Введение
Вирус варицелла-зостер (ВВЗ) относится к семейству α-герпесвирусов — вирусу герпеса человека 3-го типа (ВГЧ-3). Он является причиной двух распространенных и клинически разных заболеваний — ветряной оспы (ВО) и опоясывающего герпеса (ОГ) [1–4].
Репродукция α-герпесвирусов протекает в различных типах клеток, которые могут сохраняться в латентной форме, преимущественно в нервных ганглиях [3, 5].
После перенесенной первичной инфекции вирус ВО накапливается в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях, обусловливая латентную инфекцию нейронов. В последующем возникает персистенция вируса, при реактивации которого происходит одностороннее распространение вдоль дерматома — ОГ [1, 6–8]. Распространяясь на другие отделы нервной системы, вирус может манифестировать различную неврологическую патологию: энцефалит, менингит, миелит, нейропатию [2, 8, 9]. Репликация вируса может происходить только в ганглиях, и тогда отмечается поражение нервной системы без кожных высыпаний — зостер без герпеса (zoster sine herpete) [2, 7, 10].
Заболеваемость ОГ составляет от 0,4 до 1,8 случая на 1000 населения в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 в старших возрастных группах [1, 5, 11]. В большинстве же случаев заболеваемость ОГ ассоциируется с пациентами пожилого возраста и иммунокомпрометированными лицами [10, 12, 13], однако данная инфекция отмечается и в детском возрасте [3, 4, 9, 14].
Риск развития ОГ у взрослых связывают с утратой ВВЗ-специфического клеточного иммунитета [8, 10]. Заболеваемость детей ОГ в первые два года жизни обусловлена перенесенной ВО в периоде новорожденности или заболеванием ВО матери во время беременности [14].
Обычно заболевание ОГ начинается с болевого синдрома. До 80 % больных в продромальном периоде жалуются на боль в пораженном дерматоме, в зоне которого через 2–7 дней возникают везикулезные высыпания. В основном поражается один дерматом, но могут быть задействованы и соседние дерматомы [4, 6, 7, 10].
Гистологически в ганглиях выявляют кровоизлияния, отек и лимфоцитарную инфильтрацию на протяжении всего чувствительного нерва. Выявленные изменения определяют выраженность болевого синдрома [5]. Приступообразные, постоянные жгучие боли в сочетании с типичными высыпаниями в большинстве случаев не вызывают сложности в постановке диагноза [3, 6].
Безвысыпная форма (зостер без герпеса) затруднительна для своевременной диагностики, что приводит к отсутствию этиотропной терапии и требует лабораторного подтверждения. Лабораторные методы подтверждения диагноза — определение специфических антител класса IgМ и IgG. Антитела класса IgG после заболевания сохраняются длительно, но иммунитет не стерильный. Наличие IgG антител не защищает от реактивации инфекции в виде ОГ. Выявление ДНК вируса методом ПЦР подтверждает наличие данной инфекции и позволяет оценить эффективность терапии [1, 15].
В работе представлено клиническое наблюдение довольно редкой формы ОГ, протекающей без сыпи — zoster sine herpete.
Диагностика заболевания основывалась на анамнезе заболевания, локализации болевого синдрома и лабораторных данных: иммуноферментном анализе крови с выявлением антител к ВГЧ-3 в стадии лабораторной активности, ПЦР-исследовании крови.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 16,5 года, заболел остро, когда отмечалось повышение температуры тела до 37,4 °С, появилась боль в правом подреберье, больше в области реберной дуги. Боль имела опоясывающий характер, иррадиировала в нижний грудной отдел позвоночника. В течение двух дней лечился самостоятельно (принимал спазмолитики), состояние не улучшалось, в связи с чем обратился за медицинской помощью.
В течение недели осматривался семейным врачом, консультирован хирургом, гастроэнтерологом. Проводился дифференциальный диагноз между аппендицитом, холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургическая патология была исключена. Предлагалась фиброгастроскопия, от которой родители отказались.
Обследован: в клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз: Hb — 120 г/л, эр. — 4,02 × 1012/л, L — 10,2 × 109/л, п/я — 2 %, с/я — 48 %, э — 2 %, л — 43 %, м — 5 %, СОЭ — 17 мм/ч. Клинический анализ мочи — в пределах нормы. Амилаза крови и мочи — в норме. Биохимические пробы печени: АЛТ — 27,7 Ед/л; АСТ — 21,1 Ед/л; билирубин общий — 18,2 мкмоль/л, прямой — 4,4 мкмоль/л, непрямой — 13,8 мкмоль/л; тимоловая проба — 1,38 Ед. По данным УЗИ органы брюшной полости в пределах ультразвуковой возрастной нормы: печень расположена правильно, не выступает из-под края реберной дуги, не увеличена. Край печени острый. Структура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы обычная, звукопроводимость сохранена. Холедох и внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без патологических включений. Воротная вена и печеночные артерии не расширены. Сосудистая архитектоника печени не изменена. Кровоток в воротной вене и печеночные артерии с нормальными спектральными и скоростными показателями. Печеночные вены не расширены, кровоток в них трехфазный, синхронизирован с актом дыхания. Лимфатические узлы ворот селезенки не увеличены. Желчный пузырь обычных размеров. Стенки пузыря тонкие, однородные. Полость желчного пузыря без патологических включений. Размеры поджелудочной железы не увеличены. Капсула ровная. Паренхима однородная, мелкозернистая. Эхогенность средняя. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, расположена в типичном месте. Контуры ее ровные, паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Лимфатические узлы ворот селезенки не увеличены.
При осмотре инфекционистом на 8-й день от начала заболевания состояние расценено как среднетяжелое. Температура тела 37,3 °С, жалуется на общую слабость, недомогание, плохой сон. Боль сохраняется, имеет ноющий характер, усиливается в ночное время, на непродолжительное время купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак). Кожный покров не изменен. Сыпь отсутствует.
Из анамнеза жизни выяснено, что в возрасте 5 лет мальчик перенес тяжелую форму ВО, лечился в стационаре, противовирусная терапия не назначалась. Настоящее заболевание связывает с сильным переохлаждением (после сауны обтирание снегом).
Острое начало заболевания, повышение температуры тела, локализация боли, ее односторонний опоясывающий характер, перенесенная ВО в анамнезе позволили заподозрить опоясывающий герпес.
Обследован на маркеры ВГЧ-3. Выявлены анамнестические антитела IgG в низком титре (ОПоб 0,95 при ОПкр 0,29). Низкий специфический иммунный ответ позволяет рассматривать перенесенную ВО в детском возрасте в качестве фактора риска развития опоясывающего герпеса. Выявление IgМ (ОПоб 1,07 при ОПкр 0,32) указывало на активность инфекционного процесса. Методом ПЦР в крови обнаружено 35 копий ДНК ВГЧ-3/105 клеток.
Согласно классификации МКБ-10 был поставлен диагноз: Herpes zoster (В02), атипичная форма (без высыпаний на коже), спинальная (грудная) форма (Th6-Th7), ганглионит.
Мальчику был назначен валацикловир по 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней. На 3-й день проводимой терапии боль значительно уменьшилась, к 5-му дню мальчик чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял. Длительность заболевания составила 18 дней.
В описанном случае перенесенная ВО в детском возрасте после длительной латентной инфекции в организме ребенка вызвала репликацию вируса только в спинномозговых ганглиях, обусловив поражение нервной системы без кожных высыпаний — зостер без герпеса (zoster sine herpetel).
Выраженный болевой синдром без сыпи вызвал большие диагностические трудности. ПЦР-диагностика и серологические методы исследования позволили определиться с окончательным диагнозом.
Курс перорального лечения валацикловиром при герпесвирусной инфекции 3-го типа остается терапией первого ряда.
Выводы
1. Болевой синдром в педиатрии не ограничивается только гастроэнтерологической и хирургической патологией.
2. Ранняя диагностика опоясывающего герпеса без сыпи (зостер без герпеса) затруднительна, что приводит к задержке в проведении этиотропной терапии.
3. Представление об опоясывающем герпесе как о заболевании только лиц пожилого возраста является ошибочным. Отсутствие характерных клинических симптомов (везикул) является основанием для лабораторного обследования больного.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Информация о вкладе каждого автора
Ходак Л.А. — автором консультирован ребенок, назначалось обследование и лечение; проанализированы результаты наблюдения, сформулированы выводы; Огиенко В.И. — автором изучены литературные источники по теме работы, принимала участие в обобщении материала, оформлении статьи; Ходак А.С. — автором изучены литературные источники по теме работы, принимал участие в анализе результатов наблюдения.
Список литературы
1. Максимова М.Ю. Неврологические нарушения при опоясывающем герпесе / М.Ю. Максимова // Medica mente. Лечим с умом. — 2017. — № 1(3). — С. 21-24.
2. Kennedy P.G.E. Clinical features of varicella-zoster virus infection / P.G.E. Kennedy, A.A. Gershon // Viruses. — 2018. — V. 10. — P. 609. doi: 10.3390/v10110609.
3. Varicella zoster virus infection / A.A. Gershon, J. Breuer, J.I. Cohen [et al.] // Nat Rev Dis Primers. — 2015. — V. 1. — P. 15016. doi: 10.1038/nrdp.2015.16.
4. A clinico-epidemiological study of childhood herpes zoster / B. Mitra, A. Chopra, K. Talukdar [et al.] // Indian Dermatol. Online J. — 2018. — V. 9. — P. 383-388. doi: 10.4103/idoj.IDOJ_107_18.
5. Волошина Н.П. Етіотропна противірусна хіміотерапія у лікуванні оперізувального герпесу / Н.П. Волошина, В.В. Василовський, М.Є. Черненко // Український неврологічний журнал. — 2014. — № 3–4. — С. 70-77.
6. Халдин А.А. Опоясывающий герпес и постгерпетические невралгии: возможный терапевтический консенсус дерматологов и неврологов / А.А. Халдин // Клиническая дерматология и венерология. — 2018. — № 17(1). — С. 77-81.
7. Dayan R.R. Herpes zoster — typical and atypical presentations / R.R. Dayan, R. Peleg // Postgrad. Med. — 2017. — V. 129. — P. 567-571. doi: 10.1080/00325481.2017.1335574.
8. Galetta K.M. Zeroing in on zoster: a tale of many disorders produced by one virus / K.M. Galetta, D. Gilden // J. Neurol. Sci. — 2015. — V. 358. — P. 38-45. doi: 10.1016/j.jns.2015.10.004.
9. Прокопів О.В. Ураження нервової системи у дітей, асоційовані з вірусом varicella-zoster / О.В. Прокопів, Н.М. Прикуда // Інфекційні хвороби. — 2017. — № 3(89). — С. 32-37. doi: 10.11603/1681-2727.2017.3.8224.
10. John A. Herpes zoster in the older adult / A. John, D.H. Canaday // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2017. — V. 31. — P. 811-826. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.016.
11. Kawai K. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective / K. Kawai, B.G. Gebremeskel, C.J. Acosta // BMJ Open. — 2014. — V. 4. — P. e004833. doi: 10.1136/bmjopen-2014-004833.
12. Рябоконь О.В. Клінічний випадок генералізованої форми вітряної віспи в дорослого імунокомпетентного хворого / О.В. Рябоконь, Н.В. Оніщенко, Д.П. Музика // Актуальная инфектология. — 2016. — № 3(12). — С. 128-131. doi: 10.22141/2312-413х.3.12.2016.81728.
13. Spector A.R. Treatment of trigeminal neuralgia with anti-viral therapy for zoster: A case report / A.R. Spector // Cureus. — 2018. — V. 10. — P. e2144. doi: 10.7759/cureus.2144.
14. Матейко Г.Б. Сучасні уявлення про материнсько-плодову варіцела-зостер вірусну інфекцію / Г.Б. Матейко, Л.В. Антонюк, С.П. Ігнатовська // Інфекційні хвороби. — 2015. — № 4(82). — С. 74-78. doi: 10.11603/1681-2727.2015.4.5522.
15. Levin M.J. Varicella-zoster virus and virus DNA in the blood and oropharynx of people with latent or active varicella-zoster virus infections / M.J. Levin // J. Clin. Virol. — 2014. — V. 61. — P. 487-495. doi: 10.1016/j.jcv.2014.09.012.
