Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Травма» Том 20, №3, 2019

Вернуться к номеру

Наш досвід застосування однополюсного ендопротезування при переломах проксимального відділу стегнової кістки в осіб похилого та старечого віку

Наш досвід застосування однополюсного ендопротезування при переломах проксимального відділу стегнової кістки в осіб похилого та старечого віку

Авторы: Кальченко А.В.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Переломи проксимального відділу стегнової кістки безпосередньо пов’язані з віком: найчастіше вони виникають у похилому та старечому віці. До 2050 р. кількість осіб віком понад 65 років у багатьох розвинених країнах подвоїться та становитиме 2 млрд. Тому лікування переломів зазначеної локалізації продовжує залишатись актуальною проблемою клінічної медицини. Мета — покращити результати лікування осіб похилого та старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки шляхом застосування біполярної геміартропластики кульшового суглоба. Матеріали та методи. Проведено хірургічне лікування 43 хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки. Серед хворих було 14 чоловіків і 29 жінок. Переважали хворі старечого віку — 29 пацієнтів, похилого віку — 14 пацієнтів. Оцінка больового синдрому, статико-динамічної активності хворих, деформації та амплітуди рухів оперованої нижньої кінцівки проводилась з використанням шкали Харриса. Відкрита репозиція перелому, металостеосинтез проксимального відділу стегнової кістки пластиною, виконана 23 хворим. Середня тривалість перебування в стаціонарі становила 17–21 добу, далі хворих спостерігали амбулаторно, виконували контрольну рентгенографію через 2 міс. після перелому та через 4–6 міс. Однополюсне біполярне ендопротезування кульшового суглоба при переломах проксимального відділу стегнової кістки виконали 20 хворим. Уламки додатково фіксували спицями Кіршнера (патент України «Спосіб лікування уламкових переломів проксимального відділу стегнової кістки № 101594 від 25.09.2015»). Результати. Після ендопротезування кульшового суглоба встановлено, що відмінні та добрі результати отримано в 95 % хворих. Незадовільні результати отримано у 5 %. Після накісткового остеосинтезу добрий результат встановлений в 1 випадку, незадовільний — у 7 пацієнтів. Причинами незадовільних результатів лікування накістковою пластиною були: наявність скарг хворих на біль у зоні перелому та в зоні кульшового суглоба, наявність кульгавості та укорочення нижньої кінцівки до 1–1,5 см, використання милиць чи ходунків, наявні контрактури кульшового суглоба, вторинне зміщення кісткових уламків (25 %), асептичний некроз головки стегнової кістки (12,5 %). Висновки. У хворих старечого та похилого віку з вертлюжними переломами 3–5-го типів за класифікацією Evans доцільно проводити ендопротезування. Щоб зберегти довжину кінцівки, пропонуємо зберігати міжвертлюжний фрагмент та фіксувати його спицями на ніжці ендопротеза. За результатами лікування встановлено, що при ендопротезуванні суглоба після переломів 3–5-го типів за класифікацією Evans у хворих через 1,5–2 місяці і більше була відновлена функція пересування, яка наближалася до вихідного рівня. Після остеосинтезу довгий час відзначалися порушення у вигляді больового синдрому, обмеження рухів у суглобі, що суттєво впливало на функцію пересування.

Актуальность. Переломы проксимального отдела бедренной кости непосредственно связаны с возрастом: чаще всего они возникают в пожилом и старческом возрасте. К 2050 г. количество лиц старше 65 лет во многих развитых странах удвоится и составит 2 млрд. Поэтому лечение переломов указанной локализации продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины. Цель — улучшить результаты лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости путем применения биполярной гемиартропластики тазобедренного сустава. Материалы и методы. Проведено хирургическое лечение 43 больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Среди больных было 14 мужчин и 29 женщин. Преобладали больные старческого возраста — 29 пациентов, пожилого возраста — 14 пациентов. Оценку болевого синдрома, статико-динамической активности больных, деформации и амплитуды движений оперированной нижней конечности проводили с использованием шкалы Харриса. Открытая репозиция перелома, металлостеосинтез проксимального отдела бедренной кости пластиной, выполнена 23 больным. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17–21 сутки, дальше больных наблюдали амбулаторно, выполняли контрольную рентгенографию через 2 мес. после перелома и через 4–6 мес. Однополюсное биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости выполнили 20 больным. Обломки дополнительно фиксировали спицами Киршнера (патент Украины «Способ лечения обломочных переломов проксимального отдела бедренной кости № 101594 от 25.09.2015»). Результаты. После эндопротезирования тазобедренного сустава установлено, что отличные и хорошие результаты получены у 95 % больных. Неудовлетворительные результаты получены у 5 %. После накостного остеосинтеза хороший результат установлен в 1 случае, неудовлетворительный — у 7 пациентов. Причинами неудовлетворительных результатов лечения накостный пластиной были: наличие жалоб больных на боли в зоне перелома и в зоне тазобедренного сустава, наличие хромоты и укорочение нижней конечности до 1–1,5 см, использование костылей или ходунков, имеющиеся контрактуры тазобедренного сустава, вторичное смещение костных отломков (25 %), асептический некроз головки бедренной кости (12,5 %). Выводы. У больных старческого и пожилого возраста с вертлюжными переломами 3–5 типов по классификации Evans целесообразно проводить эндопротезирование. Чтобы сохранить длину конечности, предлагаем сохранить межвертлюжный фрагмент и фиксировать его спицами на ножке эндопротеза. По результатам лечения установлено, что при эндопротезировании сустава после переломов 3–5 типов по классификации Evans у больных через 1,5–2 месяца и более была восстановлена функция передвижения, которая приближалась к исходному уровню. После остеосинтеза долгое время отмечались нарушения в виде болевого синдрома, ограничение движений в суставе, что существенно повлияло на функцию передвижения.

Background. Proximal femur fractures are closely dependent on patient’s age. Most commonly, they are diagnosed in elderly and senile patients. To 2050 the number of people beyond 65 years in the developed countries will increase twice and account for 2 billion. That is why the importance of treatment of proximal femur fractures will rise even more than nowadays. The purpose was to improve outcomes in elderly patients with proximal femur fractures using bipolar hemiarthroplasty of hip joint. Materials and methods. Forty-three patients with proximal femur fractures were undergone surgery. Among them there are 14 men and 29 women. Twenty-nine patients were of senile age and 14 patients of eldery age. Pain, stato-dynamic activity, deformity and movement amplitude assessed using Harris Hip Score. The open reduction and internal fixation of proximal femur fracture with plate was chosen for 23 patients. Average duration of stay in hospital was from 17 to 21 days. Following, the patients were observed on outpatient basis. Control radiographs were conducted in 2 and 4–6 months after the fracture. Unipolar bipolar endoprosthe-tics was used for 20 patients with proximal femur fracture. Bone fragments were additionally fixed with K-wires (patent, Ukraine, «Method of treatment of comminuted proximal femur fractures No 101594 dated 25.09.2015»). Results. After hip endoprosthetics excellent and good results were obtained in 95 % of cases. Unsa-tisfactory results were obtained in 5 % of cases. After bone plate osteosynthesis good result was obtained in 1 case and bad results were obtained in 7 patients. The bad results in bone plate osteosynthesis were associated with pain complains, lower limb shortening to 1–1.5 cm, lameness, use of walkers and crutches, bone fragments secondary bias (25 %), aseptic femoral neck necrosis (12.5 %). Conclusions. It is better to perform endoprosthetics for elderly and senile patients with proximal femur fractures type 3, 4 and 5 according to Evans classification. We offer a fixation of intertrochanteric fragment to endoprosthetics shaft using the wires to avoid the lower limb shortening. The results demonstrate that patients who had undergone hip endoprosthetics after proximal femoral fractures type 3, 4 and 5 according to Evans classification locomotive function was restored to the initial level after 1.5–2 months and more. After bone plate osteosynthesis, the long-term movement restrictions, pain and locomotive function impairment were observed.


Ключевые слова

переломи проксимального відділу стегнової кістки; похилий та старечий вік; ендопротезування; накістковий остеосинтез; віддалені результати оперативного лікування

переломы проксимального отдела бедренной кости; пожилой и старческий возраст; эндопротезирование; накостный остеосинтез; отдаленные результаты оперативного лечения

proximal femur fractures; elderly and senile age; bone plate osteosynthesis; long term postoperative results

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.20.2019.172092

Вступ

Переломи проксимального відділу стегнової кістки (ПВСК) безпосередньо пов’язані з віком: найчастіше вони виникають у похилому та старечому віку. Згідно з прогнозом ООН, у 2025 р. кількість осіб, вік яких перевищує 60 років, збільшиться до 600 млн, що становить понад 15 % населення планети. До 2050 р. кількість людей віком понад 65 років у багатьох розвинених країнах подвоїться та становитиме 2 млрд. Тому лікування переломів зазначеної локалізації продовжує залишатись актуальною проблемою клінічної медицини. Ефективність оперативних методів лікування через- і міжвертлюжних переломів (31А1, 31А2, 31А3 за класифікацією АО/ASIF) [5] за прогнозами виживання пацієнтів цієї вікової групи значно перевершує консервативні методи завдяки ранній активізації хворих, що сприяє профілактиці загострення супутніх захворювань. Нині активна хірургічна тактика лікування переломів ПВСК є загальновизнаною [2].
При латеральних переломах ПВСК здебільшого перевагу надають різним видам накісткового або інтрамедулярного остеосинтезу, що дає змогу стабільної фіксації кісткових уламків і ранньої мобілізації пацієнта [1].
Частота незадовільних результатів та ускладнень, пов’язаних із різними видами остеосинтезу при черезвертлюжних переломах, за даними різних авторів, становить від 0,5 до 20 % [6].
На думку закордонних дослідників, ендопротезування кульшового суглоба є альтернативною остеосинтезу при лікуванні черезвертлюжних переломів в осіб похилого та старечого віку [10]. Обговорюється можливість застосування різних методів фіксації кісткових уламків при лікуванні вертлюжних переломів стегнової кістки, а також конфігурація самих імплантатів при первинному ендопротезуванні кульшового суглоба [7].
Ендопротезування кульшового суглоба при черезвертлюжних переломах у пацієнтів похилого та старечого віку повністю виключає проблему, пов’язану з консолідацією перелому стегнової кістки [3].
За даними закордонних авторів, причиною високої частоти післяопераційних ортопедичних ускладнень (при застосуванні ендопротеза) при нестабільних черезвертлюжних переломах є відсутність стегнового калькара (дуга Адамса) та незадовільна фіксація кісткових уламків навколо проксимальної частини ніжки ендопротеза [11].
Мета: покращити результати лікування осіб похилого та старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки шляхом застосування біполярної геміартропластики кульшового суглоба.

Матеріали та методи

Ми провели хірургічне лікування 43 хворих з переломи проксимального відділу стегнової кістки. Це були пацієнти похилого та старечого віку (похилий вік, за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, становить 60–75 років, старечий — 75–90 років).
Серед хворих було 14 чоловіків та 29 жінок. Переважали хворі старечого віку — 29 пацієнтів, похилого віку — 14 пацієнтів. Вік хворих був у межах від 62 до 86 років. 
При вивченні анамнезу звертали особливу увагу на те, як пересувалися хворі до отримання травми, механізм травми та інші скарги пацієнта з обов’язковою їх деталізацією. При огляді виявляли деформацію в ділянці кульшового суглоба, укорочення нижньої кінцівки, зовнішнє відхилення стопи, наявність набряку, біль у місці перелому, зміну шкірних покривів, чутливість нижніх кінцівок, пульсацію в проекції магістральних судин. Дослідження обсягу рухів у кульшовому та колінному суглобах проводили загальновідомими прийомами.
Пацієнтам виконували рентгенографію пошкодженого і непошкодженого (за необхідності) кульшового суглоба у двох проекціях на касеті розміром 15 × 20 см (з верхньої третини стегнової кістки).
За отриманими зображеннями оцінювали характер площини перелому, кількість фрагментів, їх зміщення, наявність артрозних змін у суглобових поверхнях.
Переломи 2-го та 3-го типу за класифікацією Evans зустрічалися у 30 хворих, 4-го та 5-го типу — у 14 пацієнтів (табл. 1). 
Для прийняття рішення щодо проведення хірургічного лікування ми оцінювали загальний функціональний стан пацієнтів до травми. Для цього використовували такі критерії:
— самостійно себе обслуговує, може самостійно виходити з дому для придбання життєво необхідних речей;
— самостійно себе обслуговує в межах житла;
— потребує стороннього догляду, знаходиться на ліжковому режимі, може тільки сидіти.
Здатність до пересування оцінювали за критерієм користування додатковими засобами опори: тростина, милиці. Розподіл пацієнтів за цими критеріями подано в табл. 2.
Більшість пацієнтів (41 особа) до отримання травми не потребували сторонньої допомоги, самостійно пересувалися, виходили за межі власного житла, тому вибір тактики лікування був спрямований на відновлення функції кінцівки. 
Оцінка больового синдрому, статико-динамічна активність хворих, деформація та амплітуда рухів оперованої нижньої кінцівки, проводилася з використанням шкали Харриса (Harris Evaluation System of the Hip) [9]. Кожна категорія оцінювалася в балах, максимальна кількість яких дорівнювала 100. Результат вважали відмінним при сумі балів понад 90, добрим — 80–89, задовільним — 70–79, незадовільним — менше ніж 70 балів.
Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Microsoft Office Excel 2003 з використанням методу середніх величин.

Результати та обговорення

Оперативне втручання включало відкриту репозицію перелому, металостеосинтез проксимального відділу стегнової кістки пластиною: 17 пацієнтам — титанова пластина з кутовою стабільністю гвинтів іноземного виробництва «Інтерлок-ТТ» та 6 пацієнтам — титанова пластина фірми «Остеосинтез». Середня тривалість перебування в стаціонарі становила 17–21 добу, далі хворих спостерігали амбулаторно, виконували контрольну рентгенографію через 2 міс. після перелому та через 4–6 міс.
Клінічний приклад. Хворий З., 77 років, історія хвороби № 14963, на другу добу після побутової травми доставлений машиною швидкої допомоги до травматологічного відділення Харківської міської клінічної багатопрофільної лікарні № 17. Після клініко-рентгенологічного обстеження діагностований закритий перелом проксимального відділу стегнової кістки зі зміщенням (31А2, 3-й тип за Evans) (рис. 1). Після блокади місця перелому змонтована система постійного скелетного витяжіння за бугристість великогомілкової кістки, вантаж за віссю — 5 кг.
Після передопераційної підготовки на 4-ту добу хворому було виконано оперативне втручання в такому обсязі: відкрита репозиція перелому, металостеосинтез пластиною з блокуванням гвинтів «Інтерлок-ТТ» (рис. 1б). Хворий на 5-ту добу пересувався за допомогою милиць, на 12-ту добу післяопераційного періоду зняли шви.
На контрольному огляді через 3 роки з моменту травми оцінка за шкалою Харриса становила 50 балів у зв’язку з наявним помірним больовим синдромом, помірною кульгавістю, використанням однієї милиці, пересуванням у межах одного кварталу і різницею між довжиною кінцівок до 2 см, наявністю контрактури в кульшовому суглобі.
Однополюсне біполярне ендопротезування кульшового суглоба при переломах проксимального відділу стегнової кістки виконане 20 хворим. У 9 хворих був застосований біполярний ендопротез виробництва фірми Narang Bipolar hip prosthesis зі стандартною ніжкою та в 11 постраждалих — біполярний ендопротез фірми TIPSAN, Stainless Steel зі стандартною ніжкою. У всіх випадках використовували кістковий цемент фірми EVOCEM 140 г. Уламки додатково фіксували спицями Кіршнера. На методику установки цементного ендопротеза отримано патент України «Спосіб лікування уламкових переломів проксимального відділу стегнової кістки № 101594 від 25.09.2015» [4].
Після загоєння рани та можливості пересування хворих переводили на амбулаторне спостереження. Контрольний огляд проводили через 2 та 6 міс. з моменту оперативного втручання.
Клінічний приклад. Хвора К., 85 років, історія хво-роби № 13941, на 11-ту добу після травми (до цього хвора лікувалась амбулаторно) госпіталізована до травматологічного стаціонару з діагнозом: закритий уламковий перелом проксимального відділу правої стегнової кістки зі зміщенням (Evans 4-й тип) (рис. 2а). Ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний післяінфарктний кардіосклероз, фібриляція передсердь (постійна форма, тахісистолічний варіант). Дисциркуляторна синільна енцефалопатія 2-ї ст., із вестибуло-атактичним синдромом, астеноневротичний синдром, когнітивне зниження. Виразкова хвороба, ерозивний гастрит. Передопераційний період тривав 10 діб у зв’язку з виразковою хворобою шлунка (проводилась противиразкова терапія, кардіотропна терапія, які призначили гастроентеролог і кардіолог). До операції хвору висаджували в ліжку, права нижня кінцівка іммобілізована деротаційною пов’язкою, навчали ходити за допомогою ходунків. Після контрольної фібродуоденогастроскопії виконано оперативне втручання в такому обсязі: однополюсне цементне ендопротезування правого кульшового суглоба (Narang), металостеосинтез спицями Кіршнера проксимального відділу стегна (рис. 2б). Хвора пересувалася за допомогою ходунків з 2-ї доби (рис. 2в, г). На 11-ту добу після операції зняли шви, пацієнтку виписали зі стаціонару. Оцінка за шкалою Харриса — 72 бали.
На контрольному огляді через 2 міс. та у віддаленому терміні (2 роки) хвора користувалася тростиною тільки при ходьбі на далекі відстані, больовий синдром не відзначали, рухи в правому кульшовому суглобі — в повному обсязі (рис. 2ґ, д).
У період 2016–2017 рр. було відвідано 27 хворих, із них 19 — після ендопротезування та 8 — після остеосинтезу. Хворих оглянули, клінічно обстежили за показниками шкали Харриса. Контрольну рентгенографію спеціально ми не використовували, у 4 пацієнтів були рентгенологічні знімки на руках, виконані в інших установах. Термін після операції становив 1–4 роки. У табл. 3 подано результати обстеження за шкалою Харриса.
Аналізуючи віддалені результати лікування хворих (табл. 3) після ендопротезування кульшового суглоба з приводу перелому проксимального відділу стегнової кістки, встановлено, що відмінні та добрі результати отримано в 95 % хворих. Незадовільні результати отримано у 5 %. У двох пацієнтів через 1 рік після операції відзначалася міграція спиці, останні видалені під місцевою анестезією, на загальній результат це ускладнення не вплинуло.
Причинами незадовільних результатів лікування накістковою пластиною були: наявність скарг хворих на біль у зоні перелому та в зоні кульшового суглоба, наявність кульгавості та укорочення нижньої кінцівки до 1–1,5 см, використання милиць чи ходунків, наявні контрактури кульшового суглоба, вторинне зміщення кісткових уламків (25 %), асептичний некроз головки стегнової кістки (12,5 %). У 2 пацієнтів виникла варусна деформація проксимального відділу стегнової кістки через міграцію металоконструкції, цим хворим виконано видалення імплантатів через 1 рік після травми. Одна пацієнтка мала інфекційне запалення, якій видалили металоконструкції та провели курс антибактеріальної терапії, як наслідок — деформація на укорочення нижньої кінцівки до 3–4 см.

Висновки

1. У хворих старечого та похилого віку з вертлюжними переломами 3–5-го типів за класифікацією Evans доцільно проводити ендопротезування. Можна використовувати цементні (стандартні) ендопротези з біполярною сферою. Щоб зберегти довжину кінцівки, пропонуємо зберігати міжвертлюжний фрагмент та фіксувати його спицями на ніжці ендопротеза.
2. За результатами лікування встановлено, що при ендопротезуванні суглоба після переломів 3–5-го типів у хворих через 1,5–2 місяці і більше була відновлена функція пересування, що наближалася до вихідного рівня. Після остеосинтезу довгий час залишалися порушення у вигляді больового синдрому, обмеження рухів у суглобі, що суттєво впливало на функцію пересування. 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Азизов М.Ж. К вопросу о лечении вертельных переломов бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. № 3. С. 56-59.

2. Голубев В.Г., Старостенков А.Н.,  Воронцов А.П. и др. Опыт  по  лечению  пациентов  старших  возрастных групп  с  переломами  проксимального  отдела  бедра  в  ЦКБ РАН. Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тез. Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием под ред. проф. И.Ф. Ахтямова. Казань, 2013. С. 27-35.

3. Дулаев А.К.,  Цед А.Н.,  Джусоев И.Г., Усубалиев К.Н. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости: динамический бедренный винт (DHS) или мини-инвазивная система Targon F.N. Травматология и ортопедия России. 2015. № 3. С. 12-22.

4. Спосіб лікування уламкових переломів проксимального відділу стегнової кістки: пат. A61B 17/56 України. № 101594; Заявл. 10.03.2015; Опубл. 25.09.2015.

5. Травматология и ортопедия. Травмы и заболевания нижнeй конечности. Т. 3; под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. СПб.: Гиппократ, 2006. 1053 с.

6. Bottai V.,  Giannotti S.,  Dell’osso G. [et al.]. Atypical femoral fractures: retrospective radiological study of 319 femoral fractures and presentation of clinical cases. Osteoporosis International. 2014. Vol. 25(3). P. 993-997.

7. Bao N.R.,  Zhao J.N., Zhou L.W. [et al.]. Complications of bipolar hemiarthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.  Zhongguo Gu Shang. 2010. Vol. 23(5). P. 329-31.

8. Evans E.M. The treatment of trochanteric fractures of the femur. J. Bone Jt. Surg. 1949. Vol. 31-B. Р. 190-203.

9. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment of mold arthroplasty. J. Bone Jt. Surg. 1969. Vol. 54A. P. 61-76.

10. Mazen S. The effective ness of primary bipolar arthroplasty in treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. N. Am. J. Med. Sci. 2010. Vol. 2(12). P. 561-8.

11. Thakkar C. Calcar femoral grafting in the hemiarthroplasty of the hip for unstable intertrochanteric fractures. Indian J. Orthop. 2015. Vol. 49(6). P. 602-609.


Вернуться к номеру