Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 20, №3, 2019

Реконструкція складних випадків септичних незрощень великогомілкової кістки

Авторы: Рушай А.К.(1), Борзих O.В.(2), Мартинчук О.О.(3)
(1) — Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України, м. Київ, Україна
(3) — Міська клінічна лікарня № 1, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

У роботі обґрунтована реконструктивна тактика лікування складних випадків септичних незрощень кісток гомілки. Аналіз 31 спостереження дозволив сформулювати напрямки комплексного лікування — санації, пластики дефектів м’яких і кісткової тканин; створення оптимальних умов зрощення уламків. Використання сучасних оціночних систем дозволило об’єктивізувати тактику лікування й отримані результати.

В работе обоснована реконструктивная тактика лечения сложных случаев септических несращений костей голени. Анализ 31 наблюдения позволил сформулировать направления комплексного лечения — санации, пластики дефектов мягких и костной тканей; создание оптимальных условий сращения отломков. Использование современных оценочных систем позволило объективизировать тактику лечения и полученные результаты.

The paper substantiates the reconstructive treatment of complex cases of septic non-unions of the bones of the leg. Analysis of 31 observations allowed us to formulate directions of the comprehensive treatment — rehabilitation, plastics of soft and bone tissue defects; the creation of the optimal conditions for bone healing. The use of modern evaluation systems made impossible to objectify the tactics of treatment and the results obtained. The existing non-union assessment system, the Non-Union Scoring System (NUSS), was an effective tool for clarifying the scope of treatment. Comprehensive treatment of the complex septic non-unions of the tibia consisted in reconstructive surgical interventions, conservative therapy and rehabilitation measures. Surgical treatment of septic non-union of the tibia is resolved many of the existing problems. Not only the volume of interventions was of great significance, but also the order and sequence of their implementation. The primary task was to repair the site of inflammation. At the same time, the issues of plasty for defects of soft and bone tissue were solved; optimal conditions for the healing of the fragments (stimulation of bone regeneration) were created. Surgical treatment was multi-staged. Each previous one solved any of the existing problems, created conditions for the optimal performing of the next; all stages obeyed the general strategy — to restore maximally the function of the limb. The results obtained were evaluated as good using the evaluation scale of Karlstrom-Olerud (based on NUSS).

Ключевые слова

септичне незрощення великогомілкової кістки; реконструкція

септическое несращение большеберцовой кости; реконструкция

septic non-union of the tibia; reconstruction

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.20.2019.172089

Вступ

Актуальність лікування септичних незрощень великогомілкової кістки не визиває сумніву. Останнім часом існує тенденція до зростання складних випадків, які вимагають застосування індивідуального лікування — реконструктивних втручань з урахуванням клінічних особливостей кожного клінічного спостереження. Складність, незадовільні результати лікування, трудові втрати і необхідність значних затратних реабілітаційних соціальних заходів обумовлюють медичну і соціальну актуальність проблеми. Реконструктивний комплексний підхід у лікуванні складних випадків септичних незрощень великогомілкової кістки є, на нашу думку, перспективним напрямком поліпшення результатів.

Мета: поліпшити результати лікування найбільш тяжких випадків септичних незрощень кісток гомілки після переломів на основі впровадження реконструктивного хірургічного лікування; сформулювати принципи проведення реконструктивного відновного лікування у випадках складних септичних незрощень; оцінити ефективність запропонованих підходів.

Матеріали та методи

Під наглядом перебував 31 потерпілий зі складними септичними незрощеннями кісток гомілки. Переважали чоловіки працездатного віку — 24 (77,4 %). У 17 (54,8 %) випадках порушення відновлення кісткової тканини спостерігалося після високоенергетичних переломів. Терміни спостереження після травми становили від 9 до 12 місяців.

Постраждалі були розподілені на 2 групи: одна з оцінкою > 50 ˂ 75 балів та друга — ≥ 75 балів за системою незрощення Non-Union Scoring System (NUSS). Ці групи були найбільш складною категорією постраждалих із септичними незрощеннями великогомілкової кістки. Система незрощення NUSS була запропонована G.M. Calori et al. (2007). Вона систематизує предиктори залежно від їх значимості і є найбільш визнаною та широко використовується дослідниками сьогодні.

Розглянуті групи були найбільш складною категорією постраждалих із септичними незрощеннями великогомілкової кістки.

Хворі потребували складного лікування, яке можна охарактеризувати як реконструкцію кінцівки. У першій групі при оцінці від 51 до 75 (24 хворих — 77,4 %) збільшувалася потреба в спеціалізованих засобах лікування. А для пацієнтів з оцінками > 75 балів (7 спостережень — 22,6 %) існували вимоги надання багатоскладової комплексної спеціалізованої медичної допомоги з високою ймовірністю отримання негативних результатів (за даними NUSS).

Реконструкція кінцівок включала в себе такі складові.

Кісткова пластика завеликих дефектів здійснювалася в таких варіантах. Найбільш поширеним було проведення дистракційного остеосинтезу за Ілізаровим. Засіб надійний в умовах септичного запалення. Але цей метод стає малоефективним при завеликому розмірі дефекту > 15 см. Повноцінного визрівання дистракційного регенерату не відбувалося, відновлення зрілої кісткової структури не наставало.

Тому в цих випадках кісткова пластика проводилася шляхом переміщення малогомілкової кістки в позицію дефекта великогомілкової (2 випадки). У 1 випадку транспозиція проводилася зі збереженням живлення (використання мікрохірургічної техніки), а в 1 — двоетапно, після остеотомій малогомілкової кістки (рис. 1).

Великі м’якотканинні дефекти не можуть бути швидко і надійно закрити традиційними методами (переміщення тканин навкруги дефекту). Обумовлено це анатомічними особливостями гомілки і рубцевим переродженням тканин.

Тому в цих випадках проводилася пластика переміщеними клаптями зі збереженням їх живлення на довгій судинній ніжці (рис. 2).

Найбільш складними втручаннями є поєднання пластик кісткових дефектів і м’якотканинних із використанням складних клаптів, в тому числі торакодорзального з виконанням шва судин (рис. 3, 4).

Застосування кільцевих апаратів позавогнищевої фіксації дозволяло відновити не тільки кістковий дефект, але й довжину гомілки при ії вкороченні.

Консервативне лікування септичних незрощень великогомілкової кістки було таким.

Антибіотикопрофілактика здійснювалася введенням препаратів, чутливість до яких наявних збудників була виявлена заздалегідь. Найбільш застосованими препаратами були фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорини із сульбактамом (гепацеф комбі, сульперазон). Наявність анаеробної флори детермінувала призначення метронідазолу. Терапію починали перед втручанням і продовжували впродовж 7–10 днів.

Мультимодальне знеболювання включало проведення спинномозкової або перидуральної анестезії маркаїном; застосовувався дексалгін, інфулган у передопераційному і післяопераційному періодах.

Проводили антиоксидантну терапію (берлітіон, вітаміни, ендотеліопротектори, пентоксифілін і рефортан). Профілактику мікротромбозів та покращання реологічних властивостей крові здійснювали введенням профілактичних доз цибору з післяопераційним стартом упродовж 10 діб. За наявності супутніх захворювань проводили їх терапію.

Вираженість судинних порушень детермінувала застосування фізіотерапії вже з раннього післяопераційного періоду (магнітотерапія, пайлер-терапія). В подальшому, починаючи з періоду демонтажу апарату і напівжорсткої фіксації системою Skotchkast/Softkast, проводили масаж, лікувальну фізкультуру, фонофорез із фастум гелем та ліотоном 1000; у відновному періоді застосовували бальнео- та санаторно-курортне лікування.

Залишкові деформації і зміни в ураженій кінцівці компенсувалися устілками й ортопедичним взуттям.

Результати

Оцінка результатів лікування постраждалих зі складними септичними незрощеннями великогомілкової кістки після переломів є досить складною. Оцінка окремих анатомічних і функціональних показників дуже громіздка, різні автори вибирають різні показники і їх трактування. Тому порівняти отримані результати вкрай складно. Основним принципом, за яким визначають ефективність лікування, є шкали функціональної оцінки, які віддзеркалюють чіткі функціональні й анатомічні показники, оцінені в балах. Найбільш поширеними системами у Європі і Америці є Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud.

Кількість балів у межах шкали коливається від 21 до 33, де 21–23 значить погані (незадовільні) результати; 24–26 — помірне порушення функції; 27–29 — задовільний і 30–32 — добрий функціональний статус, тоді як 33-й пункт вказує на відмінний функціональний статус. Після спостереження за даними проводився аналіз, що охоплював методи опису функції і статистичну обробку отриманих даних.

Погані (незадовільні) результати отримані в 1 хворого (3,1 %), задовільні — у 13 (41,9 %), добрі — у 16 (51,7 %) і відмінні — в 1 (3,2 %). З урахуванням шансів отримання позитивних результатів лікування і ступеня складності реконструктивних втручань за показниками системи NUSS (> 50 балів) отримані результати оцінюються як дуже добрі. Отримати такі результати із застосуванням стандартних методів лікування неможливо.

Обговорення

Комплексне лікування складних септичних незрощень кісток гомілки складалося з реконструктивних хірургічних втручань, проведення консервативної терапії і комплексних реабілітаційних заходів.

Хірургічне лікування септичних незрощень великогомілкової кістки вирішувало багато існуючих проблем. Велике значення мав не тільки обсяг втручань, але й порядок і послідовність їх виконання. Первинним було проведення санації вогнища запалення. В той же час вирішувалися питання пластики дефектів м’яких і кісткової тканин; створювалися оптимальні умови зрощення уламків (стимуляція кісткової регенерації). Хірургічне лікування було багатоетапним. Кожне попереднє вирішувало якусь з існуючих проблем, створювало умови для оптимального проведення наступного; всі етапи підкорялися загальній стратегії — максимально відновити функцію кінцівки.

Висновки

1. Існуюча оцінна система незрощення Non-Union Scoring System є ефективним інструментом уточнення обсягу лікувальних заходів.

2. Реконструктивне хірургічне лікування септичних незрощень великогомілкової кістки вирішувало питання санації, пластики дефектів м’яких і кісткової тканин; створювалися оптимальні умови зрощення уламків.

3. Отримані результати були оцінені із застосуванням оціночної шкали Karlstrom — Olerud як добрі (з урахуванням показників NUSS).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Dahabreh Z., Calori G.M., Kanakaris N.K., Nikolaou V.S., Giannoudis P.V. A cost analysis of treatment of tibial fracture nonunion by bone grafting or bone morphogenetic protein-7. Int. Ortho. 2009. № 33. Р. 1407-1414.

2. Aalzubady I.A. Infected non-union of lower tibial fractures; Managed by biplaner compression external fixation. Kufa Med. Journal. 2009. V. 12. № 1. Р. 277-284.

3. Abdeen М., Azim А.А. Plate Fixation for Management of Non. United Tibial Fractures Previously Fixed with Locked Intramedullary Nail. Life Sci J. 2014. № 11. V. 10. P. 21-23.

4. Bhandari M., Fong K., Sprague S. Variability in the definition and perceived causes of delayed unions and non-unions: a cross-sectional, multinational survey of orthopedic surgeons. J. Bone Joint Surg. Am. 2012. V. 94. № 15. P. 1091-1096.

5. Calori G.M., Albisetti W., Agus A. Risk factors contributing to fracture non-unions. Injury. 2007. № 38. V. 2. Р. 1-18.

6. Delee J.C., Heckman J.D., Lewis A.G. Partial fibulectomy for u-united fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-A. Р. 1390-1395.

7. Özkan S., Nolte P.A., van den Bekerom M.P., Bloemers F.W. Diagnosis and management of long-bone non-unions: a nationwide survey. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2018. № 15. Р. 9-12. DOI: 10.1007/s00068-018-0905-z.

8. Weber C.D., Hildebrand F., Kobbe Ph., Lefering R., Sel-lei R.M., Pape H.-Ch. Epidemiology of open tibia fractures in a population-based database: update on current risk factors and clinical implications. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2018. Р. 1 9. DOI: 10.1007/s00068-018-0916-9.

9. Tsang S.T.J., Mills L.A., Frantzias J., Baren J.P., Kea-ting J.F., Simpson A.H.R.W. Exchange nailing for non-union of diaphyseal fractures of the tibia. Bone Joint J. 2016. № 98. Р. 534-541.

10. Farmanullah M.S.K., Syed M.A. Evaluation of management of Tibial non-union defect wit Ilizarov ring fixator. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2007. № 19(3). Р. 33-36.

11. Ferreira N., Marais L.C., Aldous С. The pathogenesis of tibial non-union. SA Orthopaedic Journal Autumn. 2016. V. 15. № 1. P. 51-57.

12. Swanson E.A., Garrard E.C., O’Connor D.P., Brin-ker M.R. Results of a systematic approach to exchange nailing for the treatment of aseptic tibial non-unions. J. Orthop. Trauma. 2015. № 29. V. 7. Р. 407-411.

13. Yeşil М., Çекіс Е., Alici, Yesil M. Reliability of the Radiographic Union Score for Tibial Fractures. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2014. V. 48. № 5. Р. 533-540. DOI: 10.3944/AOTT.2014.14.0026.