіночій консультації), так і лікарів акушерів-гінекологів, що викликає у вагітних у стаціонарі проблеми патології ЩЗ.

Аналізуючи дані наявної у вагітних та породіль супутньої соматичної патології, слід зазначити, що вегетосудинна дистонія та артеріальна гіпертензія вірогідно частіше спостерігалися в жінок із ДНЗ I ступеня, ніж із ДНЗ ІІ ступеня (р < 0,05). Розподіл іншої соматичної патології був вибірковим та не мав ознак вірогідності (р > 0,05).

Аналізуючи дані наявної у вагітних та породіль супутньої соматичної патології, слід зазначити, що ревматизм вірогідно частіше спостерігався в жінок із ДНЗ II ступеня, ніж із ДНЗ І ступеня (р < 0,05). Також наявний в анамнезі ревматизм відслідковувався у 12,5 % вагітних і породіль із вузловим нетоксичним зобом. Розподіл іншої соматичної патології був вибірковим та не мав ознак вірогідності (р > 0,05).

У 57,1 % (абс. число — 247) вагітних із захворюваннями ЩЗ був ускладнений перебіг гестації. За даними з історій пологів, перебіг гестаційного процесу в більшості породіль із ДНЗ супроводжувався набряками вагітних та анемією вагітних (р = 0,05). Прееклампсія була більш характерною для вагітних із АІТ (р < 0,05) порівняно з ДНЗ. Розродження вагітних з АІТ і ДТЗ вірогідно частіше здійснювалося шляхом кесаревого розтину порівняно з вагітними з ДНЗ.

Загроза передчасних пологів супроводжувала перебіг гестаційного періоду вагітних із ДНЗ II ступеня порівняно з групою вагітних із ДНЗ І ступеня. Багатоводдя вірогідно частіше діагностувалось у вагітних із вузловим нетоксичним зобом та ДНЗ II ступеня порівняно з вагітними з ДНЗ І ступеня.

Дистрес плода вірогідно частіше спостерігався в матерів із ДНЗ I ступеня (р < 0,05) порівняно з групою матерів із ДНЗ IІ ступеня. Маловоддя, плацентарна недостатність, за даними статистики, не виявлялися у вагітних із ДНЗ II ступеня, вузловим нетоксичним зобом та АІТ.

Обговорення

За період із 2010 по 2015 рік у Львівській області, що належить до йододефіцитних територій, за умов відсутності Державної програми профілактики йодної недостатності в населення відзначається суттєвий ріст частоти патології ЩЗ у вагітних (майже вдвічі), особливо в гірських областях та територіях із техногенним ураженням. Відсоток ураження ЩЗ у вагітних становить у деяких областях 47,0 %.

До 80,0 % випадків патологія ЩЗ виявляється вперше під час вагітності, оскільки тиреопатії маніфестують та прогресують саме під час гестації і не виявляються ендокринологами на прегравідарному етапі.

Традиційне поняття «ендемічний зоб» у сучасних умовах потребує змістового розширення з урахуванням причинної епідеміологічної ситуації. Ефективними можуть бути програми профілактики ендемічного зоба у вагітних, що базуються на патогенетичному принципі з урахуванням, окрім традиційної, також екологічної та соціальної сфер [12, 13].

Звертаючи увагу на погіршення показників за період спостереження у Львівській області з техногенним навантаженням, імовірно, можна стверджувати, що більшість профілактичних заходів не ліквідує струмогенний фактор, а лише послаблює його негативний вплив на організм. Профілактична протизобна робота серед вагітних повинна мати послідовний і постійний характер. Це положення набуває особливого значення у зв’язку з неухильним погіршенням екологічної ситуації та зростанням темпів урбанізації [14–16].

Висновки

Клімато-географічні, соціально-економічні, екологічні, промислові особливості Львівської області посилюють тяжкість наявної зобної ендемії, впливають на характер розвитку й епідеміологічні параметри тиреоїдної патології серед вагітних, сприяють росту частоти патологічного перебігу гестації, пологів, погіршенню фізичного й інтелектуального розвитку дітей.

Моніторинг гірських областей Львівської області вказує на ріст частоти патології ЩЗ у вагітних саме в дефіцитних на вміст йоду гірських районах (Самбірський) і суттєві підвищення показників у промислових передгірних районах (Стрийський), ріст захворюваності на тлі існуючого йодного дефіциту в техногенних зонах (Яворівський, Пустомитівський та місто Львів). При розгляді частоти захворювань ЩЗ у вагітних по Львівській області відзначається відсутність дієвої системи йодної профілактики, що характеризується ростом тиреопатій в абсолютних числах від 1500–2000 випадків у 2010 році до 5000–6000 випадків за 2015 рік (зростання майже у 2,5 раза).

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.