Газета «Новости медицины и фармации» №6 (691), 2019
Вернуться к номеру
Коморбидная патология в гастроэнтерологии
Авторы: Татьяна Чистик
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
За последние десятилетия произошли кардинальные изменения в структуре заболеваемости взрослого населения. Зачастую уже в среднем возрасте при обследовании пациентов диагностируется не менее 3–5 хронических болезней, взаимное влияние которых друг на друга заменяет классическую клиническую картину, усугубляя тяжесть, усиливая прогрессирование, развитие осложнений и торпидность течения.
В связи с этим озабоченность специалистов вызывает высокая распространенность такой проблемы современной медицины, как коморбидность — сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них.
/6_m.jpg)
4–5 апреля в Киеве на базе Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика при поддержке Украинской гастроэнтерологической ассоциации состоялась XXI Национальная школа гастроэнтерологов и гепатологов Украины «Коморбидная патология в гастроэнтерологии. Состояние проблемы. Пути решения. Профилактическая гастроэнтерология и диетология. Роль питания в профилактике и лечении заболеваний». В рамках симпозиума были рассмотрены важнейшие вопросы диагностики и лечения хеликобактер-ассоциированных состояний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени в условиях коморбидности, медикаментозной коррекции диспепсии, гастроэзофагеально-рефлюксной болезни, неалкогольной жировой болезни печени и многие другие.
Приветственным словом симпозиум открыл профессор, доктор медицинских наук, проректор по научно-педагогической работе Александр Константинович Толстанов. Он подчеркнул важность и необходимость проведения данного мероприятия и его значение для врачей всех специальностей в плане получения и совершенствования знаний.
/6_m2.jpg)
Далее с докладом «Хеликобактер-ассоциированные коморбидные состояния желудочно-кишечного тракта в практике семейного врача» выступил доктор медицинских наук, профессор, директор Института гастроэнтерологии НАМН Украины Юрий Миронович Степанов.
В начале своего выступления докладчик рассказал об актуальности проблемы хеликобактер-ассоциированных заболеваний и ее широком распространении в практике как гастроэнтеролога, так и семейного врача, отметив, что во многих случаях данные состояния определяются вирулентностью возбудителя и особенностью иммунитета хозяина. Далее он остановился на коморбидности функциональной диспепсии (ФД) и инфекции Helicobacter pylori (Нр), подчеркнув необходимость проведения диагностических тестов всем взрослым пациентам с ФД, а также эрадикационной терапии при выявлении Н.pylori. У детей с функциональной диспепсией диагностика Нр не рекомендуется и показана лишь при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Затем профессор сообщил, что к настоящему моменту накоплено довольно большое количество научно обоснованных данных, свидетельствующих о том, что инфекция Нр, как и любая другая, обладает не только местными, но и системными эффектами (воспалительным, аутоиммунным), вызывая соответствующие реакции со стороны некоторых органов и систем. Предполагаемый механизм, лежащий в основе внежелудочной патологии, связанной с H.рylori, включает непосредственное воздействие бактерии: активируется воспалительный процесс наряду с высвобождением цитокинов и медиаторов воспаления и последующими системными эффектами; в конечном итоге это приводит к мимикрии антигенов бактерии и хозяина.
/6_m3.jpg)
За последнее десятилетие во многих исследованиях получены доказательства причинной роли H.pylori в развитии рефрактерной к терапии препаратами железа железодефицитной анемии. Предположительно, механизмы заболевания основаны на захвате железа бактериями в полости желудка и их конкуренции с трансферрином и лактоферрином хозяина. Современные руководства рекомендуют всем пациентам с выявленной H.рylori и железодефицитной или В12-дефицитной анемией, идиопатической либо тромбоцитопенической пурпурой проведение антихеликобактерной терапии, направленной на полную эрадикацию возбудителя.
Кроме того, установлено, что инфекция H.рylori может быть ассоциирована с изменением метаболизма гликолипидов. Предположительно, это связано с системными воспалительными реакциями и повышением уровня воспалительных цитокинов — интерлейкина-6, фактора некроза опухоли α, влияющих на синтез инсулина, либо со стимуляцией сигнальных путей, регулирующих активность метаболизма глюкозы.
Также H.рylori увеличивает риск развития острого коронарного синдрома, даже при отсутствии других факторов риска. Ряд исследований и метаанализов свидетельствует о связи H.рylori и аллергических заболеваний, особенно в детском и молодом возрасте. Получены данные об увеличении риска развития бронхиальной астмы при инфицировании CagA+-штаммами бактерий.
Хеликобактерная инфекция может быть ассоциирована с рядом неврологических заболеваний, например с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что объясняется повышением уровня медиаторов воспаления, активацией тромбоцитов и факторов коагуляции. Есть данные о связи Нр-инфекции и болезни Альцгеймера. В масштабном исследовании, проведенном в США, было установлено, что наличие Нр-инфекции сопряжено с более выраженным снижением когнитивных функций, тогда как проведение эрадикационной терапии приводит к положительной динамике в течении болезни Альцгеймера.
H.рylori нередко сочетается с болезнью Паркинсона. Предполагается, что Нр-ассоциированная продукция воспалительных цитокинов индуцирует воспалительный ответ тканей головного мозга и гибель дофаминергических нейронов, тем самым создавая благодатную почву для развития болезни Паркинсона. Не случайно в рекомендациях при данной патологии делается акцент на необходимости проведения дыхательного теста на H.рylori, особенно в случаях безуспешной коррекции симптомов болезни Паркинсона.
На основании исследований доказана роль данных бактерий как пускового фактора для развития воспалительных заболеваний кожи. Предложена гипотеза, согласно которой H.рylori активирует тучные клетки с высвобождением медиаторов аллергии, что приводит к повышению сосудистой проницаемости, отеку, гиперсекреции слизистых желез, стимуляции миграции эозинофилов и Th2-клеток в кожу и слизистые оболочки. Так, у пациентов с хронической крапивницей проведение антихеликобактерной терапии в 56 % случаев было эффективным, тогда как монотерапия антигистаминными препаратами была неудачной.
В соответствии с международным Маастрихтским консенсусом V, регламентирующим действия врача в отношении инфекции H.pylori, помимо проведения антихеликобактерной терапии рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы, назначение пробиотиков и миотропных спазмолитиков.
В заключение своего выступления Юрий Миронович еще раз подчеркнул, что Helicobacter pylori является важным этиологическим фактором развития ряда гастродуоденальных заболеваний, включая язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и дистальную аденокарциному желудка. С Нр-инфицированием связан широкий спектр метаболических, гематологических, аллергических, дерматологических и других заболеваний. Все это требует своевременной диагностики H.pylori и проведения эффективной антихеликобактерной терапии.
/6_m4.jpg)
Профессор кафедры внутренней и семейной медицины Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова Ирина Гордеевна Палий продолжила тему коморбидности, представив вниманию слушателей доклад «Рациональная фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта в условиях коморбидной патологии».
В начале выступления Ирина Гордеевна сообщила, что коморбидность может сопровождаться дополнительными симптомами, которые изменяют клиническую картину основного заболевания. Нередко пациент с коморбидными заболеваниями принимает большое количество препаратов, оказывающих побочное действие на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему. Среди них наиболее изученными являются негативные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе аспирина, вызывающих гастрит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко осложняющиеся желудочно-кишечными кровотечениями и заканчивающиеся фатальным исходом. Согласно статистическим данным, во всем мире и в Украине отмечается ежегодный рост желудочно-кишечных кровотечений и связанных с ними ургентных операций, вызванных приемом НПВП. Причем такие осложнения возможны как при длительном, так и при краткосрочном их применении, во всех дозировках, лекарственных формах и комбинациях.
В собственном исследовании профессора ацетилсалициловую кислоту назначали 70 пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. В течение первого месяца жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт отсутствовали у всех больных, однако к 6-му месяцу терапии большинство из них испытывали диспептические расстройства, что, по мнению докладчика, связано с появлением микроэрозий в желудочно-кишечном тракте. Это получило подтверждение в экспериментальной работе на крысах, которым на протяжении 14 дней давали ацетилсалициловую кислоту. При исследовании слизистой желудка и кишечника животных были обнаружены эрозии и десквамация эпителия, что и давало картину диспепсии.
/7_m.jpg)
Учитывая, что антиагрегантная терапия пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями жизненно необходима, Украинская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП). По мнению Ирины Гордеевны, лучшим из них является пантопразол и его дженерик нольпаза, сопоставимый по своей эффективности и безопасности с оригинальным препаратом.
/7_m2.jpg)
О лечении Нр-инфекции (по данным Украинского регистра «Hp — EuReg — Ukraine») рассказала директор Национального института терапии им. Л.Т. Малой, доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко.
Она отметила, что интерес к хеликобактерной инфекции продолжает расти, о чем свидетельствует целый ряд совещаний, консенсусов, конференций и публикаций. Это связано с тем, что расширяются знания о H.pylori, появляется новая информация, а также снижается эффективность предыдущих схем лечения. Доказано, что H.pylori имеет постоянно изменяющуюся форму жизни: кокковую, вегетативно-жгутиковую, однако ДНК бактерии при этом остается прежней, что объясняет ее длительное существование в организме человека. Последние данные показали, что микробиота желудка включает и другие микробы, которые могут вступать во взаимодействие с H.pylori и вызывать заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, одной из причин пристального внимания к данной инфекции является снижение эффективности лечения за счет повышения резистентности H.pylori к антибактериальным препаратам. Поэтому для каждой страны с учетом локальной резистентности используется определенная антибиотикотерапия. Также назначаются ингибиторы протонной помпы, защищающие слизистую желудка и кишечника от агрессивного воздействия антибиотиков, и пробиотики, восстанавливающие естественную микрофлору кишечника и усиливающие эффект эрадикационной терапии.
С целью оценки эффективности лечения Нр-инфекции в 27 странах Европы с 2013 года по настоящее время проводится проспективное многоцентровое наблюдательное исследование «Европейский регистр лечения инфекции H.pylori». Благодаря этому исследованию создается база данных, систематизируется полученная информация, происходит подбор возможных путей реализации и повышения эффективности лечения Нр-инфекции. Украина также присоединилась к этому проекту и приняла участие в составлении украинского регистра по инфекции, вызванной H.pylori (Hp-EuReg — Ukraine). В электронную базу врачи вносят данные пациентов, которым когда-либо проводилась антихеликобактерная терапия.
В рамках работы над созданием регистра был проведен промежуточный анализ данных пациентов, зарегистрированных в период с 2013 г. по настоящее время. Для исследования были отобраны 550 больных, получающих антихеликобактерную терапию по поводу хронического атрофического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом использовалось несколько видов терапии: стандартная тройная терапия, тройная терапия с добавлением висмута трикалия дицитрата (ВТД) и квадротерапия. Длительность курсов лечения составляла 7, 10 или 14 дней. Наиболее часто применялись антибактериальные препараты — амоксициллин и кларитромицин, из ИПП — пантопразол и его дженерик нольпаза, из препаратов висмута — де-нол и гастро-норм.
Для оценки эффективности лечения все пациенты были разделены на 6 лечебных групп. Первой назначалась стандартная тройная терапия на 7 дней, второй и третьей — стандартная тройная терапия на 10 и 14 дней соответственно, четвертой — 7-дневная тройная терапия с добавлением препаратов висмута, пятой — квадротерапия с ИПП и ВТД на 10 дней и шестой — квадротерапия с ИПП и ВТД на 14 дней. Результаты анализа показали несомненно лучшую эффективность эрадикационной терапии в последних двух группах, а также наименьшее количество побочных эффектов при ее проведении.
В заключение своего выступления Галина Дмитриевна сообщила о том, что мониторинг проведения эрадикационной терапии и ее эффективности является очень важным для Украины и учитывается в Европейском Нр-регистре. Участие нашей страны в регистре «Hp-EuReg — Ukraine» дает возможность оценить эффективность эрадикационной терапии и ее соответствие в реальной клинической практике рекомендациям международных консенсусов. Эти данные могут в будущем стать основой для разработки новых отечественных рекомендаций по эрадикации H.pylori.
/7_m3.jpg)
С докладом «Особенности моторики двенадцатиперстной кишки. Современные подходы к коррекции нарушений» выступила доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л. Шупика (г. Киев) Харченко Наталья Вячеславовна.
Докладчик сообщила, что двенадцатиперстная кишка наряду с желудком по праву считается уникальным органом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обеспечивающим важнейшие функции — моторику, секрецию, пищеварение и всасывание. Кроме того, нейроэндокринными клетками двенадцатиперстной кишки синтезируется ряд гормонально активных веществ, одни из которых участвуют в процессах пищеварительной системы, другие же оказывают общее гормональное действие на организм. Нервная система двенадцатиперстной кишки представлена 100 миллионами тонкокишечных нейронов, регулирующих процессы пищеварения человека. Также она имеет 3 сплетения: глубокое обеспечивает контроль инфекции, поверхностное регулирует моторику кишечника; 7 сфинктеров, согласованная работа которых во многом влияет на работу пищеварительной системы человека.
Далее профессор рассказала об особенностях двенадцатиперстной кишки, имеющей водитель ритма 1-го порядка, который определяет не только ее собственную моторику, но и моторную функцию тощей кишки, без которых невозможно полноценное пищеварение и всасывание. Кроме того, в двенадцатиперстной кишке, как ни в одном другом органе, присутствует самая высокая концентрация ферментов. Активность липазы, амилазы и пепсина достигает практически 100 %, что объясняет роль двенадцатиперстной кишки в процессах переваривания пищи. Поступление в двенадцатиперстную кишку кислого содержимого питательных веществ включает главную кишечную фазу пищеварения и определяет характер и величину секреторного ответа пищеварительных желез.
Двенадцатиперстная кишка играет важную роль в обеспечении правильного эндогенного питания, прежде всего за счет пищеварительных секретов, которые синтезируют так называемый эндогенный белок, являющийся источником энергии и участником поддержания гомеостаза. На выходе из двенадцатиперстной кишки химус по своим показателям приближается к показателям крови, что достигается рециркуляцией эндогенных питательных веществ. Гомеостазирование химуса — важнейшее условие выживания организма, борющегося за постоянство внутренней среды. Именно поэтому поток веществ из энтеральной зоны в кровь имеет практически постоянный состав, приближенный по концентрационным показателям к внутренней среде, и в этом большая заслуга двенадцатиперстной кишки. Также она обеспечивает процессы всасывания белков, жиров, сахаров, воды, натрия, жиро- и водорастворимых витаминов, железа.
От работы двенадцатиперстной кишки зависит состояние желчевыводящей системы. Выход желчи, в соответствии с моторикой двенадцатиперстной кишки, происходит в фазе покоя и в пищеварительном периоде. При этом движение желчи обусловлено разницей между давлением во внутрипузырном протоке и двенадцатиперстной кишке. Кроме того, мигрирующий моторный комплекс желудка и двенадцатиперстной кишки определяет пути секреции поджелудочной железы, что немаловажно для процессов пищеварения.
Затем Наталья Вячеславовна сообщила о патологиях, возникающих вследствие нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки. Прежде всего к ним относится гипермоторная дискинезия, характеризующаяся выраженным спастическим болевым синдромом и диареей. Дуоденит и дуоденальная гипертензия могут приводить к функциональной дуоденальной недостаточности, дуоденогастральному рефлюксу, к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический проток, развитию холецистита и панкреатита, дуоденальной гормональной недостаточности, дисбиозу.
Также на фоне хронического дуоденита нередко возникает гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки. Клинически она проявляется болями в эпигастральной области справа от пупка, вздутием, урчанием и отрыжкой. При присоединении к ней гормональной дуоденальной недостаточности появляются общая слабость, головная боль, депрессия, утомляемость и боли, характерные для дискинезии.
Основная тактика лечения должна включать правильный режим питания: небольшими порциями, дробно, с включением пищевых волокон; осуществление коррекции психоэмоционального статуса пациента; назначение спазмолитиков, прокинетиков и полиферментных препаратов. Одним из эффективных регуляторов моторики гастродуоденальной зоны является тринебутин. По данным метаанализа, включающего 89 исследований и 4500 пациентов, а также собственного исследования докладчика, лучшее сочетание эффективности и безопасности было доказано именно для тринебутина. Его молекула универсально восстанавливает моторику ЖКТ, обеспечивает контроль над болью, оказывает прямое спазмолитическое действие.
Подводя итоги своего выступления, профессор Н.В. Харченко еще раз акцентировала внимание присутствующих на важности такой функции двенадцатиперстной кишки, как моторика, нарушение которой лежит в основе многих патологических изменений желудочно-кишечного тракта.